Jean-Christophe VAILLANT *Anne-Sophie BLANCHET

Présentation au sujet: "Jean-Christophe VAILLANT *Anne-Sophie BLANCHET"— Transcription de la présentation:

1 Prélèvement* et transplantation hépatique à partir d’un DDAC Première expérience française
Jean-Christophe VAILLANT *Anne-Sophie BLANCHET Chir Hépato-Biliaire, Transplantation Hépatique La Pitié-Salpêtrière

2 La pénurie en chiffres 03/2007 : score « foie » Au cours d’une année, on ne greffe même pas tous les nouveaux inscrits EFPMO

3 Efficacité du prélèvement hépatique en 2008
Taux de plvt global 25.3 pmh Espagne 34.2, Portugal 26.7, Belgique 25.5 Efficacité du plvt hépatique : acceptation des équipes 1048 foies prélevés chez 1563 donneurs d’au moins 1 organe : 67 % (vs 75 % en 2005) Age des donneurs ? 7% 26%    Alcool Chr. Stéatose Age Logistique Anomalies Bio EFPMO

4 Les moyens de contrer la pénurie
Donneurs vivants en France 2008 : 232 222 TxR (stable, 7,6%) 10 TxH (1%) vs 26 en IdF en 2005 Foies « à risque » « Split » Dérogation virale Donneurs âgés, comorbidités Domino EFPMO

5 DDAC : le rein a montré la voie
MAIS : Ischémie froide maximale Rein 36 h Foie 12 – 15h NFP TxR : « acceptable »  dialyse TxH : re-Tx et ses aléas EFPMO

6 DDAC contrôlés (intra-hospitaliers) = Maastricht III / IV
USA, RU, Belgique, Suède Résultats moins bons que DEME Survie greffon – 10% PNF (re-Tx) Accès à Re-Tx plus difficile Cholangiopathie ischémique (sténoses) + 20% Thrombose / Sténose artère Biliome, abcès Abt PL et al Transplantation 2003-Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS)-Manzarbeitia CY et al 2004-Foley DP et al Ann Surg Merion RM et al Ann Surg 2006–Selck FW et al Ann Surg Yamamoto S et al Am J Transpl 2009-Detry O et al Transpl Int 2010 EFPMO

7 DDAC Foie : résultats DDAC « non contrôlé » (Maastricht I et II)
Controlé/ Non controlé PNF ReTx Survie 1 an Survie 3 ans Casavilla A et al 1995 8 / 6 21% 14% * Abt PL et al 2003 15 / 1 6% 79% Eghtesad et al 2004 55 / 0 11% 78% Reich DJ et al 2004 19 / 0 5.3% 89% 83% Monbaliu D et al 2004 15 / 0 13% 80% Abt PL et al 2004 117/11/16 12% Foley DP et al 2005 36 / 0 5.5% 68% Dubbeld J et al 2005 21 / 0 5% 19% 76% Muiesan P et al 2007 69 / 0 5.7% 92% 85% Maheshwari A et al 2007 20/0 20% de Vera ME et al 2009 141/0 18% 70% Yamamoto S et al 2009 Détry O et al 2009 58/0 3,4% 72,4% 48,8% Dubbeld J et al 2010 55/0 2% Alvarez J et al 2000 0 / 8 Otero A et al 2003 0/20 25% 55% Fondevilla et al 2007 0 / 10 10% Suarez F et al 2008 0/22 - 62% DDAC « non contrôlé » (Maastricht I et II) EFPMO

8 DDAC NC : Risque de défaillance : + 30%
PNF : 11,8% vs 6,4%, p = 0,008 Re-Tx 13,9% vs 8,3%, p = 0,04 Survie patient 1 et 3 ans 79,7 vs 85%, p = 0,082 72,1 vs 77,4%, p = 0,146 Surmortalité 2 premiers mois Abt PL, Ann Surg 2004 (UNOS) EFPMO

9 Facteurs de risque de perte du greffon Receveur
MELD Re-transplantation Insuffisance rénale Assistances : dialyse, ventilation assistée, inotropes Âge > 60 (+ 25%) IMC Karnofsky Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS) - Lee KW et al Transplantation 2006 – Mateo R et al Am J Transpl de Vera ME et al Am J Transpl 2009 EFPMO

10 Facteurs de risque de perte du greffon Donneur
Ischémie chaude +++ (> 15’, > 20’, > 30’) Âge +++ Ischémie froide (IF) +++, NHBD contrôlé (n = 144) vs HBD, multivarié + 1 h = + 17% 60 premiers jours IF < 8h 10,8% 8 < IF < 12h 30,4% IF > 12h 58,3% Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS) - Lee KW et al Transplantation 2006 – Mateo R et al Am J Transpl de Vera ME et al Am J Transpl 2009 EFPMO

11 DDAC NC : Donneur/Receveur, le bon « couple »
R à haut risque EME DDAC Ht R DDAC Bs R  ▲ : EME I II III IV DDAC Score de risque (1 – 15,69 ) = Exp([0.692 si re-Tx] + [0.632 si suppléance vitale] + [0.314 si 45 < âge D < 60] + [0.315 si 15’ < IC < 30’] si IC > 30’] + [0.576 si IF > 10h] Lee KW et al Transplantation 2006 EFPMO

12 DDAC : Complications biliaires
Suarez F et al Transplantation 2008 Occurrence et signification Hors thrombose artérielle et compl. anastomotiques Non anastomotiques = cholangiopathie ischémique EME 1,4% Nakamura N et al Transplantation 2005 DDAC 25,6% (n = 172 TxH faites en Chine … suivies en Corée) Lee HW et al LiverTranspl 2007 IF courte / liquide à faible viscosité ? Stewart ZA et al Am J Transplant 2009 EFPMO

13 DDAC non contrôlé Suarez F et al Transplantation 2008 (2 méthodes de préservation HypoTh +NTh) EFPMO

14 DDAC : Complications biliaires
Compl biliaires Thr. artérielle Casavilla A et al 1995 - 14% Foley DP et al 2005 13,8% 5,5% Abt PL et al 2003 33% Eghtesad et al 2004 18% 11% Reich DJ et al 2004 Monbaliu D et al 2004 Dubbeld J et al 2005 Muiesan P et al 2007 14,5% 4,3% Maheshwari A et al 2007 60% 5% Détry O et al 2009 32,6% 3,5% Yamamoto S et al 2009 37% Dubbeld J et al 2010 24% 7% Alvarez J et al 2000 Otero A et al 2003 30% 0% Fondevilla C et al 2007 10% Suarez F et al 2008 25% (41,7%) 3,6% EFPMO

15 DDAC : Complications biliaires facteurs de risque
Suarez F et al Transplantation 2008 EFPMO

16 RN (ECMO) / Modèle porcin de Tx-H
DDAC-NC : Recirculation normothermique « Warm is … no longer … our enemy » RN (ECMO) / Modèle porcin de Tx-H corrige les effets délétères de 20’ d’ischémie chaude supérieure au refroidissement (histologie, fonction) Valero R et al Transplantation Net M et al Am J Transpl 2005 Si besoin était, enTxR : CRN >> Gillot Valero R et al Transplant Int 2000 Oxygénation, débit, homogénéité MAIS CRN = logistique, coût EFPMO

17 DDAC non contrôlé : CRN Hosp. San Carlos, Madrid Maastricht II 20 DDAC
IC < 130’ n = 6 MCE + VA + Compr Abd 130’ < IC < 280’ n = 14 CRN (Hypoth 7 / Normoth 14) 20 TxH DDAC / 40 TxH DEME Survie patient Survie patient 2 ans 80% vs 73% Survie greffon 2 ans 55% vs 73% PNF 25% vs 3% RRF Cholangiopathie 30% vs 8% Otero A et al Transplantation 2003 EFPMO

18 DDAC non contrôlé : CRN Utilisation d’une machine de circulation extracorporelle abdominale normothermique 37°C « NECMO » Hosp. Clinic (Barcelona) 10 receveurs Délai effondrement- RCP < 15 min Délai effondrement – NRC < 120 min Durée NECMO< 240 min Transaminases < 200 UI PNF : 1 Thr AH : 1 Fondevilla C et al Am J Transpl 2007 EFPMO

19 DDAC non contrôlé : CRN Hospital Clinic, Barcelona 2002 – 2006
40 DDAC, 10 foies EME n = 20 DDAC, n = 10 Patient Greffon Fondevilla C et al Am J Transpl 2007 EFPMO

20 Les échecs ne sont pas liés au hasard
Fondevilla C et al Am J Transpl 2007 EFPMO

21 Protocole français Hépatectomie Low flow No flow Ischémie chaude
< 120’, < 150’ si Machine EFPMO

22 Comparaison Protocoles Rein / Foie
No Flow 30’ 15’ Low Flow 120’ Isch. Chaude 150’ 150’* Isch. Froide 18 h 8 h Gillot/CRN Oui/Oui Non/Oui * : 120’ si MCE EFPMO

23 Exclusion des donneurs
T0 inconnu A la CRN Arrêt cardiaque Indication d’ECMO thérapeutique, Intox médicamenteuse, Hypothermie RCR (MCE) inefficace Impossibilité canulation Impossibilité de prélèvements (séc. sanitaire) Grande hémorragie (traumas à haute vélocité, arrachements de pédicules vasculaires) Perfusion inefficace AES Homicide Au prélèvement hépatique Refus, Cancers, Sepsis grave Age > 55 ans HTA, Diabète même traités Stéatose > 20% ALAT > 200 sur 2 prélèvements EFPMO

24 Sélection des receveurs
< 60 ans, à proximité Pas de comorbidité majeure (UNOS IV) Stables, non ventilés non dialysés, sans inotropes 1° TxH Pas d’ATCD chirurgicaux majeurs Pas de thrombose portale Pathologie tumorale évolutive + MELD < 20 Consentement informé (CS pré-greffe, risque PNF + re-Tx) Inscrit sur liste DEME Prélèvement local (en dehors priorités et score) EFPMO

25 Prélèvement d’organes sur DDAC
Convention ABM – APHP Pitié-Salpêtrière Avenant « foie » La Pitié : janvier – avril 2010 12 appels 11 alertes équipe foie 4 déplacements sur place 2 prélèvements 1 greffe EFPMO

26 Transaminases EFPMO

27 Début 2010, La Pitié D : Homme, 52 ans, 72 kg / 186 cm, O+
ACR sur CIV connue = T0 13H26 MCE (14 mg d’A/D + 2 CEE) 13h35 No Flow 9’ Machine à masser Autopulse® 14h05 Déclaration DC 15h03 CRN 15h16 IC 110’ Clampage + début perfusion 18h08 CRN 172’ SCOT 15 Aorte : 6 l, v. porte 4 l Explantation 18h45 Prélèvement et transplantation des deux reins à La Pitié R : Homme, 49 ans, 82 kg / 183 cm, O+ Cirrhose éthylique sevrée, MELD 14, CHC T2 Incision 22h20 Greffon intra-abdominal 00h31 Déclampage portal 01h16 IF 7h08 EFPMO

28 Suites de greffe : simples
Sortie J33 EFPMO

29 DDAC : foie Mobilisation – Motivation Course contre la montre
France : Maastricht I, II, (IV) « non contrôlé » CRN obligatoire Prélèvement et préleveur « rapides » Organe marginal + Cholangiopathie ischémique Le futur : Critères donneurs (transaminases) Machines à perfusion Groupe de J Pirenne Maastricht III ? Mobilisation – Motivation Tx rénale + Tx Foie SAU/Coordination UMAC Transfert techno ABM Sélection receveur Evaluation Laboratoire Réflexion éthique EFPMO