Addiction et Grossesse -I Jaquet Addiction sud

Place du problème : fréquent et complexe 20 à 25 % de la population toxicomane est féminine, période de toxicodépendance 15-40 ans. Problème de la poly consommation+++ Fréquence des morts in utero, pré et dysmaturité. Grossesses à risque, souvent de découverte tardive Mal suivies, victimes de nombreux préjugées

Grossesse à risque et suivi difficile Manque de confiance réciproque soignants soignées Suivi gynécologique? Peur du signalement « La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane, c’est d’abord d’aider la mère » Kandall Éviter un sevrage, toute situation de stress pour le bébé est à l’origine d’une hypoxie

Préjugés des soignants et des femmes « Une toxico ne peut pas être une bonne mère »: IVG ou IMG Grossesse le plus souvent investie voire surinvestie «  La grossesse est la période idéale pour tout arrêter »: sevrage Toute situation de stress pour le bébé est à l’origine d’une hypoxie 

Les produits qui posent problèmes Tabac Alcool Cannabis Opiacés Cocaïne Amphétamines

Addiction et Grossesse – le tabac 39% des femmes en âge de procréer fument 4000 substances ont été identifiées dans la fumée de cigarette Monoxyde de carbone est responsable d’une hypoxie chronique Les n-Nitrosamines et radicaux libres ont une action mutagène pouvant favoriser la survenue de cancer de l’enfant Les métaux lourds nickel- cadmium qui ont une action tératogène expérimentalement

Pathologies obstétricales Grossesses extra-utérines : RR: 1.5 à 5, le risque est dose dépendant Avortement spontané: RR: 1.8 Placenta Praevia: RR: 1.3 Rupture prématurée des membranes: RR 2 Prématurité: RR: 1.3

Retentissement sur le foetus Augmentation de l’incidence des malformations labio-palatine RR:1.5-1.8 Mort in utéro, une surmortalité fœtale du troisième trimestre est démontrée (11% des morts in utéro sont attribuées au tabagisme) Retard de croissance et hypotrophie: RR: 2.5, retard de croissance harmonieux, poids de naissance est en moyenne inférieur de 200 g

Retentissement chez l’enfant Mort subite du nourrisson (RR: 2 à 6) Altération de la fonction pulmonaire à la naissance Cancers de l’enfant (leucémies, lymphomes, tumeurs cérébrales) leur fréquence serait accrue de 10% en cas de tabagisme maternel Augmentation des infections ORL et respiratoires surtout en lien avec le tabagisme passif

Addiction et Grossesse – l’alcool Une femme enceinte sur 20 est quotidiennement en difficulté avec l’alcool, la plupart sont des poly consommatrices. SAF 0.5 à 3 pour mille naissances et première cause de handicap mental non génétique à la naissance.

Syndrome d’alcoolisation fœtale L’alcool est une des rares substances addictives tératogènes Syndrome d’alcoolisation fœtale décrit en 1968 par Lemoine. Description tardive, longtemps niée, du fait de la banalisation de la consommation

Syndrome d’alcoolisation fœtale Découvertes échographiques : Retard de croissance osseuse, Diminution du périmètre crânien, Anomalies du visage

Syndrome d’alcoolisation fœtale Alcoolisation maternelle Retard de croissance Dysmorphie caractéristique Microcéphalie Malformations d’organes Anomalies du système nerveux central Troubles cognitifs et comportementaux

SAF, la dysmorphie Rétrécissement des fentes palpébrales Écrasement de la racine du nez avec retroussement de l’extrémité Philtrum indistinct et convexe Hypoplasie de la mâchoire inférieure

La dysmorphie

SAF, la dysmorphie Les classifications basées sur la dysmorphie sont pertinentes quand il s’agit de femmes qui s’alcoolisent massivement En cas d’alcoolisation épisodiques et ou non massives, il n’y a pas de dysmorphie

Retard de croissance S’installe pendant la deuxième partie de la grossesse Harmonieux 2 écarts types de la moyenne pour la taille, le poids et le PC

Autres troubles reliés à l’alcool Anomalies congénitales retrouvées dans 25 % des cas et sont corrélées à l’importance de l’alcoolisation Cardiaques: défaut septal Squelettiques: synostose radio-cubital, mains bottes, anomalies vertébrales, thorax en carène… Rénales : rein en fer à cheval, duplication pyelique, hypospadias, cryptorchidie Oculaires Auditives

Troubles neurocomportementaux à la naissance Chez le nouveau né: un état de manque l’alcool, troubles du sommeil, de la coordination visuo motrice, de la succion et des conduites alimentaires

Troubles neurocomportementaux chez l’enfant Le SAF est une cause importante de retard mental Stabilité du QI avec le temps Troubles de l’activité et de l’attention: troubles hyperkinétiques et déficit de l’attention Troubles de la mémoire

Devenir chez l’adulte ? Peu de données La dysmorphie se modifie, hypertrophie du nez et du menton, la microcéphalie persiste ou s’aggrave Les troubles neuropsychiques restent l’élément le plus grave: retard intellectuel et troubles caractériels

Physiopathologie L’éthanol franchit par diffusion passive le placenta Les taux d’éthanol chez la mère et le fœtus sont équivalents Le fœtus ne peut pas métaboliser l’éthanol L’élimination se fait par retour dans la circulation maternelle et passage dans le liquide amniotique qui à un rôle de réservoir

Facteurs de risques Fréquence d’exposition Dose seuil ? Relation dose effet ? Quantités assez variables suivant les études Il n’y aurait pas de troubles en dessous de 7 verres/semaine

Facteurs de risques A consommation alcoolique égale, l’alcoolisation aigue aurait des conséquences néfastes plus marquées que l’alcoolisation régulière Sensibilité embriofoetale individuelle Nature de l’environnement socio-familial, les milieux défavorisés seraient plus touchés

Facteurs de risques Période d’alcoolisation 1er trimestre Dysmorphie cranio-faciale Atteinte des organe 2ème trimestre Hypotrophie Troubles du comportement, retard mental 3ème trimestre Lésions de destruction de la substance blanche

Premier trimestre Premier mois : le cœur, les poumons, les membres, le visage, les oreilles, les yeux la colonne vertébrale et le cerveau commencent à se former. Deuxième mois : les orteils et les paupières se forment; le cerveau croît rapidement et dirige les mouvements du corps. Troisième mois : la plupart des organes principaux et le visage sont développés. Les os continuent à croître et les reins commencent à fonctionner.

Deuxième trimestre Quatrième mois : le placenta est complètement formé et les mouvements fœtaux sont ressentis par la mère. Cinquième mois : les cils, les sourcils, le cuir chevelu et les cheveux apparaissent. On entend le cœur fœtal. Sixième mois : les yeux s'ouvrent et se ferment. Les poumons, le cerveau et les autres organes continuent à se développer.

Troisième trimestre Au cours du troisième trimestre, le fœtus continue de croître rapidement (poids et longueur). Les poumons et autres organes arrivent à maturité pour pouvoir supporter la vie. Le cerveau, qui continue à croître et à se développer, demeure vulnérable aux dommages causés par l'alcool.

• indique les sites d’action des tératogènes Développement humain Âge de l’embryon (en semaines) Âge du fœtus (en semaines) À terme cerveau oreille palais organes génitaux externes membres cœur membres supérieurs membres inférieurs yeux dents anomalies congénitales majeures (rouge) défauts fonctionnels & anomalies congénitales mineures (jaune) * le rouge indique les périodes particulièrement sensibles au développement d’anomalies majeures en présence de tératogènes système nerveux central Période de division du zygote, de l’implantation et de l’embryon bilaminaire S.N.C. • indique les sites d’action des tératogènes oeil pas de susceptibilité aux tératogènes

Addiction et Grossesse - le cannabis Concernerait de 1à 3% des femmes enceintes La marijuana contient plus de 400 substances chimiques dont les concentrations et effets pharmacologiques varient. Le delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) est le principal alcaloïde ayant un effet pharmacologique. Les études faites chez l'animal indiquent que le THC peut traverser la barrière placentaire en quelques minutes en raison de sa liposolubilité élevée.

Tératogénie chez l’animal Chez le foetus animal exposé au THC, des modifications cérébrales du fonctionnement dopaminergique ont été mis en évidence Les modifications du comportement postnatal des animaux exposés prénatalement à la marijuana consistent en une activité de léchage intense, une altération du système d'habituation aux évènements nouveaux et une sensibilisation aux effets renforçateurs de la morphine.

Physiopathologie Hypo perfusion placentaire difficultés d’implantation embryonnaire Retard de croissance fœtale , prématurité, hypotrophie Il semble que l'effet de la marijuana sur la croissance intra-utérine soit dose-dépendant. Le mécanisme d’action impliqué pourrait être lié à une hypoxie foetale ainsi qu'au raccourcissement de la période de gestation, comme dans le cas du tabac

Retentissement chez l’enfant Facteur de risque pour le syndrome de mort subite Complications neurodéveloppementales chez les enfants exposés in utéro avec hyperactivité , troubles de l’apprentissage et syndrome dépressif

Impact sur les enfants (0-1 an) Un syndrome apparenté au syndrome de sevrage des opiacés est parfois constaté chez les bébés exposés à la marijuana: tremblements subtils, sursauts exagérés, et un réflexe de Moro prononcé persistant durant quelques semaines. Ce syndrome est toutefois modéré et ne nécessite généralement pas de traitement Le développement moteur et mental global ainsi que le développement du langage au cours de la première année ne semblent pas affectés par l'exposition in utero à la marijuana.

Impact chez l'enfant (15 mois - 5 à 6 ans) Des perturbations du sommeil persistant durant les trois premières années de vie de l’enfant ont été soulignées de façon constante Un lien entre l'exposition prénatale à la marijuana et l'hyperactivité ainsi que des conduites délinquantes chez l'enfant reste hypothétique.

Addiction et Grossesse – les opiacés Avortements spontanés (15 à 30 %) probablement sous évalués Souffrance fœtale chronique: prématurité (20 à 56 %) et hypotrophie L’héroïne n’est pas tératogène. Le syndrome de sevrage Mort subite du nourrisson

Sevrage ou substitution pendant la grossesse Pas de sevrage au 1er trimestre (risque de fausse couche) ni au dernier(risque d’accouchement prématuré) Sevrage éventuel lent lors du 2 ème trimestre Eviter une rechute dans les consommations

La substitution pendant la grossesse Les traitements de substitution pendant la grossesse diminuent la mortalité maternelle et fœtale, permettent un meilleur suivi médical et obstétrical 2 produits ont l’AMM la méthadone et le subutex Pendant la grossesse: augmentation du volume circulant qui nécessite une augmentation de la posologie de méthadone

La méthadone L’expérience américaine depuis les années 70 a montré une augmentation des poids de naissance (170 g), une baisse des souffrances fœtales et des détresses respiratoires. Pendant la grossesse: augmentation du volume circulant qui nécessite une augmentation de la posologie de méthadone Le syndrome de sevrage est parfois plus intense Augmentation du risque de mort subite du nourrisson

Le Subutex AMM pendant la grossesse date de 2005 Études plus rares mais même bénéfice qu’avec la méthadone dans la prévention des interruptions de grossesse et des hypotrophies fœtales. Le syndrome de sevrage du nouveau né serait plus faible

Les risques obstétricaux L’accouchement spontané et rapide Les femmes ressentent peu les contractions Le taux de césarienne n’est pas augmenté

Le syndrome de sevrage Délai d’apparition variable de un à trois jours, 60 à 90% des nouveaux nés Irritabilité, hyperréfléxie, difficultés à s’alimenter, convulsions Diarrhées, vomissement, tachypnées, bâillements, sudation, larmoiement et hyperthermie

L’allaitement L’allaitement n’est pas contre indiqué, peu de méthadone passe dans le lait, pic 2 à 4 h après la prise « sevrage naturel » pour des posologies inférieures à 30 mg Augmentation du risque de mort subite du nouveau né

les traitements de substitution pendant la grossesse en France Une enquête prospective a été menée en France dans 35 unités de soins périnataux, volontaires parmi les membres d'un réseau dénommé GEGA (groupe d'étude grossesse et addictions) réparties sur tout le territoire national entre octobre 1998 et octobre 1999. 259 femmes sous traitement de substitution par méthadone ou buprénorphine haut dosage prescrit ont été incluses ayant donné naissance à 260 enfants nés vivants.

les traitements de substitution Le diagnostic et le suivi des grossesses ont été précoces et réguliers. Aucune mortalité périnatale n'a été enregistrée. Si l'on compare aux données connues en ce qui concerne les usages d'héroïne durant la grossesse, le taux de prématurité était nettement meilleur (10% vs 30 à 40%) et la fréquence des séparations précoces mère/enfant également (4% vs 30 à 50%), et ce malgré une fréquence importance des retards de croissance intra utérins (35%), vraisemblablement liée au tabagisme systématique chez ces parturientes.

Il n'existait pas de raisons périnatales de préférer l'un ou l'autre des traitements de substitution réglementaires. La buprénorphine, plus fréquemment utilisée, offrait des résultats comparables au traitement de référence : la méthadone.

L'intensité et la fréquence observées du syndrome de manque néonatal n'étaient pas proportionnelles à la nature ou à la dose de substitution reçue par la mère au moment de l'accouchement. Aucun facteur prédictif individuel n'a pu être mis en évidence pour ce syndrome. Les complications néonatales, et plus encore les situations aboutissant à des séparation mère/enfant, paraissent avant tout liées à des facteurs sociodémographiques, plus qu'à l'abus spécifique de substances psychoactives

Addiction et Grossesse - la cocaïne Effet sympathomimétique +++, poussées hypertensives Hyper contractilité utérine avec menace d’accouchement prématuré, ruptures prématurées des membranes et ruptures utérines

Addiction et Grossesse - la cocaïne Hypoperfusion placentaire, avec pré éclampsies, hématomes rétro placentaires et retard de croissance Nécrose et œdème fœtaux responsables selon le moment du développement de malformations Action directe neurotoxique, microcéphalie

Addiction et Grossesse - la cocaïne Le syndrome de sevrage Moins marqué que celui de des opiacés L’allaitement est contre indiqué

Addiction et Grossesse - les amphétamines Mêmes complications que la cocaïne effet sympathomimétique +++, poussées hypertensives Effet tératogène : atrésie des voies biliaires, cardiopathies, fentes labiopalatines

Complications médicales associées Maladies vénériennes Séropositivité au VIH Hépatites Malnutrition Difficultés sociales

Grossesse et VIH Prophylaxie très efficace, le risque est passé de 25% à – de 2%. Traitement antirétroviral pendant la grossesse a pour objectif de supprimer la réplication du virus au moment de l’accouchement. Si la charge virale est inférieure à 50 l’accouchement par voie basse est envisageable. Si la charge virale est + ou si hépatite C active il faut préférer la césarienne Traitement antirétroviral pendant l’accouchement est discuté Traitement du nouveau né est recommandé, l’allaitement est déconseillé

Grossesse et VHC La grossesse n’aggrave pas l’hépatiteC. Le cours de la grossesse et le développement du bébé ne sont pas perturbés par l'hépatite C Les traitements antiviraux habituels (interferon alpha et ribavirine) ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse Le risque de transmission est inférieur à 10 % si la sérologie virale C est positive

Conclusion De nombreuses données montrent que les complications périnatales sont plus en rapport avec le bas niveau socioculturel et la précarité qu’avec la consommation de produits psychotropes

« La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane, c’est d’abord d’aider la mère » Kandall Éviter un sevrage, toute situation de stress pour le bébé est à l’origine d’une hypoxie

Principes de la prise en charge Lutter contre les préjugés Bénéfice d’un traitement de substitution et d’un accompagnement psychosocial Anticiper les relations mère enfant, relations plus difficiles du fait d’un possible syndrome de sevrage maternel et fœtale Le risque essentiel, c’est le placement et la grossesse de remplacement