La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:

Présentations similaires


Présentation au sujet: "TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:"— Transcription de la présentation:

1

2 TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:

3 TRAUMATISMES THORACIQUES l Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans l Traumatismes fermés du thorax : –Graves car souvent dans le cadre de polytraumatisme –Première cause des traumatismes fermés du thorax : » les accidents de voiture » l Plaies pénétrantes du thorax : –Plaies par couteau ou par balle l 85 % traitées par drainage et réanimation l Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies massives « URGENCE DES URGENCES »

4 PHYSIOPATHOLOGIE l Traumatisme thoracique « ouvert » ou « fermé » responsable de 2 types de complications : –Détresse respiratoire –Détresse circulatoire l Gravité augmentée par lésions associées : –Neurologique

5 DÉTRESSE RESPIRATOIRE SDRA - ARDS l Contusion pulmonaire : l Lésions moléculaires l Lésions cellulaires l Œdème pulmonaire – de la perméabilité A-C – surfactant – PeP remplissage excessif l Hypovolémie :. Occlusion microvasculaire AP « ischémie cellulaire » ---> lésions paroi cellulaire A+C. Radicaux libres, cytokines, « PAF » ---> adhésions neutrophiles ---> thromboses vasculaires SRIS : Syndrome Réponse Inflammatoire Systémique Capillaire Alvéole PEP POT

6 DÉTRESSE RESPIRATOIRE Echange gaz alvéolo-capillaire : SDRA l Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation) –Danger perf. Massive crystalloïde SDRA –Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume sanguin l Dysfonction cardiaque –Contusion cardiaque (rare) : rarement conséquence clinique – débit cardiaque + fréquent : l Acidose Hypothermie l Sepsis l Balance électrolytique l Libération médiateurs bradikinines

7 CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES l Importance interaction Dysfonction respiratoire et circulatoire dans genèse SDRA et SRIS l Augmentation si troubles neurologiques associés

8 DÉTRESSE RESPIRATOIRE AUTRES FACTEURS : l Douleur : – fréquence ventilatoire – amplitude respiratoire – toux : encombrement bronchique l Instabilité pariétale : –Fractures multiples de côtes –Volets thoraciques latéraux antérieurs l Plaies thoraciques soufflantes –+/- hernie pulmonaire l Rupture du diaphragme –+/- hernie diaphragmatique

9 RAPPEL ANATOMIQUE l Cage thoracique : – paroi:côtes, rachis –Plèvre –Poumon l Médiastin : –Cœur –Gros vaisseaux –Trachée –Œsophage l Zone frontière : –Défilé cervico-thoracique –diaphragme

10 TRAUMATISMES THORACIQUES l Etude séméiologique: –Clinique –Facteurs de gravité –Bilan lésionnel l Conduite à tenir devant traumatisme grave du thorax: –Hémodynamique instable –Hémodynamique stable l Principaux gestes médicaux et chirurgicaux

11 ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME l Mécanisme, heure de survenue l Blessé : âge, atcd médicaux et chirurgicaux, traitement l Bilan réanimation entrepris sur les lieux et pendant le transport ---> fiche dintervention Importance « mécanisme, âge » pour diagnostic, prévenir complications l Oxyologie : science de laigu

12 TRAUMATISMES THORACIQUES « étude séméiologique » l Examen clinique initial l Etat hémodynamique l Etat respiratoire l Etat neurologique l Analyse des circonstances du traumatismes l Examen thoracique l Lésions associées

13 EXAMEN CLINIQUE INITIAL l Recherche de l existence d un risque vital immédiat à traiter en urgence l Evaluation des grandes fonctions vitales l Etat hémodynamique l Etat respiratoire l Etat neurologique

14 ETAT HÉMODYNAMIQUE l Pâleur, angoisse, sueurs, frissons l Pouls filant rapide l Pression artérielle pincée voire imprenable « signes de choc hémorragique » l Turgescence jugulaire « signe de tamponade»

15 ETAT RESPIRATOIRE l Cyanose l Respiration courte l Battement des ailes du nez l Mise en jeu des muscles accessoires de la respiration (scalène) l Agitation

16 EXAMEN THORACIQUE (inspection, auscultation, palpation légère) l Emphysème sous cutané : crépitement traduisant air sous cutané l Hématome, contusion, points douloureux l Plaie, orifice dentrée et de sortie l Enfoncement pariétal, respiration paradoxale l Matité, silence dun hémothorax l Tympanisme, silence d un pneumothorax (voir association) l Gros râles bulleux dun encombrement

17 EMPHYSÈME l Emphysème sous cutané dans 30 % ± important –Si très important éliminer rupture trachéo-bronchique avant ventilation l Emphysème médiastinal : –Isolé peu important : l Œsophage !! l Bulle sous pleurale bénigne –Important + associé pneumothorax, pneumopéritoine Rechercher rupture trachéo-bronchique

18 LÉSIONS ASSOCIÉES 60 à 75 % des cas l Lésions cranio cérébrales 50 % l Lésions rachidiennes avant mobilisation l Lésions abdominales 20 % : douleur, contusion l Fractures des extrémités : 38 % l Facteurs de gravité : –Traumatisme du bassin –Fracture premières côtes –Association

19 TRAUMATISME THORACIQUE « Bilan diagnostic » l Bilan biologique : Groupe Rh, Hémostase, Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2 l Bilan radiologique (en labsence de collapsus, lésion rachidienne) –Radiographie thorax face assis –Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique) –Possible au bloc opératoire : l Echo cardiaque, thoracique (épanchement) l Echo transoesophagienne (hémodynamique) l Echo abdominale

20 TRAUMATISMES THORACIQUES « facteurs de gravité » l Etat neurologique l Etat cardio-respiratoire –PaO2 < 60 mmHg –PaCO2 > 50 mmHg ==> ventilation mécanique assistée l Circonstances traumatismes

21 ETAT NEUROLOGIQUE l Score de Glasgow l Signes de localisation si T.C. l Troubles de conscience l Signe tétraparésie

22 TRAUMATISMES THORACIQUES « Bilan lésionnel » l Thoracique : –Lésions pariétales –Lésions pleurales : l Hémothorax l Pneumothorax l Hémopneumothorax –Lésions pulmonaires –Lésions trachéo-bronchiques –Lésions œsophage –Lésions cardio-vasculaires –Lésions diaphragmatiques –Canal thoracique l Lésions associées extra-thoraciques

23 LÉSIONS PARIÉTALES : Fractures de côtes l Gravité dépend du terrain –1 à 3 fractures --> complication grave chez sujet âgé ou insuffisant respiratoire (emphysème) –Multiples fractures --> grave même chez sujet jeune en bonne santé car : l Surveillance lésions abdominales associées (rate, foie) l Lésions cardiaques 52 % l Complications nosocomiales si ventilation assistée car contusions pulmonaires

24 LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes l Fracture 1ère côte : facteur gravité-violence, syndrome du défilé thoraco-brachial l Fractures basses : + association lésion splénique, hépatique, rénale l Volet thoracique : –Latéral mobile (respiration paradoxale) –Antérieur mobile (cœur !!) –Postérieur fixe l Sternum (contusion cardiaque !!) + fracture côte l Enfoncement moignon épaule : ± lésion artère sous clavière l Clavicule : différent si isolée ou associée à fracture de côte.

25 LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes l Soit mésestimées par radio thorax l Complications respiratoires, fractures de côtes : l Douleur ++ : Fréquence ventilatoire Ampliation thoracique Expectoration toux l Thorax mou perd sa rigidité l Contusion pulmonaire associée l Lésions viscérales associées ++ « Possible améliorer diagnostic par examen isotopique avec gamma caméra environ 90 % après 72 heures »

26 LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement » l Rare indication stabilisation chirurgicale l Plus souvent stabilisation pneumatique interne par ventilation mécanique soit suivant gravité : –Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie –CPAP –SIMV l PaO2 ventilation mécanique –PEEP usage nécessaire mais prudent –Utilisation trachéotomie si V> 5 j –+++ infection nosocomiale

27 l En absence assistance ventilatoire l Lors dune thoracotomie pour autres lésions l indication stabilisation chirurgicale : –« thorax mou », « volets latéraux » l Attelle de Judet, Agrafe glissière Borrely, Plaque orthopédique l Cordage fil dacier résorbable, Broche intra-médullaire –« volets antérieurs » l suspension par étrier LÉSIONS PARIÉTALES « Traitement »

28 BILAN LÉSIONNEL l Thoracique : –Lésions pariétales –Lésions pleurales : l Hémothorax l Pneumothorax l Hémopneumothorax –Lésions pulmonaires –Lésions trachéo-bronchiques –Lésions œsophage –Lésions cardio-vasculaires –Lésions diaphragmatiques –Canal thoracique l Lésions associées extra-thoraciques

29 PNEUMOTHORAX SF : Tympanisme, silence R P : poumon + décollé Pneumothorax suffocant drainage urgent Scanner : ++ si association hémothorax, contusion pulm.

30 J.F.AZORIN HÉMOTHORAX HÉMOTHORAX SF : Matité, silence RP : épanch. pleural + abondant, possible cavité blanche Scanner : ++ diagnostic différentiel avec atélectasie poumon blanc Origine :. plaie pulmonaire, bronches. Art. intercostale, gros vaisseaux

31 BILAN LÉSIONNEL l Thoracique : –Lésions pariétales –Lésions pleurales : l Hémothorax l Pneumothorax l Hémopneumothorax –Lésions pulmonaires –Lésions trachéo-bronchiques –Lésions œsophage –Lésions cardio-vasculaires –Lésions diaphragmatiques –Canal thoracique l Lésions associées extra-thoraciques

32 LÉSIONS PULMONAIRES l Radio : –Lacération (plaies, fracture côte) –Contusion pulmonaire ( infiltrat alvéolaire ) « 30 à 40 % trauma grave » –Hématome intrapulmonaire l Scanner : Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire SDRAsigne contusion ---> danger SDRA l Etat antérieur : –Pleurésie, épaississement pleural –Séquelle tuberculose, emphysème l Etiologie : trauma fermé violent, souffle…, balle haute vélocité l Diagnostic : dyspnée, tachypnée, hémoptysie

33 LÉSIONS PULMONAIRES Traumatiques l Contusion pulmonaire : 30 à 70 % traumatisme grave : –Dans traumatisme fermé et ouvert –Plus fréquente après accident de voiture aussi après chute, explosion, balle haute vélocité –Danger évolution SDRA l Physiologie : attente des cloisons alvéo-capillaires l Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire l Puis œdème et hémorragie alvéolaire et interstitiels l Danger : l Lésions associées, rate, foie l Remplissage excessif + iatrogénie l Ventilation mécanique + pression positive

34 PLAIES PULMONAIRES l Lacération pulmonaire : l Souvent associée à contusion l Entraîne hémorragie intra-alvéolaire l Hémopneumothorax –Diagnostic : hémoptysie –Étiologie : traumatisme ouvert, fermé l Kyste traumatique pulmonaire l Rare l Disparaissant en 2 à 4 mois l Possibles complications --> intervention l Hématome pulmonaire : surveiller évolution ou scanner

35 PLAIES PULMONAIRES l Autres lésions : –Corps étrangers intra-pulmonaire l Retirer si menaçant l Complications à distance, hémorragie, infection l Empalement –Missile haute vélocité –Embolie aérienne : l Reconnue opération ou écho transoesophagienne l Hémoptysie, signes neurologiques Choc --> arrêt cardiaque l Physiologie : pression air bronche --> veine pulmonaire –Lésion de « Blast », exploration

36 Traitement des plaies ou des lésions pulmonaires l « être le plus conservateur possible » l Éviter lobectomie ou pneumonectomie d hémostase l Si plaie délabrante : préserver muscle de couverture –Parage, hémostase, aérostase –Fermer sur drain, pansement gras possible hernie pulmonaire à distance --> possible prothèse pariétale Hémostase pulmonaire : « tourniquet du pédicule pulmonaire »

37 « Plaies pulmonaires soufflantes » l Parage et obstruction avec pansement gras « arrêter hémorragie, fermer fuites aériennes » l Fermer sur drain l préserver muscle de couverture l si hémorragie pulmonaire incontrôlable : « possible tourniquet du pédicule pulmonaire »

38 BILAN LÉSIONNEL l Thoracique : –Lésions pariétales –Lésions pleurales : l Hémothorax l Pneumothorax l Hémopneumothorax –Lésions pulmonaires –Lésions trachéo-bronchiques –Lésions œsophage –Lésions cardio-vasculaires –Lésions diaphragmatiques –Canal thoracique l Lésions associées extra-thoraciques

39 RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE l 3.5 % des traumatismes thoraciques graves : –Sujet jeune –Décélération importante –Compression thoracique l + fréquente iatrogène : intubation trachéale l Siège : –Origine bronche souche transversale –Possible carène, trachée

40 l Syndrome aérique + complet –Emphysème sous cutané + géant cervical –Pneumopéricarde –Pneumothorax + bilatéral –Pneumomédiastin –+ atélectasie pulmonaire l Hémoptysie massive 15à 20% ----> fibroscopie bronchique l Diagnostic tardif : –Atélectasie pulmonaire –Sténose bronchique –Dilatation des bronches RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE

41 RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE « traitement » l Problème ventilation l Intubation sous contrôle fibroscopique l Longue sonde d intubation fine l « Jet ventilation » l Ventilation par la thoracotomie l Résequer bords de la rupture l Fils de suture résorbable

42 BILAN LÉSIONNEL l Thoracique : –Lésions pariétales –Lésions pleurales : l Hémothorax l Pneumothorax l Hémopneumothorax –Lésions pulmonaires –Lésions trachéo-bronchiques –Lésions œsophage –Lésions cardio-vasculaires –Lésions diaphragmatiques –Canal thoracique l Lésions associées extra-thoraciques

43 TRAUMATISME OESOPHAGE l Rare, grave l Signes : –Pneumomédiastin : radio, scanner –Dysphagie l Plus souvent : –Plaie iatrogène (fibroscopie) –Plaie cervicale –Balle thoracique l Diagnostic tardif : - Médiastinite - abcès médiastinal - pyothorax - signe infection latente

44 TRAUMATISME ŒSOPHAGE « traitement » l Plaie : –suture simple si traitement immédiat –dérivation, drainage irrigation si traitement retardé l Rupture trauma fermé: –rare souvent traitement différé

45 BILAN LÉSIONNEL l Thoracique : –Lésions pariétales –Lésions pleurales : l Hémothorax l Pneumothorax l Hémopneumothorax –Lésions pulmonaires –Lésions trachéo-bronchiques –Lésions œsophage –Lésions cardio-vasculaires –Lésions diaphragmatiques –Canal thoracique l Lésions associées extra-thoraciques

46 TRAUMATISME CARDIAQUE l Rare dans trauma fermé souvent latéral l Plus fréquent dans plaie thoracique l Hémopéricarde : - tamponnade - jugulaire turgescente - R.H.J. l Contusion myocardique rare : - ECG arythmie - scinti myocardique l Lésion valvulaire mitrale aortique, signe insuffisance valvulaire l Rupture septale, tableau CIA, CIV: necessite C.E.C l Rupture paroi libre ---> autopsie l suspicion plaie du cœur = « CAT plaie du cœur »

47 RUPTURE ISTHME AORTIQUE l 15 % rupture isthmique aorte dans AVP grave l Décélération importante sujet jeune l Syndrome pseudo-coartation (hémomédiastin compressif) –Asymétrie pouls tension –Dyspnée, dysphonie, CBH l Paraplégie + anurie si ischémie distale l Radio face 1/2 assis : –Élargissement médiastin –Disparition bouton aortique –Abaissement Bronche Souche Gauche

48 l Radio pulmonaire: –Élargissement médiastinal –hémothorax l Angioscanner : –Élargissement isthme –+ image dissection –Hémomédiastin l Echographie endo-oesophagienne : – image rupture l + Angiographie numérisée : –limite faux anévrisme traumatique Rupture Isthme Aortique

49 RUPTURE ISTHME AORTIQUE « Traitement » l Rupture Isolée l Rupture Isolée : nécéssité assistance circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte descendante l Rupture Associée l Rupture Associée lésions hémorragiques cérébrales, abdominales –1) traiter lésions hémorragiques –2) puis possible réparer la rupture sous clampage simple avec ou sans prothèse interposée l Endoprothèse couvertes paraplégie l Quelque soit traitement risque paraplégie

50 TRAUMATISME GROS VAISSEAUX l TABC : –Élargissement médiastin vers la droite –Après élimination rupture isthme –Diagnostic : angioscanner –Signe neurologique l CPG rare l Sous clavière : –différente dans le cadre de syndrome du défilé thoraco- brachial aigu

51 BILAN LÉSIONNEL l Thoracique : –Lésions pariétales –Lésions pleurales : l Hémothorax l Pneumothorax l Hémopneumothorax –Lésions pulmonaires –Lésions trachéo-bronchiques –Lésions œsophage –Lésions cardio-vasculaires –Lésions diaphragmatiques –Canal thoracique l Lésions associées extra-thoraciques

52 RUPTURE DU DIAPHRAGME l 3 % des traumatismes graves l Eliminer avant drainage thoracique l Coupole : –Gauche : 85 % d attente –Droite : 14 % d attente –Bilatéral : 1,3 % –Rupture péricardo-phrénique l Type : –radiée.+ complète –Désinsertion phréno-costale

53 HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE « Gauche » l Signes digestifs + respiratoires –Bruits hydroaériques –Dysphagie –Niveau liquidien –+ hémo-pneumothorax l RP : après vidange gastrique + IHA l Scanner thoracique : Image Hydro Aérique

54 HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE « Droite » l Diagnostic difficile « y penser » –Matité, silence –Cavité opaque –Échographie hépatique : position –RP : disparition complète –Scanner thoracique : ascension foie l Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps –Traitement relié à traumatisme grave initial –Surveillance radio

55 l Lésions associées orientent le diagnostic : –Fractures multiples côtes 26 à 75 % des cas –Traumatisme splénique 20 % –Traumatisme hépatique 14 % –Fracture pelvis 30 % l Si rupture sans hernie : –Intérêt de la vidéo-thoracoscopie + si plaie –coelioscopie RUPTURE DU DIAPHRAGME

56 HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE « traitement » l Principes : sutures non résorbables, séparées, appuyées sur « pledget » ou réinsertion sur les côtes adjacentes l Vérifier absence lésions associées abdominales l Gauche ± splénectomie l Droite : agrandir si difficulté réinsertion hépatique

57 BILAN LÉSIONNEL l Thoracique : –Lésions pariétales –Lésions pleurales : l Hémothorax l Pneumothorax l Hémopneumothorax –Lésions pulmonaires –Lésions trachéo-bronchiques –Lésions œsophage –Lésions cardio-vasculaires –Lésions diaphragmatiques –Canal thoracique et lésions rares l Lésions associées extra-thoraciques

58 Traumatisme canal thoracique l Rare l Epanchement aspect laiteux

59 Embolie gazeuse artérielle l Rare l par ventilation mécanique

60 LÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉES l Cranio-cérébrale : - Influence réciproque - SDRA - Pc l Abdominale : - Hémorragie rupture organe pleins - Péritonite rupture organe creux --> sepsis l Membres : fémur traitement hémorragie !! l Rachis : - Problème paraplégie, tétraplégie - Problème traitement position l Bassin : - traumatisme grave - vessie pronostic

61 J.F.AZORIN Traumatismes du thorax l Ne tenez compte pour lexamen que de la sémiologie l Merci


Télécharger ppt "TRAUMATISMES THORACIQUES J.F.AZORIN J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS XIII aaaaa:"

Présentations similaires


Annonces Google