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Revue de la littérature Conférences dactualisation SFAR Protocole du service.

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1 Revue de la littérature Conférences dactualisation SFAR Protocole du service

2 Darvish, Orebro, sweden. Acta Anesthesiologica scandinavica, Janvier 2011 Taux de réponse 93% Registre de complications : 13% Danemark, 24% Norvège et Suède, 43% Finlande et 100% Islande. 32% de péridurale (n=90000) Pas détude du volume de sang dans le BP

3 DanemarkFinlandeIslandeNorvègeSuèdeTotal Accouchement Péridurale14300 (22%)26205 (47%)1725 (43%)15662 (28%)32479 (31%)90371 (32%) Brèche158 (1.1%)183 (0.7%)4 (0.2%)212 (1.4%)354 (1.1%)911 (1.0%) BP157 (99%)208 (114%)4 (100%)150 (71%)261 (74%)780 (86%) Ponction durale accidentelle DanemarkFinlandeIslandeNorvègeSuèdeTotal Critères diagnostisues des céphalées 12 (40%)21 (70%)1 (33%)15 (44%)22 (48%)71 (50%) Politique dinformation sur les riques de céphalées 24 (80%)4 (13%)1 (33%)5 (15%)2 (4%)36 (25%) Protocole sur la CAT en cas de céphalées 12 (41%)7 (23%)015 (44%)26 (57%)60 (42%) Diagnostic et CAT en cas de céphalées post péridurale

4 Traitement des céphalées : Caféine 50%, paracétamol, AINS, dextropropoxifène, sérum physiologique ou dextran en péridural, sumatriptan, théophylline. Délai avant BP :

5 DanemarkFinlandeIslandeNorvègeSuèdeTotal >75% réussité du 1 re BP17 (63%)18 (62%)2 (67%)27 (79%)35 (76%)99 (71%) Réalisation dun 2 ème BP si besoin25 (86%)22 (76%)2 (67%)27 (79%)27 (59%)103 (73%) Blood Patch Utilisation IRM : -Rarement pour 1 re ou 2 ème BP -28% avant 3 ème BP, 65% pas de consultation neurologue avant 3 ème BP DanemarkFinlandeIslandeNorvègeSuèdeTotal Programme de formation à la péridurale15 (52%)9 (31%)2 (67%)10 (29%)12 (27%)48 (34%) Réalisation de la péridurale par un spécialiste dans plus de 50% des cas 18 (60%)19 (63%)2 (67%)16 (47%)28 (61%)83 (58%) Apprentissage des péridurales en dehors de lobstétrique 19 (83%)26 (90%)1 (50%)27 (97%)36 (80%)109 (86%) Utlisation de simulateur pour apprentissage de péridurale 7 (25%)2 (7%)01 (3%)3 (7%)13 (9%) Nécessité de mettre en place un programme dapprentissage 14 (52%)14(56%)3 (100%)18 (56%)22 (48%)71 (53%)

6 Baraz, Cardiff, UK. Anesthesia Juillet Taux de réponse 71% 85% des hôpitaux ont des protocoles, 8% en cours décriture (vs 58% en 93) Après une brèche : -28% cathéter intrathécal -41% nouvelle péridurale (étude de 93 nouvelle péri 99%) -31% au choix

7 Mesures prophylactiques après brèche : -Durant le travail : rien : 69% limité le temps de la 2 ème partie du travail : 18% éviter les efforts dexpulsion : 11% (vs 47% en 93) -Après laccouchement : Hydratation excessive : 91% Antalgiques palier 1 et 2 : 83% Laisser cathéter intrathécale 18 à 36h : 15% Bolus cristalloïde dans cathéter de péri: 13% Repos au lit 24h : 12% (mobilisation rapide 75% vs 30% en 93) Cristalloïde continue dans cathéter de péri: 5% Sang dans cathéter avant ablation : 2% BP prophylactique <24h : 1% (vs 9% en 93)

8 Délai mobilisation après accouchement en cas de brèche : -Dès que possible 75% - 6h : 5% - 12h : 8% - 24h : 12%

9 Raisons pour cathéter intrathécal (1% en 93 vs 59%) - Eviter autre brèche 76% - Analgésie immédiate 75% - Réduit incidence et/ou sévérité des céphalées 58% - Seulement pour cas difficiles (obésité, tentatives multiples) 24% Cathéter intrathécal retiré après accouchement 72% car risque de mauvais usage 68% et risque infection 60% 28% garde cathéter 18 à 36h pour diminuer risque céphalées

10 Traitement des céphalées : -71% traite par autres moyens avant BP -26% BP dès que diagnostic fait -3% variable Autres moyens : Hydratation excessive 93% Antalgiques non morphiniques 96% Caféine 30% Sumatriptan 14% Morphiniques 11% ACTH IM 4% Theophylline 3% Hydrocortisone IV 1% Ceinture abdominale 0,6%

11 Information au patiente avant BP : - 59% expliqués risque de nouvelle brèche et retour douleur - 30% un risque sur % aucun risque Consentement pour BP : 57% verbal et 43% écrit Examens avant BP : -98% température -46% leucocytes -44% hémocultures -6% hémostase et consultation neurologue Lieu du BP : -59% salle dop et 41% service maternité

12 94% repos au lit 24H Conseils après BP : 4% prospectus - Contacter hôpital si céphalées reviennent 85% - Eviter effort intense 30% - Appeler si inquiétude 24% - Eviter porter charge lourde 18% - Revenir à lhôpital si douleur revient 12% - Revenir si engourdissement ou faiblesse 11% - Revenir si fièvre 9% - Conseil sur prise de laxatif 9% - Hydratation excessive 6%

13 Surveillance post-BP après soulagement réalisé systématiquement : 56% : - 47% par téléphone seulement - 31% rendez-vous consultation externe - 17% par sages-femmes Si échec du 2 ème BP : 92% poursuivaient examens - 71% consultation neurologue et 4% PL - Scanner 46% et IRM 33%

14 Comment diminuer incidence brèche : - Mandrin liquide pour perte résistance 69% - Audit régulier 53% - Au moins 18 mois dexpérience pour anesthésiste responsable 38% - Passer la main après 2 tentatives de péri 37% péri supervisées pour débutants - Utilisation 18G Tuohy 12%

15 Harrington, Billings, USA. Regional anesthesia and pain Medicine, Sept-Oct 2009 Après brèche : Réalisation dune péri à un espace différent :73,4%, cathéter intra-thécal : 18,5%, abandon ALR 0,41% Si cathéter intrathécal, ablation immédiatement après accouchement 56,5% et seulement 3,4% le laisse 24h Ttt prophylaxie : hydratation excessive IV et PO et repos au lit. BP prophylactique 10% et serum phy péridural 12%. Ttt curatif : hydratation excessive IV ou PO, BP, caféine PO ou IV, antalgique non opioïde, repos au lit.

16 Procédure BP très variable sauf sur quantité (16- 20ml pour 67%) Délai 1 re BP: 72h 3%. Délai 2 ème BP : immédiatement 27%, à 24h 52%, à 48h 19% Décubitus dorsal : 2h 8,6% Les alternatives au BP sont rarement utilisées (5% utilisé un autre produit que sang ou serum phy) Peu de protocoles pour CAT en cas de brèche, BP ou ttt des céphalées, en moyenne protocole dans 15% détablissements (sauf hôpitaux universitaires 25%)

17 M. Van de Velde, Leuven, Belgique Octobre 2008, International journal of obstetric anesthesia.

18 61% de céphalées cathéter intrathécal et 52% nouvelle péridurale 0,5% de brèches

19 Incidence céphalées post ponction durale : -pas de différence péridural, péri-rachi ou rachi -pas de différence taille aiguille pointe-crayon (27/29 gauge) -pas de différence entre cathéter intrathécale et nouvelle péridurale à un espace différent Blood-patch (fait à 68h en moyenne) céphalées apparition toujours avant 72h -15% 2 ème nécessaire -caféine peu efficace -toutes les patientes sont sorties soulagées-> efficacité+++

20 Singh, Pittsburgh, USA Aout 2009, Scientific world journal anesthésies obstétricales => 765 complications péridurales => 2,01% rachi => 1,68% autres => 1,20%

21 Complications les plus fréquentes : - brèches 300 cas => 0,73% - Céphalées 201 cas =>0,49% - Echec anesthésie 264 cas => 0,65% Facteurs de risques : - Obésité - péridurale - accouchement voie basse - expérience opérateur (exclusivement pour le nombre de brèche)

22 ResidentAnesthesiologistp Brèche 1.65% 0.92%< re année0.33% 2 ème année0.87% 3 ème année0.45% Céphalées post ponction0.81%0.91%0.50 Echec ALR1.01%1.04%0.87 Pourcentage de taux de complication selon niveau de formation Formation pratique pour les résidents : -1 re partie : cours sur vidéo, description kit de péri et rachi, position correct du patient, technique de pose, injection continue ou PCA -2 ème partie : quizz pour vérifier compréhension des cours -3 ème partie : séance pratique avec simulation de pose supervisée par anesthésiste

23 Van de Velde, Leuven, Belgique, Anaesthesia and intensive care, déc 2001 Survenue de céphalées est de 0,44% dans les blocs périmédullaires Pas de différence significative entre les techniques utilisées (rachi-péri combiné 0,43% ou péridural 0,45%) ni entre lutilisation dune aiguille pointe-crayon 27 ou 29 gauge ( 0,29 vs 0,48%)

24 Brèches dure-mériennes - plus fréquente des complications 0,26% à 2% CAT : - soit péridurale à un niveau sous-jacent avec dose test, fractionnement dose et test daspiration Soit rachianesthésie par Tuohy ou pose cathéter intra-thécal

25 Mesure préventives prouvées - Tuohy plus fine possible - Pas de mouvement de rotation dans espace péridural - Biseau parallèle aux fibres dure-mériennes - Cathéter intra-thécal > ou = à 24h - BP prophylactique : résultats inconstants selon études

26 Céphalées post brèche dure-mérienne : - Mécanisme : hypotension intra-thécale entraînant =>déplacement du cerveau vers le bas en orthostatisme =>une vasodilatation cérébrale réflexe et une aggravation par compression des veines jugulaires - 90% avant J3 - Signes daccompagnement : rigidité de la nuque, malaise, vertiges, troubles auditifs/visuels, N/V - Plus fréquents et plus sévères avec péri que rachi - Surviennent dans 86% des brèches objectivées - Penser au diagnostics différentiels : migraine, méningite septique /aseptique, thrombose veineuse cérébrale, pneumatocèle, pré-éclampsie

27 Traitement céphalées : - Si modérées : repos lit/hydratation/antalgiques/ caféine - Si sévère => Blood patch (DiGiovanni et Dunbar en 1970) 90% succès au 1 re et 95% succès au 2 ème Espace sous-jacent ou même niveau, jusquà 20-30ml injecté ou gêne Surveillance 2h en décubitus dorsal CI : sepsis, trouble hémostase (VIH nest pas une CI) Alternative : sérum physiologique isotonique en DU ou 15ml/h ou Dextran 40ml

28 Les controverses : BP prophylactique : - Ne diminue pas le nombre de BP thérapeutique. Trivedi. Headache prevention following accidental dural puncture in obstetric patients. J Clin Anesth Diminue de 87à 5% le nombre de céphalées. Leighton complication following prophylactic blood patch: spinal or subdural anesthesia? Anesthesiology Risques de complications neurologiques Délai de réalisation du BP - 24h : 4% échec (Loeser Anesthesiology 1978 ). Attendre 24h au moins pour la recherche détiologie et jusquà 2 ans après!

29 Autres complications rares des brèches : - Atteinte nerfs crâniens, cécité, convulsions - Hématome sous-duraux intracrâniens - Séquelles à long terme : céphalées, cervicalgie - Risque de seconde brèche augmentée (4%) mais pas de diminution defficacité de la péri

30 Le délai pour la réalisation du BP La quantité de sang autologue nécessaire pour le BP (seule certitude >10 ml) Etude sur les autres traitements

31 BP prophylactique non prouvée et risque de séquelles neurologiques (décrites dans des case report) Traitement alternatif au BP à expliciter : hydratation correcte, caféine, antalgiques (AINS) Information à la patiente avant BP : risque de nouvelle brèche et réapparition de la douleur (nécessité 2 ème BP), et conseils après BP : appel hôpital si céphalées, faiblesse,… (Document écrit à remettre au patient?)

32 Surveillance post-BP : même surveillance quune anesthésie péridurale. Contacter à distance les patientes : évolution symptomatologie. Téléphone, consultation? Récidive céphalées (2 ème BP) : consultation neurologue et imagerie

33 Pose du cathéter intrathécal à évaluer (incidence, pratiques des MAR à ce sujet) Formation des internes sur la conduite à tenir en cas de brèches

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