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Prélèvement* et transplantation hépatique à partir dun DDAC Première expérience française Jean-Christophe VAILLANT *Anne-Sophie BLANCHET Chir Hépato-Biliaire,

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1 Prélèvement* et transplantation hépatique à partir dun DDAC Première expérience française Jean-Christophe VAILLANT *Anne-Sophie BLANCHET Chir Hépato-Biliaire, Transplantation Hépatique La Pitié-Salpêtrière

2 EFPMO La pénurie en chiffres Au cours dune année, on ne greffe même pas tous les nouveaux inscrits 03/2007 : score « foie »

3 EFPMO Efficacité du prélèvement hépatique en 2008 Taux de plvt global 25.3 pmh –Espagne 34.2, Portugal 26.7, Belgique 25.5 Efficacité du plvt hépatique : acceptation des équipes –1048 foies prélevés chez 1563 donneurs dau moins 1 organe : 67 % (vs 75 % en 2005) Alcool Chr. Stéatose Age LogistiqueAnomalies Bio Age des donneurs ? 7% 26%

4 EFPMO Les moyens de contrer la pénurie Donneurs vivants en France 2008 : 232 –222 TxR (stable, 7,6%) –10 TxH (1%) vs 26 en IdF en 2005 Foies « à risque » –« Split » –Dérogation virale –Donneurs âgés, comorbidités –Domino

5 EFPMO DDAC : le rein a montré la voie MAIS : Ischémie froide maximale –Rein 36 h –Foie 12 – 15h NFP –TxR : « acceptable » dialyse TxH : re-Tx et ses aléas

6 EFPMO DDAC contrôlés (intra-hospitaliers) = Maastricht III / IV USA, RU, Belgique, Suède Résultats moins bons que DEME –Survie greffon – 10% –PNF (re-Tx) –Accès à Re-Tx plus difficile –Cholangiopathie ischémique (sténoses) + 20% –Thrombose / Sténose artère –Biliome, abcès Abt PL et al Transplantation 2003-Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS)- Manzarbeitia CY et al 2004-Foley DP et al Ann Surg Merion RM et al Ann Surg 2006–Selck FW et al Ann Surg Yamamoto S et al Am J Transpl 2009-Detry O et al Transpl Int 2010

7 EFPMO DDAC Foie : résultats Controlé/ Non controlé PNFReTxSurvie 1 anSurvie 3 ans Casavilla A et al / 621%14%** Abt PL et al / 16%*79% Eghtesad et al / 011%*78%* Reich DJ et al / 05.3%11%89%83% Monbaliu D et al / 0013%80%* Abt PL et al /11/1612%14%** Foley DP et al / 05.5%*80%68% Dubbeld J et al / 05%19%76%* Muiesan P et al / 05.7%*92%85% Maheshwari A et al /0020%79% de Vera ME et al /012%18%79%70% Yamamoto S et al 2009 Détry O et al /03,4%*72,4%48,8% Dubbeld J et al /02%18%85%80% Alvarez J et al / 800** Otero A et al 20030/2025% 80%55% Fondevilla et al / 1010%20%70%* Suarez F et al 20080/2218%-62% DDAC « non contrôlé » (Maastricht I et II)

8 EFPMO DDAC NC : Risque de défaillance : + 30% PNF : –11,8% vs 6,4%, p = 0,008 Re-Tx –13,9% vs 8,3%, p = 0,04 Survie patient 1 et 3 ans –79,7 vs 85%, p = 0,082 –72,1 vs 77,4%, p = 0,146 Surmortalité 2 premiers mois Abt PL, Ann Surg 2004 (UNOS)

9 EFPMO Facteurs de risque de perte du greffon Receveur MELD Re-transplantation Insuffisance rénale Assistances : dialyse, ventilation assistée, inotropes Âge > 60 (+ 25%) IMC Karnofsky Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS) - Lee KW et al Transplantation 2006 – Mateo R et al Am J Transpl de Vera ME et al Am J Transpl 2009

10 EFPMO Facteurs de risque de perte du greffon Donneur Ischémie chaude +++ (> 15, > 20, > 30) Âge +++ Ischémie froide (IF) –+++, NHBD contrôlé (n = 144) vs HBD, multivarié –+ 1 h = + 17% –60 premiers jours IF < 8h10,8% 8 < IF < 12h30,4% IF > 12h58,3% Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS) - Lee KW et al Transplantation 2006 – Mateo R et al Am J Transpl de Vera ME et al Am J Transpl 2009

11 EFPMO DDAC NC : Donneur/Receveur, le bon « couple » Score de risque ( 1 – 15,69 ) = Exp([0.692 si re-Tx] + [0.632 si suppléance vitale] + [0.314 si 45 30] + [0.576 si IF > 10h] R à haut risque EME DDAC Ht R DDAC Bs R Lee KW et al Transplantation 2006 : EME I II III IV DDAC

12 EFPMO DDAC : Complications biliaires Hors thrombose artérielle et compl. anastomotiques Non anastomotiques = cholangiopathie ischémique –EME 1,4% Nakamura N et al Transplantation 2005 –DDAC 25,6% (n = 172 TxH faites en Chine … suivies en Corée) Lee HW et al LiverTranspl 2007 IF courte / liquide à faible viscosité ? Stewart ZA et al Am J Transplant 2009 Suarez F et al Transplantation 2008 Occurrence et signification

13 EFPMO DDAC non contrôlé Suarez F et al Transplantation 2008 (2 méthodes de préservation HypoTh +NTh)

14 EFPMO Compl biliairesThr. artérielle Casavilla A et al % Foley DP et al ,8%5,5% Abt PL et al %0 Eghtesad et al %11% Reich DJ et al Monbaliu D et al %- Dubbeld J et al %- Muiesan P et al ,5%4,3% Maheshwari A et al %5% Détry O et al ,6%3,5% Yamamoto S et al %33% Dubbeld J et al %7% Alvarez J et al Otero A et al %0% Fondevilla C et al % Suarez F et al % (41,7%)3,6% DDAC : Complications biliaires

15 EFPMO DDAC : Complications biliaires facteurs de risque Suarez F et al Transplantation 2008

16 EFPMO DDAC-NC : Recirculation normothermique « Warm is … no longer … our enemy » RN (ECMO) / Modèle porcin de Tx-H –corrige les effets délétères de 20 dischémie chaude –supérieure au refroidissement (histologie, fonction) Valero R et al Transplantation Net M et al Am J Transpl 2005 Si besoin était, enTxR : CRN >> Gillot Valero R et al Transplant Int 2000 –Oxygénation, débit, homogénéité MAIS CRN = logistique, coût

17 EFPMO DDAC non contrôlé : CRN Hosp. San Carlos, Madrid Maastricht II 20 DDAC –IC < 130n = 6 MCE + VA + Compr Abd –130 < IC < 280n = 14 CRN (Hypoth 7 / Normoth 14) 20 TxH DDAC / 40 TxH DEME Survie patient –Survie patient 2 ans80% vs 73% –Survie greffon 2 ans55% vs 73% –PNF25% vs 3% RRF –Cholangiopathie30% vs 8% Otero A et al Transplantation 2003

18 EFPMO Utilisation dune machine de circulation extracorporelle abdominale normothermique 37°C « NECMO » Hosp. Clinic (Barcelona) 10 receveurs Délai effondrement- RCP < 15 min Délai effondrement – NRC < 120 min Durée NECMO< 240 min Transaminases < 200 UI PNF :1 Thr AH :1 Fondevilla C et al Am J Transpl 2007 DDAC non contrôlé : CRN

19 EFPMO Hospital Clinic, Barcelona 2002 – DDAC, 10 foies Fondevilla C et al Am J Transpl 2007 EME n = 20 DDAC, n = 10 PatientGreffon DDAC non contrôlé : CRN

20 EFPMO Les échecs ne sont pas liés au hasard Fondevilla C et al Am J Transpl 2007

21 EFPMO Protocole français Hépatectomie No flow Low flow Ischémie chaude < 120, < 150 si Machine

22 EFPMO Comparaison Protocoles Rein / Foie ReinFoie No Flow3015 Low Flow120 Isch. Chaude150150* Isch. Froide18 h8 h Gillot/CRNOui/OuiNon/Oui * : 120 si MCE

23 EFPMO Exclusion des donneurs T0 inconnu A la CRN –Arrêt cardiaque Indication dECMO thérapeutique, Intox médicamenteuse, Hypothermie –RCR (MCE) inefficace –Impossibilité canulation –Impossibilité de prélèvements (séc. sanitaire) –Grande hémorragie (traumas à haute vélocité, arrachements de pédicules vasculaires) Perfusion inefficace AES –Homicide Au prélèvement hépatique –Refus, Cancers, Sepsis grave –Age > 55 ans –HTA, Diabète même traités –Stéatose > 20% –ALAT > 200 sur 2 prélèvements

24 EFPMO Sélection des receveurs < 60 ans, à proximité Pas de comorbidité majeure (UNOS IV) –Stables, non ventilés non dialysés, sans inotropes 1° TxH Pas dATCD chirurgicaux majeurs Pas de thrombose portale Pathologie tumorale évolutive + MELD < 20 Consentement informé (CS pré-greffe, risque PNF + re-Tx) Inscrit sur liste DEME Prélèvement local (en dehors priorités et score)

25 EFPMO Prélèvement dorganes sur DDAC –Convention ABM – APHP Pitié-Salpêtrière – –Avenant « foie » – La Pitié : janvier – avril 2010 –12 appels –11 alertes équipe foie –4 déplacements sur place –2 prélèvements –1 greffe

26 EFPMO Transaminases

27 EFPMO Début 2010, La Pitié D : Homme, 52 ans, 72 kg / 186 cm, O+ ACR sur CIV connue = T013H26 –MCE (14 mg dA/D + 2 CEE)13h35No Flow 9 –Machine à masser Autopulse® 14h05 –Déclaration DC15h03 –CRN15h16IC 110 –Clampage + début perfusion18h08CRN 172 SCOT 15 Aorte : 6 l, v. porte 4 l –Explantation18h45 Prélèvement et transplantation des deux reins à La Pitié R : Homme, 49 ans, 82 kg / 183 cm, O+ –Cirrhose éthylique sevrée, MELD 14, CHC T2 –Incision22h20 –Greffon intra-abdominal00h31 –Déclampage portal01h16IF 7h08

28 EFPMO Suites de greffe : simples Sortie J33

29 EFPMO DDAC : foie Course contre la montre France : Maastricht I, II, (IV) –« non contrôlé » CRN obligatoire Prélèvement et préleveur « rapides » Organe marginal + Cholangiopathie ischémique Le futur : –Critères donneurs (transaminases) –Machines à perfusion Groupe de J Pirenne –Maastricht III ? Mobilisation – Motivation –Tx rénale + Tx Foie –SAU/Coordination –UMAC Transfert techno –ABM Sélection receveur Evaluation Laboratoire Réflexion éthique


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