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Cochez la bonne case! « Adhésion à lassurance collective » : nouvel employé. « Modifications de lassurance collective » : employé déjà connu chez lassureur.

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2 Cochez la bonne case! « Adhésion à lassurance collective » : nouvel employé. « Modifications de lassurance collective » : employé déjà connu chez lassureur et qui désire apporter une ou plusieurs modifications à son dossier.

3 Champ n o 1 – Numéro demployé Ninscrivez rien dans cette case.

4 Numéro de lemployeur Inscrivez le numéro de votre ministère ou organisme. Si vous ne connaissez pas ce numéro, consultez la liste ci- après.

5 313 – AEE - Agence de l'efficacité énergétique 872 – BAVAC - Bureau d'aide aux victimes d'actes criminels 256 – BAPE - Bureau d'audiences publiques sur l'environnement 188 – Bureau de décision et de révision 899 – Capital Financière agricole inc. 222 – Centre de la francophonie des Amériques 347 – CSPQ - Centre de services partagés du Québec 240 – CARRA - Commission administrative des régimes de retraite et d'assurances 408 – CAI - Commission d'accès à l'information du Québec 549 – CCNQ - Commission de la capitale nationale du Québec 430 – CFP - Commission de la fonction publique du Québec 278 – CES - Commission de l'équité salariale 328 – CPTAQ - Commission de protection du territoire agricole 702 – CNT - Commission des normes du travail 285 – Commission des relations du travail 830 – CTQ - Commission des transports du Québec 505 – Conseil de gestion de l'assurance parentale 214 – Conseil des relations interculturelles 292 – Conseil des services essentiels 660 – CSF - Conseil du statut de la femme 690 – Conseil supérieur de la langue française 560 – Curateur public 246 – DPCP - Directeur des poursuites criminelles et pénales 849 – Financement Québec 801 – Fonds d'aide à l'action communautaire autonome 321 – Fonds d'aide aux recours collectifs 807 – Fonds de conservation et d'amélioration du réseau routier 815 – Fonds de développement du marché du travail 819 – Fonds de développement régional 820 – Fonds de gestion de l'équipement roulant 890 – Fonds de l'information foncière 814 – Fonds de partenariat touristique 812 – Fonds de service de police 878 – Fonds des registres du ministère de la Justice 828 – Fonds des technologies de l'information - CT 827 – Fonds des technologies de l'information - MESS 865 – Fonds d'information géographique 874 – Fonds du financement regroupé 873 – Fonds du service aérien gouvernemental 802 – Fonds forestier

6 816 – Fonds national de formation de la main-d'œuvre 824 – Fonds pour la vente de biens et services du ministère des Transports 813 – Fonds québécois d'initiatives sociales 547 – ITHQ - Institut de tourisme et d'hôtellerie du Québec 520 – FADQ - La Financière agricole du Québec 010 – MCCCF - Ministère de la Culture, des Communications et de la Condition féminine 065 – MFA - Ministère de la Famille et des Aînés 400 – MJQ - Ministère de la Justice du Québec 060 – MSSS - Ministère de la Santé et des Services sociaux 095 – MSP - Ministère de la Sécurité publique 080 – MAPAQ - Ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation 350 – MELS - Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport 700 – MESS - Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale 055 – MICC - Ministère de l'Immigration et des Communautés culturelles 050 – MAMROT - Ministère des Affaires municipales, des Régions et de l'Occupation du territoire 210 – MFQ - Ministère des Finances du Québec 030 – MRI - Ministère des Relations internationales 600 – MRNF - Ministère des Ressources naturelles et de la Faune 040 – MSG - Ministère des Services gouvernementaux 850 – MTQ - Ministère des Transports du Québec 140 – MCE - Ministère du Conseil exécutif 380 – MDDEP - Ministère du Développement durable, de l'Environnement et des Parcs 280 – MDEIE - Ministère du Développement économique, de l'Innovation et de l'Exportation 344 – OPC - Office de la protection du consommateur 538 – OPHQ - Office des personnes handicapées 360 – OPQ - Office des professions du Québec 710 – OQLF - Office québécois de la langue française et Commission de toponymie 884 – Programme relevant des ministres - Conseil exécutif 064 – RAMQ - Régie de l'assurance maladie du Québec 367 – RBQ - Régie du bâtiment du Québec 352 – Régie du cinéma 386 – RACJ - Régie des alcools, des courses et des jeux 392 – Régie des marchés agricoles du Québec 063 – RRQ - Régie des rentes du Québec 510 – RDL - Régie du logement 896 – Secrétariat à la politique linguistique 160 – SCT - Secrétariat du Conseil du trésor 343 – Services Québec 390 – SQ - Sûreté du Québec 071 – Tourisme 075 – Travail

7 Numéro didentification Inscrivez votre numéro dassurance sociale.

8 Champ n o 1 Renseignements relatifs à ladhérent Inscrivez toutes les informations demandées sauf le « numéro demployé » et la « date dadmissibilité ».

9 Champ n o 1 Correspondance Indiquez la langue que vous souhaitez utiliser pour communiquer : « F » pour le français ou « A » pour langlais.

10 Champ n o 1 – Date dadmissibilité Ninscrivez rien dans cette case (réservée à lemployeur).

11 Champ n o 2 – Adhésion Strictement réservé au nouvel adhérent.

12 Champ n o 2 – Modifications Strictement réservé à lemployé déjà connu comme adhérent à la Capitale. Exemple de modification de lassurance vie du conjoint : pour passer de $ à $, il vous suffit dinscrire 2 x $ dans la colonne « JENLÈVE », à la ligne correspondante.

13 Champ n o 2 – Régime dassurance maladie Pour vous renseigner sur le régime de base, le régime intermédiaire et le régime enrichi avant de faire votre choix, consultez les pages 7 à 15 de la brochure. Attention! si vous choisissez le régime dassurance maladie de base, les autres régimes (assurance vie et assurance salaire) seront également de base. Il en est de même pour les régimes intermédiaire et enrichi. Les choix se font en bloc. Quel que soit le régime que vous aurez choisi, il sera assorti dune obligation de maintien dune période minimale de 36 mois. En cas dexemption, vous devez fournir une copie de la carte ou du certificat de votre conjoint.

14 Champ n o 2 – Vie + M.A.M. de ladhérent (obligatoire) Assurance vie de base de ladhérent : –Consultez la page 33 de la brochure pour connaître les montants dindemnité correspondant au régime dassurance maladie choisi. –Pour les personnes de 70 ans ou plus, cette protection est réduite. Assurance mort ou mutilation accidentelles : –Consultez la page 33 de la brochure.

15 Champ n o 2 – Vie additionnelle de ladhérent (facultatif) Des preuves dassurabilité sont requises. Sur réception de votre formulaire, lassureur vous fera parvenir le rapport dassurabilité demandé. Pour les personnes de 70 ans ou plus, cette protection est réduite (voir la page 35 de la brochure).

16 Champ n o 2 – Vie de base du conjoint et des enfants à charge (facultatif) Le montant payable au décès du conjoint ou dun enfant à charge assuré est de $. Consultez la page 35 de la brochure.

17 Champ n o 2 – Vie additionnelle du conjoint (facultatif) Ladhésion à lassurance vie de base du conjoint et des enfants à charge est requise pour obtenir cette garantie. Montant dassurance maximal : $. Lorsque vous atteignez 70 ans, le montant dassurance vie de votre conjoint est réduit. Pour en savoir plus, consultez la page 35 de la brochure.

18 Champ n o 2 – Vie additionnelle des enfants à charge (facultatif) Ladhésion à lassurance vie de base du conjoint et des enfants à charge est requise pour obtenir cette garantie. Montant dassurance maximal : $. Des preuves dassurabilité sont requises au moment de ladhésion et lors dune demande daugmentation du montant dassurance vie additionnelle. Sur réception de votre formulaire, lassureur vous fera parvenir le rapport dassurabilité demandé.

19 Champ n o 2 – Régime dassurance salaire de longue durée (obligatoire) Prestations versées après épuisement des congés de maladie. Consultez la page 57 de la brochure pour connaître la période couverte et le montant des prestations.

20 Champ n o 3 – Modifications Si vous demandez une modification au régime dassurance maladie (à la hausse ou à la baisse), indiquez lévénement justifiant cette demande et la date de cet événement. Si vous êtes un nouvel adhérent, vous navez pas à remplir ce champ. Consultez la page 19 de la brochure.

21 Champ n o 4 – Identifiez vos personnes à charge Inscrivez les renseignements demandés concernant vos personnes à charge si vous choisissez un régime « monoparental » ou « familial ».

22 Champ n o 5 – Nom et prénom du bénéficiaire (pour les garanties dassurance vie) Consultez la page 23 de la brochure.

23 Champ n o 6 – Employeur Réservé à lemployeur (votre agent dassurance au CSPQ)

24 Champ n o 7 – Déclaration de ladhérent Avant de signer votre formulaire, imprimez-le ou photocopiez-le en trois exemplaires. Retournez loriginal et une copie signés à ladresse suivante : Service du conseil à la retraite et des assurances Centre de services partagés du Québec (CSPQ) 1020, route de lÉglise, 5 e étage Québec (Québec) G1V 3V9

25 Champ n o 8 – Signature du responsable chez lemployeur Réservé à lemployeur (votre agent dassurance au CSPQ). Votre gestionnaire nest nullement concerné par votre demande dassurance.


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