La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Conséquences thérapeutiques de la découverte dune thrombophilie Journées André Thénot 14 mars 2008.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Conséquences thérapeutiques de la découverte dune thrombophilie Journées André Thénot 14 mars 2008."— Transcription de la présentation:

1 Conséquences thérapeutiques de la découverte dune thrombophilie Journées André Thénot 14 mars 2008

2 Facteur de risque permanent Facteur de risque permanenttransitoire héréditaireacquisMixte Déficit AT, Prot C ou S FV Leiden Mutation II AgeCancerSAPL Atcd MTE HyperHcy FVIII, FVIII, IX, IX, XI XIRPCAChirurgieTrauma Grossesse, PP CO/HSImmobilisation Facteurs de risque de la maladie thromboembolique Ida Martinelli, Thromb Haemost 2001

3 Prévention secondaire SAPL Thrombophilies constitutionnelles Prévention primaire Thrombophilies constitutionnelles Thrombophilies : incidences thérapeutiques

4 Prévention secondaire 1. SAPL

5 MA Khamashta. NEJM sujets avec SAPL SAPL I n=62, SAPL II : LED n=69, lupus like sujets (69%) : récidives Délai moyen 12 mois (0,5-144) SAPL : une maladie avec un fort risque de récidive, Meilleure prévention secondaire : AVK prolongé : INR > 3 Mais…

6 Wendy Lim. JAMA 2006 : 295 : Données de la littérature suggèrent que chez les patients avec un syndrome des anti-phospholipides, la prise au long cours dAVK (INR 2-3) est efficace pour prévenir les récidives thrombotiques veineuses et peu-être aussi les manifestations thrombotiques artérielles. Recommandation de grade A Mais données sur les seules études randomisées, avec de fait peu détudes avec parfois un nombre faible de sujets….

7 G Ruiz-Irastorza. Arthritis Rheum 2007; 57 : Medline, données publiées jusquau 16/10/2006 Sélection : essais randomisés, études observationnelles prospectives, études de cohortes rétrospectives, analyses de sous-groupes dessais randomisés Exclusion : Cas cliniques, séries > 15 sujets, abstracts Deux séries de mots Clés A : APL/médicament/traitement OU SAPL/traitement ET thrombosen = 139 B: APL ET thrombose/traitement OU thrombose/traitement n = 148 Articles retenus : « duplicate » = par recherche manuelle 16 articles

8 Etudes de cohortes : n = 9 (7 rétrospectives, 2 prospectives) Toutes avaient les critères de SAPL sauf deux une où 17% des sujets avaient un taux faibles dACL une où un seul dosage avait été réalisé (ACC ou ACL) Inclusion de patients « artériels « ou « veineux » (50%) sauf deux avec 100% et 75% de sujets « veineux » Récidives SANS traitement de 19 à 29% par an Moins de récidives si INR 3-4, mais… Une étude plus de récidive dans le groupe artériel tt = 0 : 19.2% vs 11%/an aspirine : 8.2% vs 2.7% AVK : 4.8% vs 0% Asp+ AVK : 0 dasn les 2 groupes

9 Etudes de cohortes Taux de récidives plus élevés sans traitement Taux de récidives plus élevés chez les patients « artériels » Moins de récidives si INR > 3 Analyse de sous groupes : 5 études - 3 de cohortes (2R-1P), 2 randomisées Taux de récidives tant chez les sujets traités que ceux sans traitement plus faible 2 études randomisées

10 Crowther MA. NEJM 2003 Etude canadienne INR 2-3INR 3-4 RECIDIVES SAPL2/58 6/58 3,4% 10,7% Thromb Artère1/13 3/14 Thromb Veine 1/45 3/42 HEMORRAGIES 11/58 14/56 Majeures4/58 3/56 Prévention secondaire avec un INR entre 3 et 4 nest pas supérieure à une prévention classique INR 2-3

11 Finazzi G. WAPS trial : Warfarin in the AntiPhospholipid Syndrome J Thromb Haemost 2005 INR 2-3INR 3-4,5 Patients n=54 n=55 Age 41,1+/ /-12,3 Suivi 3,5+/1,2 3,3+/-1,2 Thromb art 21 (38,9%) 23 (41,8%) Thromb vein 37 (68,5%) 38 (69,1%)* Décès 2 3 Décès +Thromb sévère 3 (5,5%) 5 (9,3%) Décès + Thromb sévère ou Hgie 5 (9,1%) 6 (11,1%) Thromboses 3 (5,6%) 6 (11,1%) Hémorragies mineures 6 (10,9%) 15 (27,8%)* Prévention secondaire avec un INR entre 3 et 4 nest pas supérieure à une prévention classique INR 2-3, mais saccompagne dun risque hémorragique plus élevé

12 Etudes randomisées : n = 2. Etude canadienne, 73% de SAPL veineux Etude Européenne, 63% de SAPL veineux Dans létude canadienne 43% des INR des sujets INR élevé < 3 Dans létude européenne INR moyen du groupe INR élevé 3.2 Pas davantage pour INR élevé

13 INR au moment de la récidive thrombotique 10 études reportent lINR au moment de la récidive Sur les 180 cas rapportés 104 (57%) surviennent sans traitement 27 (15%) surviennent sous aspirine 49 (27%) sous AVK RécidivesHémorragies INRn %INRn% <3 42 (13A,16) 23% <3 24 (5M) 26% >3 7 (4A,1V) 3.8% >3 69(24M) 74% Aspirine 27 (10A, 2V) 15% Tt = (16A, 42 V) 57%

14 Recommandations SAPL « faible risque » (1 épisode veineux) traitement AVK INR 2-31B Durée « prolongée » SAPL artériel ou MTE récidivante traitement AVK INR > 31C (études de cohortes, peu de patients artériels) APL une seule fois et AVC ou MTE, cf recommandations autres AVK INR 2-3, ou aspirine1C Pas de données pour justifier lajout daspirine en cas de récidive Pas de données sur limpact de la correction des fdr vasculaires

15 D Erkan. APLASA Study. Arthritis Rheum 2007; 56 : APLASA AntiPhosphoLipid antibody Acetyl Salicylic Acid Etude prospective randomisée, multicentrique, versus placebo Sujets asymptomatiques avec aPL persistant 81 mg daspirine ou Placebo 3 ème groupe en parallèle, sous aspirine non inclus 412 sujets 314 exclus dAPLASA 98 randomisés74 inclus dans létude dobservation 48 AAA 50 Placebo61 AAA 12 placebo 1 décès 1décès 0 décès 0 décès 4 perdus de vue 2 perdus de vue 2 perdus de vue 0 perdu de vue 6 sorties détude 10 sorties détude 6 sorties détude 2 sorties détude

16 Aspirine N= 48 Placebo N= 50 Aspirine N= 61 -N=13 Age 43 +/ /-1448+/-1546+/-14 Sexe F 92%88% (8 (16%) 6 (12%) 34 (68%) 2 (4%) 095% 23 (38%) 12 (20%) 17 (28%) 6 (10%) 3 (5%) (15%) 9 (69%) 1 8% 1 (8%) M Syst = 0 CMLEDPRAutres 4 (8%) 30 (63%) 7 (15%) 3 (6%) LivedoThrombopénie A hémolytique 6 (12%) 6 (12%) 8 (17%) 4 (8%) 8 (16%) 13 (26%) 510%) 7 (11%) 5 (8%) 3 5%) 011 HTADiabèteHyperCTTabacCO/THS 12 (25%) 12 (25%) 4 (8%) 4 (8%) 3 (6%) 10 (21%) 2 (4%) 10 (20%) 2 (4%) 4 (8%) 5 (10%) 12 (20%) 2 (3%) 6 (10%) 3 (5%) 1 (8%) 00 0 APL < 40 APL > (42%) 20 (42%) 28 (52%) 21 (42%) 29 (58%) 18 (30%) 43 (70%) 6 (46%) 7 (54%)

17 Aspirine48Placebo50Aspirine61Rien13 Suivi (annné) Pts/annné 2.37+/ / / / % accident/a n Incidence/ 100pts/ann ée Combinaiso n Deux items TVP 1 AVC 1, Th V Rétine 1 TVP 3 AVC 1 APLASA OBSERVATION Aspirine napparaît pas efficace en prévention primaire en cas daPL

18 Prévention secondaire 2. Thrombophilies constitutionnelles

19 Déficit en AT Déficit en PC Déficit en PS RPCA (mutation Leiden) Hyperhomocystéinémie Mutation facteur II Patients avec MTEV Population générale Prévalence des déficits constitutionnels A Lensing, Lancet

20 De Stephano V. Blood 1996 Incidencepopulation généraleMTE MTE non sélectionnée sélectionnée* Thrombophilies Déficit en AT 0,02-0,17 1,1 0,5-4,9 Déficit en PC 0,14-0,5 3,2 1,4-8,6 Déficit en PS - 2,2 1,4-7,5 Mutation FV 3, Mutation FII - 6,2 18 Poort SR Blood 1996 * Age < 45 ans ou MTE récidivante Fréquence des différentes thrombophilies constitutionnelles

21 Pabinger I. ATVB 1996, 16 : sujets, 71 familles déficit AT,PC, PS AT : 69 sujets, 25 familles PC : 86 patients, 27 familles PS : 75 patients, 19 familles Risque MTE après 14 ans Entre 50 et 60 ans, 80 à 90% des sujets ont thrombosé 50 % de MTE à 21 ans (AT) 50% de MTE à 26 ans (PC, PS) 1a Si on exclut le propositus : 50 % de MTE à 27 ans (AT) 50% de MTE à 36 ans (PC, PS) 1b Risque élevé de récidive, Possibilité daccident digestif AVK prolongé au décours dun épisode de MTE avec Thrombophilie, mais…

22 Baglin T. Lancet 2003; 362: Suivi prospectif dune cohorte non sélectionnée de 781 sujets ayant présenté un premier épisode de MTE (211 exclus : SAPL, cancer, AVK) 570 patients analysés répartis en 4 groupes : Groupe A : chirurgie < 6 semaines Groupe B : Grossesse et post-partum (< 2 mois) Groupe C : Idiopathique Groupe D : facteurs de risque non chirurgicaux (plâtre, fracture inclus) Age moyen : 67 ans ( ans), 44% hommes MTE : EP symptomatique 165 (29%) TVP proximale 323 (57%) TVP sous-poplitée 68 (12%) TVP MS 14 (3%) 85 % des patients eurent un bilan de thrombophilie Durée AVK après épisode thrombotique : A : 24 semaines, B : 27 semaines, C 26 semaines, D 24 semaines

23 Groupe FV F2G20210A AT PC PS A 6/73 0/71 1/73 0/68 4/67 8% - 1% - 6% B 3/11 0/11 0/11 0/9 0/9 27% C 26/157 8/154 6/156 1/142 10/142 17% 5% 4% <1% 7% D 42/246 12/240 1/245 4/212 13/210 17% 5% <1% 2% 6% Total 77/487 20/476 8/485 5/431 27/428 16% 4% 2% 1% 6%

24 Baglin T. Lancet 2003; 362: Dans une population non sélectionnée, après un premier épisode de MTE : La découverte dune thrombophilie nest pas prédictive dun risque de récidive de MTE à deux ans de larrêt des AVK Cest lexistence dun risque transitoire ou non qui conditionne le risque de récidive. Chez les patients dont la thrombose est survenue après une chirurgie, le risque de récidive est très faible.

25 Christiansen SC. Thrombophilia, clinical factors and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005; 293; Leiden thrombophilia study (LETS)HommesN=202Femmes N = 272 Total N = 474 Age 49+/-12,8 ans 43+/-14 ans 45+/-13,7ans Premier épisode Idiopathique Age moyen Secondaire Age moyen 163 (81%) 49+/-13,1 ans 39 (19%) 46+/-11,3 96 (35%) 54+/-10,7 ans 176 (65%) 37+/-11,6 ans 259 (55%) 51+/-12,5 ans 215 (45%) 39+/-12,1 ans FV II G20210A AT, PC, PS FVIII > 166 ui/dl FIX > 129 ui/dl FXI > 121 ui/dl Fibrinogène > 4,1g/L Hyperhomocystéinémie 40 (20%) 13 (6%) 44 (22%) 29 (14%) 37 (18%) 39 (19%) 52 (19%) 16 (6%) 12 (4%) 66 (24%) 57 (21%) 55 (20%) 48 (18%) 44 (16%) 92 (19%) 29 (6%) 25 (5%) 110 (23%) 86 (18%) 92 (19%) 87 (18%)

26 Récidives chez 90/474 sujets sur une durée de suivi de 3477 patients/année Risque de récidive : 25,9 pour 1000 patients/année Risque de récidive x 2,7 (18-4,2) chez homme Risque de récidive x 1,9 (1,2-2,9) si MTE idiopathique Si poursuite contraception OP risque de récidive plus élevé : 28 pour 1000 patients/année Versus 12,9 pour 1000 patients/année

27 Risque de récidive selon la présence dune thrombophilie Thrombophilie(s) 01 >11 ou > 1 Pour 1000 patients/an IC 95% Déficit incidence RR FV 30 1,3 FII 19 0,7 AT/PC/PS 45 1,8 FVIII 29 1,3 FIX 21 1,2 FXI 16 0,6 Fibrinogène 38 1,7 Hcystéine 23 0,9

28 Christiansen SC. JAMA 2005; 293; Cohorte de patients après une première TVP - Incidence annuelle de récidive 2,6% - Risque cumulé à 5 ans de 12,4% et à 7 ans de 16,5% - risque de récidive plus élevé en cas de thrombose idiopathique ou de la poursuite des OP En cas de thrombophilie (66% des sujets), risque de récidive modérément accru x 1,4 Si thrombophilie multiple, risque plus élevé (x 1,6 vs 1,2) Mutation Leiden ou du FII isolée : risque peu augmenté Elévation FVIII, IX, XI : risque peu augmenté Hyperhomocystéinémie : pas daugmentation du risque Si déficit AT, PC ou PS : risque modérément augmenté x 1,8 Leiden study : cohorte prospective, sujets < 70 ans, cancer = 0 Maladie thromboembolique : multifactorielle et multigénique

29 MutationcancerpatientstémoinsRR n = 2706 n = 1557 FV Leiden , , ,1 FII20210A , , Blom JW. JAMA 2005; 293: Thrombophilie + cancer : augmente le risque de MTE En cas de cancer dans les 5 ans précédant lépisode thrombotique

30 EPCOT study : European prospective cohort of thrombophilia ATVB 2005 Patients AVK = 0 (n=180) AVK +(n=124) Homme/femme63/117 59/65 Age inclusion 39 (14-78) 41 (20-72) Age 1ere MTE 32 (11-70) 33 (13-71) PC 3732 PSeffectifs faibles 2530 AT 1126 FV Leiden hétérozygote 7913 FV Leiden homozygote 24 Thrombophilie multiple 2823 BMI25 (17-47) 25 (17-34) Cancer 2 0 Manifestation art 3 9 TVP 133 (74%) 79 (64%) EP 47 (26%) 45 (36%) MTE idiopathique 105 (58%) 62 (50%) TVS 37 (21%) 40 (32%) Délai 1ere MTE et inclusion 6,4 (0-38) 7,3 (0-33)

31 EPCOT study : European prospective cohort of thrombophilia ATVB 2005 AVK = 0 nMTE incidence (%/an) HommesFemmes Total ,0 9,6 2,8 PC ,1 10,8 2,9 PS ,5 10,5 3,1 AT ,5 11,6 9,5 FVL ,5 7,2 2,2 Multiple ,0 10,7 2,1 AVK + Total ,1 PC ,6 PS ,6 AT ,7 FVL ,0 Multiple ,9 Risque plus élevé chez lhomme Et chez la femme avec un déficit en AT

32 EPCOT study : European prospective cohort of thrombophilia ATVB 2005 Incidence annuelle (%) AVK0+ N Cas5,6 (4-7,7)1,4 (0,5-3,3) Apparentés3,1 (1,3-6,5)0,7 (0,1-2,4) MTE idiopathique5,7 (3,8-8,2)1,2 (0,3-3,2) MTE secondaire4,0 (2,2-6,6)0,9 (0,2-2,7) TVP et EP8,5 (4,4-14,8)1,1 (0,1-4,1) TVP ou EP4,3 (3,0-6,1)1,0 (0,3-2,4) Etude non randomisée : En labsence dAVK : incidence de récidive 5%, vs 1,1% si AVK prolongé Risque plus élevé chez lhomme, en cas de thrombophilie multiple ou chez la femme avec un déficit en AT AVK induisent une réduction du risque de récidive de 80% en augmentant le risque hémorragique de 0,8% par an

33 Marchiori A. Haematologica 2007; 92: études prospectives ou essais Randomisés 557 Leiden témoins FV Leiden

34 Copyright ©2007 Ferrata Storti Foundation Marchioi, A. et al. Haematologica 2007;92:

35 Copyright ©2007 Ferrata Storti Foundation

36 Marchiori A. Haematologica études prospectives 6,6% mutation

37 Foundation Marchiori, A. et al. Haematologica 2007;92:

38

39 Hyperhomocystéinémie et MTE

40 5522 sujets > 50 ans Placebo 2.5 mg folate, 50 mg vitB6, 1mg B12 5ans

41 Martin den Heijer. Blood sujets avec MTE randomisés 360 avec Hy augmentée, 353 Nhy Placebo 5mg folate, 0.4mgB12, 50 mg B6 43/353 récidives groupe vitamines 50/348 récidives groupe placebo Pas defficacité des vitamines en prévention secondaire

42 Inclusion et dosage 3 semaines après arrêt AVK

43 Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease VIIeme ACCP consensus conference on antithrombotic therapy Chest 2004 ; 126 : 401s-28s Durée de traitement dune TVP : 1er épisode avec facteur transitoire AVK maximum 3 mois1A recommandation pour TVP distales symptomatiques ou TVP proximale 1er épisode TVP idiopathique AVK pour 6 à 12 mois1A discuter un traitement prolongé2A TVP et cancer HBPM pour les 3 à 6 premiers mois1A discuter traitement prolongé si cancer évolutif1C

44 Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease VIIeme ACCP consensus conference on antithrombotic therapy Chest 2004 ; 126 : 401s-28s Durée de traitement dune TVP : 1er épisode avec APL ou 2 thrombophilies ou plus recommandations AVK > 12 mois1C+ envisager traitement prolongé2C 1er épisode avec déficit AT, PC, PS, FV, Leiden, FII, Augmentation du FVIII (>90th %), homocystéinemie AVK 6 à 12 mois1A discuter un traitement prolongé si idiopathique2C 2 TVP ou plus AVK prolongé2A

45 Prévention des récidives de MTE en cas de thrombophilie constitutionnelle 1.MTE récidivante vraie : AVK prolongé, durée fonction du rapport risque bénéfice pas de données pour les TVP sous-poplitées isolées 2. Premier épisode avec une thrombophilie documentée AT, PC, PS, FV Leiden, FII20210A, élévation du facteur VIII : durée des AVK 6 mois à un an si facteur favorisant transitoire oui pour les thromboses proximales non démontré pour les thromboses sous-poplitées problème des déficits en AT, chez lhomme, en cas de thrombophilie multiple dont le risque de récidive semble plus important 3. Si idiopathique : pas de recommandation de durée prolongée ??, efficacité des AVK, risque hémorragique acceptable

46 Prévention primaire Thrombophilies constitutionnelles

47 RPCA AT Prot C-S Bucciarelli P. ATVB 1999 Risque de MTE chez 513 sujets apparentés au premier degré de 233 sujets avec un premier épisode de MTE porteurs dune thrombophilie RR x 4,4 AT vs RPCA RR x 2,6 AT vs PS RR x 2,2 AT vs PC RR x 1,9 PC vs RPCA RR 1,6 PS vs RPCA Corrélation avec lâge de survenue chez homme et chez la femme Quelle prévention primaire ?

48 Martinelli I. Blood sujets apparentés à 150 patients avec thrombophilie symptomatique. DéficitRRincidence 100 pts /année MTE 01 0,03 AT42,8 0,93 PC31,3 0,63 PS 35,7 0,78 FV10,1 0,14 Thromb S et P 01 0,09 AT8,1 1,0 PC7,4 0,72 PS 10,4 0,78 FV4,6 0,25 Quelle prévention primaire ?

49 Paolo Simioni. Blood familles avec 561 membres suivis en prospectif 313 avec mutation (hétérozygote 299, homozygote 14) 248 sans mutation Suivi 4 ans 8 épisodes chez les porteurs de la mutation hétérozygote incidence annuelle de 0,67% 2/8 épisodes idiopathiques : 0,17%/an 34 périodes à risque chez 32 sujets Leiden + 6 MTE incidence 17,6% /risque Dépistage des sujets asymptomatiques

50 EPCOT study : European prospective cohort of thrombophilia J Thromb Haemost 2004; 3: Patients (n=575) Témoins (n=1118) Homme/femme214/ /530 CO entre <50 ans 63/ /360 THS > 50 ans 17/77 47/159 PC143- PS107- AT 96- FV Leiden hétérozygote163- FV Leiden homozygote 10- Thrombophilie multiple 56- Age à linclusion35 (0-91) 41 (3-87) BMI23 (13-42) 24 (13-39)

51 EPCOT study : European prospective cohort of thrombophilia J Thromb Haemost 2004; 3: n MTE Age Incidence/an de MTE Thrombophilie (20-65)0,8 PC (22-65)0,7 PS (28-63)0,8 AT (21-58)1,7 FV ,1 Multiple (20-62)1,6 Hommes (20-65)1,4 Femmes (21-65)0,5 Age inclusion< (21-47)1 Age inclusion> (51-65)0,9 Témoins (38-84) 0,1 Hommes (57-59) 0,1 Femmes (38-84) 0,2 Age inclusion< ,0 Age inclusion> (57-84) 0,2

52 Conclusion SAPL : AVK prolongé, INR 2-3 SAPL : AVK prolongé, INR 2-3 Thrombophilie constitutionnelle Thrombophilie constitutionnelle Prévention primaire : pas dAVK au long cours, prévention dans les situations à risque, importance du dépistagePrévention primaire : pas dAVK au long cours, prévention dans les situations à risque, importance du dépistage Prévention secondaire : pas de consensusPrévention secondaire : pas de consensus Si secondaire : 6 à 12 mois si déficit unique, mais risque de récidive accru chez lhomme, si déficit en AT, ou si déficit multiple Si secondaire : 6 à 12 mois si déficit unique, mais risque de récidive accru chez lhomme, si déficit en AT, ou si déficit multiple Si idiopathique : discuté un traitement prolongé mais… Si idiopathique : discuté un traitement prolongé mais… Si récidivant (proximal) : AVK prolongé Si récidivant (proximal) : AVK prolongé


Télécharger ppt "Conséquences thérapeutiques de la découverte dune thrombophilie Journées André Thénot 14 mars 2008."

Présentations similaires


Annonces Google