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1 Place de lanalyse toxicologique Pr F. BAUD Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière Université Paris VII.

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1 1 Place de lanalyse toxicologique Pr F. BAUD Réanimation Médicale et Toxicologique Hôpital Lariboisière Université Paris VII

2 2 Place de lanalyse toxicologique Quest-ce quun

3 3 Place de lanalyse toxicologique Acquisition d un signal Résultat analytique Interprétation - Diagnostic - Pronostic - Thérapeutique Intérêt du dosage PrélèvementsSang/plasmaUrine Liquide Gastrique Mais aussi : SaliveSueurCheveux

4 4 Place de lanalyse toxicologique I- Acquisition du résultat analytique Détection Séparation+Détection Quantification Prélèvement

5 5 Place de lanalyse toxicologique Une méthode de dosage se définit par : Coefficients de variation DETECTION DOSAGE Spécificité faux positifs et faux négatifs faux positifs et faux négatifsSensibilité seuil de détection, seuil de quantification seuil de détection, seuil de quantification Linéarité ReproductibilitéRépétabilité

6 6 Place de lanalyse toxicologique I- Acquisition du résultat analytique A- Certaines méthodes ne permettent qu une détection : OU + Présence - Absence (cf limite de détection)

7 7 Place de lanalyse toxicologique Gueye et Al. Clin Tox;2002;40(1):35-47

8 8 Place de lanalyse toxicologique Présence ou absence : barbituriques barbituriques benzodiazépines benzodiazépines opiacés opiacés amphétamines amphétamines carbamates carbamates I- Acquisition du résultat analytique A- Certaines méthodes ne permettent qu une détection :

9 9 Place de lanalyse toxicologique B- D autres quantifient le toxique Paracétamol Paracétamol Salicylés Salicylés Digitaliques Digitaliques -bloquants -bloquants Chloroquine Chloroquine Antidépresseurs Antidépresseurs Q V g/ml g/ml g/l g/lng/mlmmol/l…... I- Acquisition du résultat analytique

10 10 Place de lanalyse toxicologique Pour le clinicien, l interprétation n est pas du tout la même selon que le résultat est : en détection : présence ou absence I- Acquisition du résultat analytique en quantification : X mg/l X mmol/l

11 11 Place de lanalyse toxicologique II- Interprétation du résultat analytique

12 12 Place de lanalyse toxicologique Les préoccupations du clinicien Le diagnostic Le diagnostic Le pronostic Le pronostic Le traitement Le traitement La recherche La recherche

13 13 Place de lanalyse toxicologique

14 14 Place de lanalyse toxicologique Les moyens du diagnostic en toxicologie Clinique Clinique Biochimie toxicologique Biochimie toxicologique Analyse toxicologique Analyse toxicologique

15 15 Place de lanalyse toxicologique Les moyens du diagnostic en toxicologie I- Le diagnostic clinique : –Anamnèse : interrogatoire du patient et de son entourage, des secours –Examen clinique + ECG + examen des urines au chevet du patient Il essaie de répondre aux questions suivantes : –Délai examen/ingestion –Compatibilité des symptômes observés et des toxiques suspectés –Adéquation de l intensité des symptômes avec l intensité de l exposition (relation dose-effet)

16 16 Place de lanalyse toxicologique Fiabilité de linterrogatoire au cours des intoxications aiguës en réanimation Mégarbane B et col. Réanimation 2001;vol 10:105s Toxique ingéré IncidenceConcordanceConcordance (N,%) Patient/Secours (N,%) Secours/Dosage (N,%) (N,%) Patient/Secours (N,%) Secours/Dosage (N,%) BZD 23 / 50 (46%)42 / 50(84%)39 / 43 (90%) Alcool 12 / 50 (24%)46 / 50 (92%)34 / 39(87%) Antidépresseurs 11 / 50 (22%)48 / 50(96%)41 / 42(97%) Neuroleptiques 6 / 50 (12%)40 / 50 (80%)29/35 (82%) Anticonvulsivants 3 / 50 (6%)48 / 50 (96%)33 / 34(97%) Lithium 3 / 50 (6%)49 / 50 (98%)7 / 8 (88%) Opiacés 2 / 50 (4%)47 / 50 (94%)17 / 18(94%) Autres 17 / 50 (34%)34 / 50 (88%)30 / 31(96%) 50 patients ont été inclus

17 17 Place de lanalyse toxicologique Les moyens du diagnostic en toxicologie Chaque fois qu'un toxique est à même de perturber gravement le milieu intérieur, l'analyse biologique prime sur l'analyse toxicologique. Chaque fois qu'un toxique est à même de perturber gravement le milieu intérieur, l'analyse biologique prime sur l'analyse toxicologique. II - Biochimie toxicologique (1)

18 18 Place de lanalyse toxicologique Intoxication alcoolique de l'enfant Antigel (éthylène glycol) Anti-rouille (acide fluorhydrique) Cyanure Antivitamines K Organophosphorés Sels de fer Les moyens du diagnostic en toxicologie Intoxication Analyse biologique Analyse toxicologique Glycémie pH artériel et trou anionique Calcémie Lactacidémie Taux de prothrombine Cholinestérases globulaires Sidérémie Ethanolémie Ethylène glycol plasmatique Fluorure sanguin Cyanure sanguin -

19 19 Place de lanalyse toxicologique Interprétation du résultat Intuitivement le clinicien essaie d'établir deux relations : 2- Une relation quantitative : entre la concentration sanguine ou urinaire et l'intensité des symptômes observés (au moment du prélèvement) 1- Une relation qualitative : entre le principe actif identifié et les symptômes observés

20 20 Place de lanalyse toxicologique Aussi faut-il bien concevoir 1 - Qu'il est toujours possible de prélever à l'arrivée quelques ml de sang et d'urines 2 - Qu'il est toujours possible de se donner un temps de réflexion pour réunir des informations 3 - A l'admission, ce sont les effets du toxique plus que le toxique lui-même dont la mesure plus que le toxique lui-même dont la mesure est importante et suffisante est importante et suffisante

21 21 Place de lanalyse toxicologique

22 22 Place de lanalyse toxicologique sévérité C sg Facteurs pronostiques - Facteurs de gravité t x x x x x I- Toxiques fonctionnels : Facteurs de gravité II- Toxiques lésionnels : Facteurs pronostiques t x x x x x sévérité C sg x

23 23 Place de lanalyse toxicologique III- Le traitement de lintoxication aiguë

24 24 Place de lanalyse toxicologique III - Préoccupations thérapeutiques C- Traitements spécifiques Devant une intoxication symptomatique Si les symptômes sont compatibles Pas besoin de dosage pour mettre en route les traitements spécifiques A- Traitements symptomatiques –En aucun cas, les indications ne sont discutées sur les résultats des dosages B- Evacuation - Epuration des toxiques – Charbon activé per os – Epuration extra-rénale Documenter son efficacité !!! Deux exceptions : –Formes frustres dintoxication au CO –Traitements par l éthanol des intoxications par les alcools (méthanol, éthylène glycol)

25 25 Place de lanalyse toxicologique 1- La compréhension des mécanismes de toxicité 2- Toxicocinétique 3- Relations toxicocinétique - toxicodynamique IV - Recherche

26 26 Place de lanalyse toxicologique 1- La compréhension des mécanismes de toxicité IV - Recherche Toxicité aiguë Toxicité aiguë Effets secondaires de médicaments Effets secondaires de médicaments Interactions médicamenteuses Interactions médicamenteuses Ex : - Acidose lactique aux antirétroviraux - Interaction opioïdes benzodiazépines - Interaction opioïdes benzodiazépines - Syndrome sérotoninergique - Syndrome sérotoninergique

27 27 Place de lanalyse toxicologique 2- Toxicocinétique IV - Recherche Les cinétiques à dose thérapeutique sont différentes des cinétiques à dose pharmacologique

28 28 Place de lanalyse toxicologique Relation entre la demi-vie plasmatique et la quantité ingérée dans neuf cas d intoxication par le Flunitrazépam. Coefficient de corrélation R = 0,98

29 29 Place de lanalyse toxicologique 3- Relations toxicocinétique - toxicodynamique IV - Recherche

30 30 Place de lanalyse toxicologique ConclusionConclusion Les détections ne devraient pas être disponibles dans les laboratoires non spécialisés en raison de leur manque de spécificité, de sensibilité qui rend les interprétations extrêmement difficiles Les détections ne devraient pas être disponibles dans les laboratoires non spécialisés en raison de leur manque de spécificité, de sensibilité qui rend les interprétations extrêmement difficiles La quantification par les méthodes de détection est une escroquerie La quantification par les méthodes de détection est une escroquerie

31 31 Place de lanalyse toxicologique ConclusionConclusion –Lorsqu ils ont une valeur pronostique ou thérapeutique –Pour apporter un diagnostic de certitude –Pour toute suspicion d intoxication oxycarbonée –Indispensables pour la recherche clinique Les dosages doivent être réalisés :


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