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Troisième onglet Assurance Maladie Complémentaire AMC.

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1 Troisième onglet Assurance Maladie Complémentaire AMC

2 Le mode de gestion des AMC 2 types : Gestion unique Gestion séparée

3 AMO FSE La gestion unique Vitale 1 bis En hors tiers payant Support AMC Adhérent N° organisme AMC LAMC récupère ses fichiers adhérents chez lAMO puis règle le patient Envoi FSE Paiement au patient

4 AMO FSE La gestion unique Attestation Papier Pour les CMUC Vitale 1 bis En tiers payant Noémie Support AMC Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs AMC LAMC récupère ses fichiers adhérents chez lAMO puis règle le PS Paiement au PS Envoi FSE Paiement au PS

5 AMO FSE La gestion séparée Vitale 1 bis En hors tiers payant DRE Support AMC Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs AMC DRE Paiement au patient Envoi FSE Envoi DRE

6 AMO FSE La gestion séparée Vitale 1 bis En tiers payant DRE Support AMC Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs AMC DRE Paiement au PS Envoi FSE Envoi DRE

7 Onglet AMC (assurance maladie complémentaire)

8 Pièce justificative Quatre choix selon l'attestation fournie par le patient Indiquez impérativement (sans erreur) le type de pièce justificative que vous avez consultée pour renseigner les champs relatifs à l'Assurance Maladie complémentaire (en cas de tiers payant)

9 Quand les données AMC sont sur la carte vitale du patient, un message apparaîtra indiquant que le tiers payant est possible Exemple Cas dun patient CMUC Cas dun patient MGEN … … Faire attention, car dans ces cas le tiers payant est coché doffice Si pour un patient MGEN par exemple, vous ne désirez pas faire de 1/3 payant, il faudra décocher les cases de 1/3 payant

10 N° d'organisme complémentaire Un combo box pour la saisie rapide des CMUC et des AME Les autres AMC ont leur propre numéro Pour faire des DRE choix dune convention (voir plus loin) La croix rouge à droite permet de remettre à zéro l'ensemble des champs Assurance Maladie complémentaire du patient

11 N° d'organisme complémentaire Clic sur lampoule pour récupérer votre base dorganismes complémentaires, en créer, en supprimer …

12 Libellé AMC Date de début – Date de fin Renseignées par la carte vitale ou le support papier Obligatoire pour les DRE

13 À louverture du dossier Si les dates sont erronées ou ne sont plus valides Droits fermés en rouge

14 Convention avec lAMC Pour faire des DRE

15 Mais pour le moment… Les DRE (demandes de remboursement électronique) pour la part complémentaire ne sont pas obligatoires Utilisez les conventions AMC Uniquement si vous voulez faire des DRE (voir fichier Nomenclatures – DRE) Soit en tiers payant Soit hors tiers payant

16 Pour le moment… Si vous désirez faire du tiers payant sans faire de DRE Utilisez les organismes complémentaires de votre base de données La FSE part à lAMO LAMC récupère ses fichiers auprès de lAMO puis règle le professionnel de santé (tiers payant en Noémie)

17 Onglet AMC (assurance maladie complémentaire) Pour les DRE uniquement

18 Onglet AMC (assurance maladie complémentaire) Pour les DRE uniquement Partie Convention avec lassurance maladie complémentaire Pour pouvoir créer des DRE tous les champs doivent être impérativement renseignés

19 Le mode de gestion des AMC 2 types : Gestion unique Gestion séparée

20 Mode de gestion Actuellement mettre toujours Gestion unique Gestion séparée, cest pour les FSE + DRE

21 Actuellement Envoi dune FSE Réception par lAMO Transmission à lAMC Pour les FSE + DRE Envoi dune FSE pour lAMO Envoi dune DRE pour lAMC Gestion unique Gestion séparée

22 N° dadhérent à l'organisme complémentaire Doit être renseigné si vous créez des feuilles de soins électroniques et que vous acceptez un tiers payant sur la part complémentaire Ce champ peut être fourni par la carte Vitale

23 Tous les champs suivants seront renseignés pour les DRE Soit automatiquement par la carte vitale Soit par une carte vitale bis fournie par lAMC Soit manuellement en recopiant les données dun support papier Indicateur de traitement Code routage Identifiant de l'hôte Nom de domaine Code aiguillage STS Ne pas remplir si pas de DRE

24 N° OC Code aiguillage STS Indicateur de traitement Code routage Identifiant de lhôte domaine SESAM/VITALE/M/33/OC/001/wanadoo.fr N°RNM OC = organisme complémentaire RNM = numéro national de la mutuelle Exemple Indicateur de traitement Code routage Identifiant de l'hôte Nom de domaine Code aiguillage STS

25

26 Le remplissage de ces champs est obligatoire pour la réalisation de DRE (demande de remboursement électronique) Ils devront être remplis sans erreurs, faute de quoi les remboursements risqueraient d'être erronés

27 Convention AMC Pour pouvoir créer une DRE, ce champ devra être impérativement renseigné Pour sélectionner une convention adéquate clic sur l'ampoule à droite ( table des organismes complémentaires)

28 1 2

29 Tiers-payant sur la part AMC : Si votre patient bénéficie d'un tiers- payant de la part de l'Assurance Maladie complémentaire, cette case doit être cochée x

30 Organisme 1/3 payeur : à saisie non obligatoire Zone utilisée pour la gestion automatique des tiers payants Si c'est la première fois que vous entrez le nom de cet organisme en confirmer la création dans la base des organismes de tiers payants Clic sur l'icône "Ampoule" table proposant la sélection d'un organisme déjà utilisé x

31 Si le patient bénéficie dun tiers- payant sur les deux parts et que ce champ nest pas renseigné, il sera considéré que lensemble des honoraires (part obligatoire et part complémentaire) sera réglé par lorganisme tiers- payeur Assurance Maladie obligatoire x

32 Lorsque vous avez terminé de saisir les différents champs, enregistrez la fiche en cliquant sur "Ok" Pour une sortie sans enregistrement, cliquez sur "Annuler"

33 Pour ceux qui font du tiers payant AMC 2 cas

34 Le patient est géré AMO et AMC par un seul organisme Ex : AMO = MGEN et AMC = MGEN Mettre ladhérent assuré a présenté sa carte Vitale comme support de droits complémentaires si cela ne sest pas rempli automatiquement à la lecture de la carte vitale La complémentaire est effectivement sur la carte vitale

35 AMO et AMC gérés par un seul organisme Ex : MGEN La complémentaire est sur la carte vitale

36 Dans ce cas la complémentaire étant sur la carte vitale Proposition dune convention si elle existe De préférence, pour le moment, mettre Annuler pas de convention

37 Cas dun MGEN AMO et AMC gérés par la MGEN

38 Ne rien mettre car un seul payeur Case cochée Zones remplies par la carte vitale Case cochée Case remplie car ce sera le payeur En AMO En AMC En gestion unique

39 Cas dun CMUC AMO et AMC gérés par la CPAM

40 Ne rien mettre car un seul payeur Case cochée Zones remplies par la carte vitale Case cochée Case remplie car ce sera le payeur En AMO En AMC Les CMUC sont toujours en gestion unique

41 Attention Aux CMUC qui nont plus de droits ouverts pour la part complémentaire Aux CMUC dont la part complémentaire AMC est gérée par un organisme dassurance maladie complémentaire : les Le support papier prime sur la carte et sur le fichier client pour les données complémentaires

42 Pour forcer les droits AMC (sur présentation attestation papier) Mettre attestation papier Rentrer le n° et le nom de la complémentaire Remplir Date de début et Date de fin Cocher Tiers payant AMC Et Gestion unique

43 Différenciation Une mutuelle : est un assureur complémentaire Un assureur complémentaire : ce nest pas une mutuelle cest un assureur privé Gestion unique : on envoie une FSE au régime obligatoire qui route ensuite les données à la complémentaire (norme Noémie) G estion séparée envoi dune FSE à lAMO et dune DRE à la complémentaire (on dissocie la FSE en deux)

44 2 cas Les complémentaires en Noémie sans convention (gestion unique) Les complémentaires en DRE avec convention (gestion séparée) Le patient est géré AMO et AMC par deux organismes différents AMO et AMC gérés séparément

45 Attention pour les tiers payants Certains organismes complémentaires ne sont pas en noémie avec le professionnel de santé, ni avec lAMO Certains organismes font le tiers payant sur lAMO mais pas sur lAMC Exemple : AMO = MSA et AMC = MNT vous ne pourrez faire le tiers payant que sur lAMO Idem AMO = CPAM et AMC = MGEN vous ne pourrez faire le tiers payant que sur lAMO Etc…. CONSEIL : bien connaître les organismes obligatoires et complémentaires avant daccepter un tiers payant

46 Complémentaires en Noémie

47 Le patient est géré AMO et AMC par deux organismes différents AMO et AMC gérés séparément Ex : AMO = CPAM et AMC = M.N.T Mettre ladhérent assuré a présenté une attestation papier

48 Mettre le payeur AMC Case cochée Zones remplies en fonction des données prises sur la carte complémentaire Case cochée Case remplie par le payeur AMO En AMO En AMC Hormis le cas des DRE cest toujours en gestion unique

49 Attention en tiers payant Pour un organisme complémentaire non présent sur la carte vitale (majorité des cas actuellement) Si on a bien rentré les coordonnées de lorganisme complémentaire, ainsi que rempli la case a présenté une attestation papier

50 Une relecture de la carte vitale du patient, pour une mise à jour, par licône sesam vitale, en haut à droite, fait sauter les données de lorganisme complémentaire Remettre a présenté une attestation papier Puis les coordonnées de lorganisme complémentaire

51 Pour éviter cela … … Pour mettre le dossier à jour, il faut ouvrir le dossier patient par la carte vitale

52 Ce nest pas un bug Il faut obligatoirement au moins une possibilité de mise à jour complète et non conditionnelle des données Vitale C'est réglementaire

53 Complémentaires en DRE

54 La possibilité pour certains organismes complémentaires de mettre une convention quand elle existe dans la table est optionnelle En fait toutes les conventions existantes ne sont pas activées actuellement Actuellement les STS sont désactivés

55 Les STS Services de Tarification Spécifiques Permettent : Le calcul de la part complémentaire dans le cadre de la CMUC Le calcul de la part complémentaire pour les organismes AMC

56 Mise en œuvre des STS Quand? Comment? Les STS sont utilisés à la demande lorsque le code aiguillage STS est renseigné : En carte Vitale (CMUC, gestion unique) Sur le support AMC De manière automatique, cest le logiciel qui fait appel aux STS ou qui donne la main au PS pour choisir la formule

57 Les codes Aiguillage STS Obligatoire en TP (Tiers payant) et facultatif hors-TP Le support papier prime sur la table (si absent du support papier ou non renseigné par le PS on utilise…la table) En gestion unique non renseigné

58 Clic sur ampoule recherche dun organisme complémentaire déjà dans la base ou création Clic sur ampoule recherche dun organisme complémentaire ayant une convention Actuellement les STS sont désactivés En résumé

59 Actuellement Ne pas utiliser les conventions Sauf pour les DRE

60 Assurance Maladie Complémentaire AMC Les DRE Demande de remboursement électronique Pour la facturation AMC En tiers payant Hors tiers payant Possible en tiers payant depuis le 01/01/2008 Possible en hors tiers payant depuis 2013

61 Les DRE On coupe la FSE en deux Une partie part vers lAMO Une partie part vers lAMC

62 Des cases supplémentaires pour la transmission de ces feuilles électroniques Création de DRE Création de FSE et de DRE Avec de plus en plus dorganismes complémentaires Une FSE pour lAMO et une FSE bis ou DRE pour lAMC Éclatement des deux parties Pour le moment Création de FSE coché par défaut, et FSE + DRE optionnel

63 Détermination du contexte conventionnel Le PS saisit le n° dorganisme et le logiciel vérifie lexistence dune convention passée avec la complémentaire et propose au PS de choisir le type de convention Accès à la table des conventions La DRE = Demande de remboursement électronique Les AMC devront réglementairement passer par le choix d'une convention (pour les futures DRE et seulement dans ce cas)

64 Pour les AMC Les tables de convention et de regroupements seront mises à jour

65 Mise à jour régulière des fichiers au format CSV contenant les données suivantes Table des organismes destinataires de l'Assurance Maladie obligatoire Table des conventions de l'Assurance Maladie complémentaire Table de correspondance de l'Assurance Maladie complémentaire Table des regroupements de l'Assurance Maladie complémentaire Table des centres de service de l'Assurance Maladie complémentaire

66 Les fichiers correspondants pourront être téléchargés sur plusieurs sites Il faudra les enregistrer dans un dossier de votre disque dur (exemple dans Mes Documents, créer un dossier Tables LOGOS_w) Pour les AMC

67 Les fichiers téléchargés étant sur votre disque dur Allez dans Outils et Import de tables Sesam-Vitale

68 Cette fenêtre permet d'importer les données correspondantes dans LOGOS_w

69 Cochez le type de table souhaitée

70 Recherchez le nom du fichier CSV téléchargé et installé sur votre ordinateur Clic sur lampoule

71 Sélectionner la table Clic sur ouvrir Sélectionner le fichier

72 Le chemin du fichier correspondant est sélectionné Pour que l'import soit effectif, cliquez sur le bouton "Importer"

73 Organismes concentrateurs 2 sortes OC Routeur OC Éclateur Pour réceptionner les FSE

74 AMC Support AMC Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs « adresse » AMC Selon choix de lorganisme AMC Tables conventions AMO FSE DRE OCT ROUTEUR DREFSE OCT Routeur Cest une sorte de gare de triage

75 AMC Support AMC Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs adresse AMC Selon choix de lorganisme AMC Tables conventions AMO FSE Norme DRE OCT ECLATEUR Part AMC FSE OCT Éclateur Il gèreront les FSE / DRE Réaliseront léclatement entre les AMO et les AMC

76 AMC B Support AMC Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs « adresse » AMC Selon choix de lorganisme AMC Contrat Tables conventions AMC A DRE 1 seule Convention Pour A et B Tables de regroupement DRE Les conventions groupées Pour les patients qui ont 2 mutuelles

77 Les centres de service Gèreront les FSE / DRE quand le patient a 2 mutuelles

78 AMC B Support AMC Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs « adresse » AMC Selon choix de lorganisme AMC Tables conventions AMC A DRE Tables des Centres de service DRE Service AMC Centre de DRE Les centres de service

79 Lopérateur de règlement Cest lui qui règlera pour la complémentaire

80 AMC B DRE Support AMC Adhérent N° organisme Prise en charge, Calculs « adresse » AMC Selon choix de lorganisme AMC Tables conventions AMC DRE Réglement Opérateur DRE Lopérateur de règlement et les conventions groupées 1 seule Convention Pour A et B Tables de regroupement

81 Récapitulatif des différents types de flux FSE sans DRE FSE comportant uniquement la part obligatoire FSE comportant la part obligatoire et la part complémentaire dans le cas où lAMO gère les parts obligatoires et complémentaires ou quand le PS est lié contractuellement à un OCT FSE et DRE : la DRE est adressée directement à lAMC (top éclatement = E dans type 2 pos 46) DRE sans FSE : prestation non remboursable par lAMO mais prise en charge par lAMC


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