Mise en place d’un relais santé c h a r l e r o i

Face aux nouveaux constats de manque dans les offres de soins existants dans notre société actuelle, de nouveaux défis se présentent à nous. La grande précarité, l’exclusion sociale et la désinsertion de toute une tranche de la société ne peuvent nous laisser indifférents. Bien que, déjà, dans la structure actuelle du réseau de soins de Charleroi, de grandes avancées ont vu le jour suite à la coordination mise en place par le Relais Social, des hiatus persistent, notamment en ce qui concerne l’offre et l’accès aux soins de cette population en désaffiliation sociale. Permettre la santé à ceux qui vivent l’exclusion ne pourra se faire qu’ en intégrant les multiples problématiques rencontrées par ces personnes, au sein d’un clinique psycho -médico-sociale. Les demandes existent et se font chaque jour plus pressantes. Il nous a donc semblé utile de mettre en place un lieu de concertation, où nous pourrions, grâce à un travail coordonné, aller d’une situation de crise (blocage) vers une situation de remise en route du travail grâce à une remobilisation des ressources du système existant.

Historique Une coordination de travailleurs pour la santé au sein du Relais Social de Charleroi 1.Difficultés d’accès aux soins pour les personnes en grande précarité 2.Recours systématique aux services d’urgence des hopitaux pour des prises en charge ponctuelles 3.Pas de suivi dans les soins ni de coordination des interventions 4.Prise en charge essentiellement physique  Shopping médical, hospitalisations répétées, pas de vision globale de problématiques multifactorielles

Constats Nécessité de prise en charge globale physique, sociale, psychologique Importance de la prévention et de l’éducation à la santé Inscription de la santé dans un processus à long terme et dans un projet de vie Besoin de reconnaissance des problèmes de santé mentale liés à la grande précarité

Objectifs Assurer une meilleure qualité de soins Intégrer la santé dans le contexte psychosocial Coordonner les interventions avec un suivi dans la durée Eviter la rupture de lien Anticiper les besoins et favoriser l’accompagnement vers des lieux de résidence Développer la dimension écoute Rendre le public acteur Offrir un espace qui réponde aux besoins des usagers et des professionnels

Méthodologie Travailler avec la personne elle-même Soutenir les équipes de professionnels en difficulté face à des problématiques multifactorielles En étant attentif à différents aspects : Mobilité de l’équipe  améliorer les contacts, tant au niveau individuel qu’institutionnel. Respect du secret professionnel partagé Maintien d’une indépendance par rapport aux autres institutions existantes  travailler ensemble sans contraintes extérieures. Précision des tâches de chacun, en clarifiant les demandes et en respectant les limites de chaque institution.

Public cible Toute personne en rupture de liens sociaux,rencontrant des problèmes de santé et vivant dans des conditions de grande précarité, tant sociale, qu’affective, familiale, professionnelle ou économique, présentant ou non des troubles de santé mentale, Ces doubles caractéristiques, à la limite entre le social et la psychiatrie provoquent un blocage du projet social et l’épuisement ou l’inquiétude des intervenants.

Equipes cibles Toute équipe ou travailleur individuel du réseau médico-psycho- social de Charleroi, en difficulté quant à la gestion d’une problématique multi-factorielle liée à la grande précarité et/ou aux troubles mentaux ou physiques y afférents. Ce travail peut se concevoir tant avec les intervenants actifs, qu’avec les équipes qui seraient amenées à collaborer avec la personne, dans le cadre d’une clinique intersectorielle, ceci sans jamais se substituer aux structures existantes.

ACCOMPAGNEMENT DE LA PERSONNE - La demande introduite, soit par le patient lui-même, soit par une équipe ou un travailleur. - Chacun des travailleurs du Relais Santé pourra rencontrer le demandeur dans son lieu de vie, au sein de l’institution demandeuse ou dans ses propres locaux. - Lorsque la demande émane d’un professionnel ou d’une équipe, la rencontre de l’usager se fera par l’intermédiaire du travailleur en relation avec le patient  présentation mutuelle et développement de la relation de confiance. - Le maintien du lien avec le patient tout au long de son parcours  amélioration de la cohérence du suivi.  Toujours être attentif au respect de la volonté de la personne, quant à sa demande ou son refus d’aide ou de soins.

TRAVAIL AVEC LE RESEAU - Etre le lien et l’intermédiaire entre le patient, les services demandeurs et les services sollicités : l’hôpital, le psychiatre, le médecin généraliste, les centres de santé mentale, ou tout service social, d’hébergement ou d’accueil. - Il ne s’agit pas de prendre le relais, mais, uniquement réfléchir ensemble et/ou conseiller l’équipe ; prendre le temps de la réflexion et ré-envisager, ensemble, les différentes pistes possibles. - Coordonner des concertations pluridisciplinaires - Répondre à une demande d’échanges d’informations, de discussions de cas et de dédramatisation des problèmes liés à la grande précarité. - Servir de tiers entre les intervenants et le patient lorsqu’il y a un risque de rupture, afin de permettre de rouvrir le dialogue et d’éviter l’exclusion. - Pour un accompagnement optimal de la personne, une collaboration privilégiée avec les services de santé mentale sensibilisés aux problématiques liées à la grande précarité sera primordiale.

Une démarche partenariale D’une façon générale, tous les intervenants des diverses coordinations du Relais Social du Pays de Charleroi, déjà sensibilisés par la problématique, et eux-mêmes, acteurs sur le terrain, sont identifiés comme partenaires naturels du projet - CPAS de Charleroi et des entités voisines - Services d’urgences sociales - Hôpitaux de l’entité de Charleroi, ainsi que leurs services sociaux - Services d’urgences hospitaliers, généraux ou psychiatriques - Médecins généralistes de l’entité et maisons médicales - Services de travailleurs de rue - Centres d’accueil de jour - Abris de nuit - Structures d’accueil et d’hébergement - Services juridiques et de médiation - Services d’aide au logement et de défense des locataires - Services de santé mentale - Services d’aide aux étrangers

Des consultations de médecine générale 3 consultations/semaine, de 2 heures chacune, assurées idéalement par des médecins de l’entité de Charleroi, ce qui permettrait une réorientation plus aisée dans le circuit de soins classique dès que possible. Leur rôle, outre les consultations courantes, serait d’assurer : - Un lien privilégié avec les hôpitaux - Un relais avec les médecins spécialistes - Un travail de dépistage et de prévention - Education à la santé - Relais vers les médecins traitants de l’entité - Tenue du dossier médical et transfert d’informations utiles

Des soins infirmiers Une infirmière, présente mi-temps, assurerait les soins infirmiers, tels que : - Pansements et autres soins infirmiers courants - Récolte et partage des données (via fiche de liaison santé) - Coordination des soins et des informations - Accompagnement du médecin et suivi des traitements instaurés - Education à la santé - Lien privilégié entre les médecins et le reste de l’équipe - Premier contact sanitaire avec le patient, premiers soins et transmission de l’information au médecin dès que possible

Stratégie scientifique Constitution d’un comité d’accompagnement scientifique, ainsi que d’un comité de pilotage. Recueil de données, processus d'évaluation du travail et de l'évolution des demandes, afin de pouvoir juger de la pertinence de l’action et de sa congruence face à la demande des usagers et du réseau. Evaluation dans plusieurs axes différents et complémentaires (médical, social, sanitaire, travail en réseau,…). Vérification de la cohérence par rapport aux objectifs fixés et au public visé,