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1 Evaluation du risque an cas de SCA non ST+ Damien Coisne.

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1 1 Evaluation du risque an cas de SCA non ST+ Damien Coisne

2 2 Cas clinique Mme Gue.. Agée de 78 ans, se plaint depuis 1 mois de douleur thoraciques constrictives? vit seule, autonome, active –au début javais un poids sur la poitrine en passant laspirateur, et le matin an allant chercher le courrier, et ce soir en me couchant cétait encore plus fort, ça a duré plus longtemps et jétais un peu essouflée.

3 3 ATCD: –Phlebite post op (chirurgie de genou) –Meno metroragies sur fibrome utérin opéré il y a 3ans –Syndrome dépressif reactionnel Facteurs de risque: –Diabète non insulino dépendant –Hypercholesterolémie non traitée

4 4 Examen clinique, ECG à la prise en charge 165 cm pour 85kg Bon état général Dyspnée modérée mais auscultation normale. SaO2. 97% en AA PAS : 125/85, freq 75 c/mn. Souffle carotidien droit Aspirine. Pravastatine Metformine 800 mg

5 5 Efficacité Coronarienne Saignement Bénéfice clinique net Terrain Score de risque Timi Grace Scores de risque de saignement Quelle prise en charge?

6 6 The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non–ST ElevationMI Eliot Altman JAMA 2000 Score predicting coronary events, not bleeding complications Less than 2 risk factors: Low risk patients

7 7 Analyse multivariée

8 8

9 9 ST deviation Trop +

10 10 Le risque de saignement

11 11 Prior vascular disease defined as h/o stroke or peripheral arterial disease Note: Heart rate is 90 mL/min Variable 2 Derivation Cohort OR 95% CI Validation Cohort OR 95% CI Baseline HCT <36% (vs. 36%) CrCl (per 10 mL/min decrease) Heart rate (per 10 bpm increase) Female Signs of heart failure Prior vascular disease Diabetes mellitus SBP 110 mm Hg (vs ) SBP 180 mm Hg (vs ) c-Statistic Multivariable Predictors of Bleeding

12 12 Score Nomogram CRUSADE Bleeding Score Nomogram Note: Heart rate is 90 mL/min; Prior Vascular disease is defined as prior PAD or strokePredictorRangeScore Baseline Hematocrit (%) < Creatinine Clearance (mL/min) 15 >15-30 >30-60 >60-90 > > Heart rate (bpm) Sex Male Female 0808 Signs of CHF at presentation No Yes 0707 Prior Vascular Disease No Yes 0606 Diabetes Mellitus No Yes 0606 Systolic blood pressure (mm Hg) FAISABILITÉ

13 13 Risk of Major Bleeding Across the Spectrum of CRUSADE Bleeding Score p<0.001 for trend; Derivation: C=0.71 Validation: C=0.70

14 14

15 15 Le risque hemoragique Replace 1 et 2

16 16 Le risque hemorragique Population détude rando, pas la vie réelle, pas SCA, femoral accès

17 17 Bleeding risk En pratique –Age –Sexe féminin –Poids –Ins rénale –ATCD vasculaires –Anémie –Accès vasculaire

18 18 Lexpérience montre que les patients a haut risque dévolution ischémique péjorative sont les patient les plus exposés à un risque de saignement!!!

19 19 Evaluation du risque dans le Non ST + Est ce nécessaire? la prise en considération des risques en pré hospitalier ou en ED apporte t-elle un bénéfice au patient? Impact sur la conduite thérapeutique ultérieure? SI oui, comment procéder, quels outils, est ce que les outils disponibles sont applicables facilement?

20 20 Quelle est votre pratique ? Appliquez vous un score de risque ischémique? Un score de risque de saignement? –Dans le SAMU –Aux urgences. Est ce que la pratique de ces scores modifient la stratégie de traitement? –Timing de langioplastie? –La posologie des traitements. Est ce que vous nutilisez pas un « intégrateur encéphalique de donnée cliniques » pour prendre vos décisions?


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