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Y-a-t-il un avenir pour les tests plaquettaires ? Thomas Cuisset CHU Timone, Marseille.

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1 Y-a-t-il un avenir pour les tests plaquettaires ? Thomas Cuisset CHU Timone, Marseille

2 Un avenir pour les tests plaquettaires ? Mais Pour quoi faire ? Pour individualiser le traitement ?

3 Serebruany et al. JACC 2005 Variabilité de Réponse au Clopidogrel Number of patients 0 [10,20] [30,40] [50,60] [70,80] >90 Non Répondeurs Risque ischémique Hyper répondeurs Hémorragie

4 Buonamici et al. JACC 2007 – Non Réponse: ADP-Ag>70% = 90th percentile – ADP 10 µmol/L, LTA Non Réponse reliée à la thrombose de stent HR 3.08, 95% CI 1.32 to 7.16; p= patients, Stent actif Thrombose de stent Definite or probable stent thrombosis Time (days) Log rank p < ±3 98±1 Responders Nonresponders

5 Cuisset et al. Eurointervention patients SCA, clopidogrel 600 mg, Saignements Q1: Hyperréponderus, ADP-Ag<40% ADP 10 µmol/L, LTA Hyper-réponse reliée au risque hémorragique HR 5.3, 95% CI 1.9 to 14.9; p<0.01 Risque hémorragique

6 Higher Platelet Inhibition (HPI) Higher Platelet Reactivity (HPR) HémorragieIschémie Stent Thrombosis × 3 Major Bleed × 2 Fenêtre Thérapeutique ?

7 donc…on teste tout le monde ? Preuve que le test est relié au pronostic..ne veut pas dire que faire le test et traiter en fonction améliore le pronostic Evidence pour traitement individualisé ??

8 Standard-Dose Clopidogrel clopidogrel 75-mg daily X 6 months High-Dose Clopidogrel clopidogrel 600-mg, then clopidogrel 150-mg daily X 6 months Elective or Urgent PCI with DES* VerifyNow P2Y12 Test hours post-PCI PRU 230 R R Primary Efficacy Endpoint: CV Death, Non-Fatal MI, Stent Thrombosis at 6 mo Key Safety Endpoint: GUSTO Moderate or Severe Bleeding at 6 mo Pharmacodynamics: Repeat VerifyNow P2Y12 at 1 and 6 months Price et al, JAMA 2011 GRAVITAS study 60% Stable 10% NSTEMI/STEMI 60% Stable 10% NSTEMI/STEMI Population bas risque Test en Post PCI Population bas risque Test en Post PCI

9 Fortes doses vs. Doses standard Price et al, JAMA 2011 n=1109 n=1105 GRAVITAS study Pas de bénéfice dans GRAVITAS

10 Standard Therapy Clopidogrel MD 75 mg QD Clopidogrel arm Placebo LD Clopidogrel MD 75 mg QD + Prasugrel placebo Prasugrel arm Prasugrel LD 60 mg Prasugrel MD 10 mg QD + Clopidogrel placebo Successful Elective PCI with DES without major complication and NO GPIIb/IIIa use Post-PCI VerifyNow P2Y12 Assay (PRU) hours after MD of clopidogrel 75 mg at day 1 post-PCI Non-Responder Clinical Follow-up and blinded VerifyNow Assessment at 90 days, 180 days Primary Endpoint: 6 month CV Death or MI Yes No N ~6500 N = 1075 A Flow-chart TRIGGER-PCI Study Responder PRU > 208 N = 1075 B C N = 2,150 33% N = 4350 Non-interventional study (Registry) Trenk et al, AHA Congress 2011 Population bas risque Test en Post PCI Population bas risque Test en Post PCI

11 Efficacy endpoints Prasugrel N=212 Clopidogrel N=211 p=ns Days on study treatment(median)174 - Primary composite efficacy EP: CV death or MI01(0.5%)- Key secondary efficacy EPs: MI 01(0.5%)- Rehospitalization for cardiac ischemic event 2(0.9%)4(1.9%) - Urgent TVR 2(0.9%)1(0.5%)- Definite ST 00- Stroke 01(0.5%)- CV death 00- All cause death 01(0.5%) - Trenk et al, AHA Congress 2011 TRIGGER-PCI Study

12 Conclusions de GRAVITAS/TRIGGER PCI Pas de bénéfice à ttt individualisé dans ICP bas risque Pas de bénéfice à ttt individualisé après ICP (événements péri ICP ?) Bénéfice chez patients haut risque (SCA) avant ICP avec nouveaux inhibiteurs P2Y12 doit être évalué Price et al, JAMA Trenk et al, AHA Congress 2011

13 Study Clinical Trials Identifier Patients (n) RandomizationPrimary Outcome MeasureThienopyridine Therapy GRAVITAS Gauging responsiveness With A VerifyNow Assay-Impact on Thrombosis And Safety NCT ACS-PCI-DES (2783) Deem non responders defined according to a PRU230 6 month CV death, non-fatal MI or ST 75 mg qd vs 150mg qd or prasugrel 10mg ARCTIC Double Randomization of a Monitoring Adjusted Antiplatelet Treatment Versus a Common Antiplatelet Treatment for DES Implantation, and Interruption Versus Continuation of Double Antiplatelet Therapy NCT Elective PCI –DES (2466) Use of VerifyNow TM assay for P2Y 12 and aspirin 12 months Composite end point of death, M, stroke, Urgent revascularization, ST Therapy based on MD test results DANTE Dual Antiplatelet Therapy Tailored on the Extent of Platelet Inhibition NCT Unstable or NSTEMI –PCI (442) Deem non responders defined according to a PRU>? 6 and 12 months CV death, nonfatal MI, TVR by PCI or CABG 75 mg qd v 150mg qd TOPAS -1 Tailoring of Platelet Inhibition to Avoid Stent Thrombosis NCT Previous PCI or stenting for CAD (450) Not randomizedVerifyNow P2Y 12 TM (PRU) 600mg LD 75mg qd for 6 months TRIGGER-PCI Testing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel NCT Coronary Artery Disease (CAD) –DES (2150) Deem non responders defined according to a PRU>208 or >162 6 months CV death, non fatal MI Prasugrel 60/10mg vs Clopidogrel 600mg/75mg TARGET-PCI Thrombocyte Activity Reassessment and GEnoTyping for PCI NCT Non emergent PCI (1500) Guided (gene & PD) versus non- guided One year death, M, stroke, Urgent revascularization, ST Clopidogrel (LD+MD) vs prasugrel (LD+MD) ETUDE NEGATIVE ETUDE ARRETEE

14 Limites actuelles du traitement individualisé Coût des tests Quand faire le test ? Aigu ? Plus tard ? 2 tests ! Place des tests avec nouvelles molécules ? Preuve scientifique +++ (ARCTIC)

15 Pas en routine pour tous les patients Les tests plaquettaires restent un outil de recherche clinique Intéressants chez patients sélectionnés présent Un avenir pour les tests plaquettaires ? Pour individualiser ?

16 Wijns et al, EHJ 2010

17 Tous les patients Quelques patients très sélectionnés Un avenir pour les tests plaquettaires ? Pour individualiser ? OUI ! Ou sera le curseur ?? …attendons les études en cours

18 Un avenir pour les tests plaquettaires ? Mais Pour quoi faire ? Pour individualiser le traitement ? Encore tôt… Autre utilité ?

19 Non Compliance Hospital 1 month AA-induced platelet aggregation (%) Non Réponse ? Prise contrôlée daspirine Test plaquettaire pour aider à la détection de la Non Compliance ? Cuisset et al Am Heart J 2009 Autre intérêt des tests …? LA COMPLIANCE

20 6.7%3.5%3.2% HPR Registre Prasugrel: Paris-Marseille Cayla, Cuisset, Silvain, Montalescot et al, unpublished data

21 Merci


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