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Gestion de l INTUBATION DIFFICILE Eric WIEL SAMU Régional, Pôle de lUrgence CHRU de Lille.

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1 Gestion de l INTUBATION DIFFICILE Eric WIEL SAMU Régional, Pôle de lUrgence CHRU de Lille

2 Anatomie Photo in Professional Voice R.Sataloff Oropharynx : appareil hyo-lingual à épiglotte Rhinopharynx : Choanes au voile du palais Pharyngolarynx : jsq saillie des aryténoïdes Larynx et trachée

3 Anatomie Trachée Hyoïde Epiglotte Cordes vocales Aryténoïdes Cricoïde Thyroïde Membrane inter crico-thyroïdienne Foramen du Nerf laryngé supérieur Cricoïde

4 Obstruction des Voies Aériennes Vélo pharynx –perte tonus vélo palatin Épiglotte –bascule postérieure Base de langue –pas obstruction vraie –déplacement post entraîne bascule épiglotte Augmenter la tension longitudinale des muscles et ligaments qui soutiennent les structures pharyngées –sniffing position : tête en extension cou en flexion sur thorax –soulever le menton –avancement mandibulaire augmentation calibre pharyngé déplacement antérieur de langue augmentation calibre nasopharynx Niveaux Moyens de prévention

5 VENTILATION DIFFICILE DéfinitionDéfinition Une ventilation au masque est dite difficile - - sil est impossible dobtenir une ampliation thoracique suffisante ou un Vt > espace mort (3 mL.kg -1 ), un capnogramme identifiable, de maintenir une SpO 2 >92%, - sil est nécessaire dutiliser le by-pass doxygène à plusieurs reprises, dappeler un autre opérateur - si la pression dinsufflation est supérieure à 25 cmH 2 O Conférence dexperts, SFAR, 2006 EchelleEchelle 0 facile sans artifice + soulever le menton + maintenir létanchéité ET protracter la machoîre inférieure + canule oro et/ou nasopharyngée + 2 opérateurs ventilation impossible ventilation impossible ASA. Practice Guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78:

6 Langeron O, et coll. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92: Facteurs de risque retenus (analyse multivariée) :Facteurs de risque retenus (analyse multivariée) : VariablesOdds-Ratio (95%, IC)p présence dune barbe 3,18 (1,39-7,27)0,0006 IMC > 26 kg/m22,75 (1,64-4,62) 26 kg/m22,75 (1,64-4,62)< 0,001 édenté2,28 (1,26-4,10)0,006 > 55 ans2,26 (1,34-3,81)0,002 Histoire de ronflement1,84 (1,09-3,10)0,02 Limitation de la protrusion mandibulaire conférence dexperts, SFAR 2006 En poolant pour obtenir le score de prédiction de VD : 2 critères présents (Se=72%, Sp=73%, VPP=12%, VPN=98%) VENTILATION DIFFICILE Peut-on la prévoir ? Comment ?

7 Langeron O, et coll. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92: intubés :1374 intubés : pas de VDVDpincidence (n=1305)(n=69) Cormack et Lehane (76%)31 (45%) 2205 (16%)14 (20%)< 0,001* 380 (6%)12 (17%) 433 (2%)12 (17%) Intubation difficile106 (8%)21 (30%) x4<0,0011,5% Intubation impossible7 (0,5%)4 (6%) x 120,0010,3% * : entre Cormack 1 et 2 et Cormack 3 et 4

8 VENTILATION IMPOSSIBLE Conférence dexperts, SFAR 2006 DTM < 6 cm Présence dun ronflement

9 Introduction Intubation : Cathétérisme de la glotte et de la trachée par une sonde dont lextrémité proximale est située hors des voies aériennes supérieures et accessible au niveau de la bouche ou des narines Défilé pharyngo-laryngé Buts Assurer la liberté des voies aériennes Faciliter la ventilation Protéger la trachée (régurgitation, inhalation) Facilité laspiration des sécrétions trachéo-bronchiques

10 Attention aux confusions :Attention aux confusions : –intubation difficile et intubation impossible –laryngoscopie (exposition glottique) difficile et intubation difficile Définition consensuelle : comité dexperts SFAR 1996Définition consensuelle : comité dexperts SFAR 1996 Une intubation est dite difficile pour un anesthésiste expérimenté, lorsquelle nécessite plus de 10 min et/ou plus de 2 laryngoscopies, dans la position amendée de Jackson (sniff position) avec ou sans compression laryngée. Conférence dexperts de 2006 :Conférence dexperts de 2006 : Une intubation est difficile si elle nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en œuvre dune technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe. INTUBATION DIFFICILE

11 0,5 à 2% en chirurgie générale0,5 à 2% en chirurgie générale Ann Fr Anesth Réanim 1996;15: Langeron O, et al. Anesthesiology 2000;92: Pics :Pics : –3-7% en obstétrique (0,5% dimpossible) Can J Anaesth 1989;36: –10-20% en chirurgie carcinologique ORL Ann Fr Anesth Réanim 1996;15: –médecine durgence préhospitalière Anesthesiology 1995;82: INTUBATION DIFFICILE Incidence

12 Manque de distinction entreManque de distinction entre –1) limpossibilité dintuber et –2) la possibilité dintuber au prix defforts particuliers et dalternatives Score quantitatif de la difficulté dintuber : homogénéiser les évaluationsScore quantitatif de la difficulté dintuber : homogénéiser les évaluations Adnet F, et coll. Anesthesiology 1997;87: ParamètresDegré de difficulté en fonction du total Nombre de tentatives > 1 Nombre dopérateurs > 1 Nombre de techniques alternatives0 = facile, idéale Cormack et Lehane : I (0), II (1)... 0 < total < 5 : difficulté légère Force de traction : normale (0) ou anormale (1)> 5 : difficulté modérée à majeure Pression laryngée : non (0), oui (1) sauf Sellick : intubation impossible Cordes vocales : abduction (0) ou adduction (1) TOTAL : somme INTUBATION DIFFICILE Incidence

13 Adnet F, et coll. Anesthesiology 1997;87: Score : dépendant de lopérateur et des circonstances Distribution des scores de difficulté dintubation Population hospitalière Population préhospitalière n = 289n = 311 score = 053% 28,2% score > 56,3% 16,1% impossible1 cas impossible1 cas INTUBATION DIFFICILE Incidence

14 Caractéristiques des intubations en urgence Difficulté :Difficulté : - Système médicalisé : 10% - Intubation impossible : < 1% Complications : 9-61%Complications : 9-61% - Intubation oesophagienne : 3-13% - Inhalation : 1-9% - AC : 0-6%

15 Spécifiques Estomac pleinEstomac plein Brûlures cervico-faciales et VABrûlures cervico-faciales et VA Traumatisme rachis, TCTraumatisme rachis, TC Traumatisme facialTraumatisme facial HémoptysieHémoptysie Position du patient, difficultés daccès aux VA (incarcération, ensevelissement) et dévaluationPosition du patient, difficultés daccès aux VA (incarcération, ensevelissement) et dévaluation Environnement hostileEnvironnement hostile Nature de la sédationNature de la sédation Nature de la détresse : respiratoireNature de la détresse : respiratoire –Corps étranger, épiglottite INTUBATION DIFFICILE en Médecine dUrgence Critères prédictifs Non spécifiques Cou courtCou court Grossesse > 6 moisGrossesse > 6 mois Pathologie ORL (antécédents de radiothérapie tumeur, malformation…)Pathologie ORL (antécédents de radiothérapie tumeur, malformation…) ObésitéObésité Si évaluable :Si évaluable : –Mallampati III ou IV –OB < 3,5 cm (homme) ; 3 cm (femme) –DTM < 6,5 cm SFAR 1996

16 Prédictifs Antécédent dIDAntécédent dID Mallampati > 2Mallampati > 2 DTM < 6 cmDTM < 6 cm OB < 35 mmOB < 35 mm Conseillé :Conseillé : Mobilité mandibulaire (test de morsure de lèvre)Mobilité mandibulaire (test de morsure de lèvre) Mobilité rachis cervicalMobilité rachis cervical INTUBATION DIFFICILE Critères ? Augmentent le risque dID IMC > 35 kg/m2IMC > 35 kg/m2 SAOS avec tour de cou > 45,6 cmSAOS avec tour de cou > 45,6 cm Pathologie cervico-facialePathologie cervico-faciale État pré-éclamptiqueÉtat pré-éclamptique

17 Prédictifs Mallampati : non validéMallampati : non validé Dysmorphie facialeDysmorphie faciale DTM < :DTM < : –15 mm (nn), –25 mm (nourrisson), –35 mm (< 10 ans) OB < 3 travers de doigt de lenfantOB < 3 travers de doigt de lenfant Ronflement nocturne avec ou sans SAOSRonflement nocturne avec ou sans SAOS INTUBATION DIFFICILE enfant ?

18 Can J Anaesth 1985;32: Samsoon et Young Anaesthesia 1987;42:

19 Confusion entre laryngoscopie difficile et ID GESTION de lID +++ CONCLUSION

20 INTUBATION DIFFICILE tentative optimale 1- laryngoscopiste expérimenté (formation) 2- pas de tonus musculaire significatif 3- posture optimale (sniffing position) 4- pression externe sur le larynx (BURP) 5- changement de longueur de la lame 6- changement de type de lame Importance de la pré-oxygénation Stafford R, et al. Crit Care Med 2006;34: Mort TC. Crit Care Med 2005;33:2672-5

21 Lames de MacIntosh La courbure de ces lames nest pas toujours identique Comparison of two MacIntosh laryngoscope blades in 300 patients. Asai T. Br J Anaesth. 2003; 90 (4): Donc : lame Usage Unique en première intention, mais toujours avoir à disposition des lames réutilisables en cas de difficulté

22 ID prévue Prévoir le maintien de loxygénation (ML : Fastrach ? Abord trachéal possible ? Evaluer la difficulté prévisible de ventilation au masque facial Choix des techniques danesthésie : Apnée ou ventilation spontanée ? Orientation stratégique Algorithme de loxygénation Algorithme dintubation

23 TECHNIQUES DAIDE A LINTUBATION TECHNIQUES DAIDE A LINTUBATION

24 Intubation Ventilation efficace au masque Echec Intubation Fastrach Optimiser la technique (2 essais) (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Réveil Appel à laide Apnée possibleVentilation Spontanée Réveil Echec Fibroscopie Réveil ML / Fastrach Abord trachéal

25 POSITION et MANOEUVRE Position amendée de JacksonPosition amendée de Jackson BURP

26

27 POSITION et MANOEUVRE Position amendée de Jackson BURP =Backward,BURP =Backward, Upward, Rightward Pressure

28

29 MATERIEL Pince de MagillPince de Magill Lames courbes de MacIntosh Lames droites de Miller rétrognathie distance hyo-mentale ou thyromentale courte épiglotte flottante et longue

30 MATERIEL Pince de MagillPince de Magill Lames courbes de MacIntoshLames courbes de MacIntosh n°4n°4 n°3 à n°2 si DTM < 5n°3 à n°2 si DTM < 5 Tripathy M, Pandey M. Anesthesiology 2006;104: Lames droites de Miller rétrognathie distance thyromentale courte épiglotte flottante et longue

31 MATERIEL Pince de Magill Lames courbes de MacIntosh Lames droites de MillerLames droites de Miller rétrognathierétrognathie distance thyromentale courte (?)distance thyromentale courte (?) épiglotte flottante et longueépiglotte flottante et longue

32 Mandrin de SchroederMandrin de Schroeder Bougies de MacIntosh et Eschmann (Portex ® ) Bougies creuses : introducteur de Frova cathéter dintubation et daspiration de Ciaglia (Cook ® ) MATERIEL

33 Parker Flex-It Stylet Schroeder

34 Mandrin de Schroeder Long Mandrin Béquillé (type Eschmann)Long Mandrin Béquillé (type Eschmann) MATERIEL

35 Comparatif Frova Vygon Portex Muallem

36 Ventilation efficace au masque Echec Intubation Fastrach Optimiser la technique (2 essais) (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Réveil Appel à laide Apnée possibleVentilation Spontanée Réveil Echec Fibroscopie Réveil ML / Fastrach Abord trachéal

37 Le choix de la taille : –fonction de la taille théorique par rapport au poids –fonction de la morphologie du patient préférer une taille de masque supérieure plutôt que de surgonfler le coussinet Le volume de gonflage : TailleVolume TailleVolume maxi 1 (5 Kg)4 ml 3 (30 à 50 Kg)20 ml 1,5 (5 à 10 Kg)7 ml 4 (50 à 70 Kg)30 ml 2 (10 à 20 Kg)10 ml 5 (70 à100 Kg)40 ml 2,5 (20 à 30 Kg)14 ml 6 (> 100 Kg)50 ml Vérifications préalables : étanchéité de la valve et du coussinet, absence de rupture, de coudure et de hernie

38 Fastrach ®Fastrach ® –tailles : n°3 : kg (> 7 ans, 7 ans, < 160cm, DTM < 6,5 cm) n°4 : 50 à 70 kg (femme, cm, DTM = 6,5-7,5 cm)n°4 : 50 à 70 kg (femme, cm, DTM = 6,5-7,5 cm) n°5 : > 70 kg (homme, > 170 cm, DTM > 7,5 cm)n°5 : > 70 kg (homme, > 170 cm, DTM > 7,5 cm) –intubation à laveugle –autoclavable : 40 fois –Usage Unique MATERIEL

39 Ventilation efficace au masque Echec Intubation Fastrach Optimiser la technique (2 essais) (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Réveil Appel à laide Apnée possibleVentilation Spontanée Réveil Echec Fibroscopie Réveil ML / Fastrach Abord trachéal

40 La fibroscopie Méthode facile, mais plutôt par le nez Toujours un fibroscope long avec canal daspiration Anesthésie locale si patient vigile Matériel nécessaire à prévoir : –Pince de Politzer –Méche –Xylocaine naphazolinée –Xylo 1% sans adrénaline –Aspiration Entretien : –Fibro stérilisé depuis moins de 12 heures –Séquence nettoyage décontamination, Rinçage, stérilisation, rinçage à leau stérile, Séchage Exige au moins trois bacs (un obligatoirement stérile)

41 Fibroscopie Pour ventiler ou oxygéner un patient pendant la fibroscopie, –O2 sur le canal de fonction –Masque spéciaux : exemple masque fibroxy Connexion système Passage fibroscope

42 Oxygénation Ventilation inefficace au masque Échec de lintubation Echec Réveil O 2 transtrachéal Fastrach / DSG ML < 30 kg Réveil Intubation Appel à laide Succès Echec ou CI CricothyroïdotomieTrachéotomie Echec Autres techniques Intubation Réveil

43 TECHNIQUES ALTERNATIVES A LINTUBATION TECHNIQUES ALTERNATIVES A LINTUBATION

44 Masque laryngé / FastrachMasque laryngé / Fastrach Combitube ou équivalentsCombitube ou équivalents MATERIEL

45 Dispositif non stérile permettant de ventiler le patient Existe en deux tailles –Combitube SA (en dessous de 152 cm) –Combitube (au dessus de 168 cm) Tube composé de deux lumières, et de 2 ballonnets Sintroduit lubrifier après avoir vérifier les ballonnets EasyTube

46 MISE EN PLACE Ventiler sur bleu foncé Auscultation pulmonaire + et estomac - Ventiler sur le Blanc Si aucune ventilation : retirer le combitube de qq cm auscult pulm + et gastrique - OK Auscultation pulmonaire - et estomac +

47 Tube Laryngé Un tube en silicone naturel muni de 2 ballonnets un pharyngé de grand volume un rétrolaryngé de plus petit volume deux orifices de ventilation entre les 2 ballonnets Un connecteur standard (15 22 mm ) Stérilisation : 50 fois à l autoclave à 134 °C pendant 18 min

48 Oxygénation Ventilation inefficace au masque Échec de lintubation Echec Réveil O 2 transtrachéal Fastrach / DSG ML < 30 kg Réveil Intubation Appel à laide Succès Echec ou CI CricothyroïdotomieTrachéotomie Echec Autres techniques Intubation Réveil

49 Intercricothyrotomie ou coniotomie MATERIEL

50 Abord Trachéal Direct Cathéter de Ravussin

51 Autres dispositifs Minitrach Quicktrach Kit Melker Gestion de la ventilation… Oxygénation trans-trachéale (2,5 L.min -1 ) MacKenzie CF, et al. Anesth Analg 1990;71: Slutsky AS, et al. Anesthesiology 1985;63:278-86

52 Oxygénation Ventilation inefficace au masque Échec de lintubation Echec Réveil O 2 transtrachéal Fastrach / DSG ML < 30 kg Réveil Intubation Appel à laide Succès Echec ou CI CricothyroïdotomieTrachéotomie Echec Autres techniques Intubation Réveil

53 TRACHLIGHT : préparation Introduire le mandrin dans l'orifice du manche Aligner la glissière et le contacteur du mandrin

54 Lavenir : AirTraq ? to be continued…

55 AIRTRAQ Mise en place : –Placer la sonde dintubation dans la rigole prévue à cet effet –Allumer lappareil (évite la buée) –Doit être introduit dans la bouche comme une canule (rotation possible)

56 AIRTRAQ Progression dans la bouche Visualisation épiglotte Visualisation glotte (léger mouvement de protrusion)

57 AIRTRAQ Introduction de la sonde sous contrôle de la vue Contrôle de la progression de la sonde Extraction de la sonde

58 The LIPP / GOLECKI airway management set Storz Monitorer la pression du ballonnet : < 30 cmH 2 O

59 Ce quil faut retenir … Position amendée de Jackson BURP Mandrin long béquillé Lavenir : tube laryngé ?? Am J Emerg Med 2007;25:263-7 Am J Emerg Med 2005;23:552-5 Ann Emerg Med 2006;47: Can J Anaesth 2007;54:129-33

60 Lavenir : AirTraq ? to be continued…

61 ID imprévue Echec Algorithme de lintubation Fastrach ML < 30 kg Optimiser la technique (2 essais) (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Intubation Appel à laide Chariot ID Maintien de lanesthésie Efficace Ventilation Inefficace Algorithme de loxygénation

62 Algorithme de lintubation Fastrach ML < 30 kg Efficace Ventilation Inefficace Algorithme de loxygénation Intubation/Fastrach ou réveil Echec intubation Fibroscopie Echec Réveil Abord trachéal Echec Réveil O 2 transtrachéal Succès Echec intubation ou CI CricothyroïdotomieTrachéotomie Echec Autres techniques IntubationRéveil Autres DSG

63 Chariot dID recommandé Pince de Magill Sondes dintubation de tailles différentes Lames métalliques de McIntosh Mandrins longs béquillés LMA-Fastrach Dispositif dabord trachéal (cricothyroïdotomie) Dispositif doxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel) Guide-échangeur creux dextubation Fibroscope (source de lumière etc…) Masques adaptés (Fibroxy), canules daide à la fibro

64 Gestion de lextubation : Mandrins échangeurs Mandrin échangeur de Cook –Mandrin droits permettant dintuber mais surtout de changer de sonde dintubation (par exemple si sonde trop petite mise en première intention)

65 Techniques danesthésie Sédation + AL : intubation / fibro –Maintien dune VS (surtout si ventilation prévue difficile) –Propofol + rémifentanil (OC : 2 et 1,5 ng/mL) –Sévoflurane (enfant et adulte) –AL : techniques étagées, ou aérosol de lidocaïne 5% sous 5 L.min -1 (dose maxi 4-6 mg.kg -1 (A) et 3 mg.kg -1 (E)) –ALR : bloc laryngé bilatéral + bloc trachéal (ICT)

66 Noublier jamais…. Pré-requis !!!! A risque de désaturation pendant lintubation : –Intubation en urgence en ISR –VMD prévisible –ID prévisible –Obésité et grossesse –Nourrisson et nouveau-né –Enfant classe ASA 3 ou 4 –Enfant ronfleur –Enfant avec infections des VAS –Sujet âgé –Bronchopathe chronique Importance de la pré-oxygénation Stafford R, et al. Crit Care Med 2006;34: Mort TC. Crit Care Med 2005;33:2672-5

67 Noublier jamais…. Pré-requis !!!! Pré-oxygénation –Masque étanche –Débit gaz suffisant –Ballon taille adaptée –Surveillance FeO 2, SpO 2 –FiO 2 = 1 x 3 min (A) et x 2 min (E) –Ou 8 respirations profondes (débit 10 L.min -1 ) pendant 1 min –Femme enceinte : 4 CV x 30 sec –Obèse : position demi-assise –Circuit principal (spirométrie) –En VPC ou VVC –Si SpO 2 < 95% : ventiler même si estomac plein !!! Conférence dexperts SFAR, 2006


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