Les Psychotropes Dr Lambert IPSA 2011/2012
Introduction Traitements chimiothérapiques des troubles mentaux Progrès dans la prise en charge des malades mentaux (modification des conditions d’hospitalisation, prise en charge ambulatoire) Diminution des symptômes psychiatriques aigus Complément des autres thérapies: institutionnelles, psychothérapies, autres prise en charge pluridimensionnelle
PSYCHOTROPES Neuroleptiques et antipsychotiques Antidépresseurs Normothymiques et/ou Anticonvulsivants Benzodiazepines et hypnotiques Autres
Historique 1928 : L. Lewin - 1ère classification des psychotropes (naturels) Années 50 : Découverte des produits de synthèse tels que les Antidépresseurs et les Neuroleptiques Années 60 : Synthèses des premiers Anxiolytiques 19571961 : J. Delay, P. Denicker - Classification actuelle (psycholeptique, psychoanaleptique, psychodysleptique) - Pas de corrélation entre la structure des molécules et leurs propriétés pharmacologiques
Classification de Delay et Denicker (1) Trois groupes: Psycholeptiques: freinent l’activité psychique Psychoanaleptiques: stimulent l’activité psychique Psychodysleptiques: modifient l’activité psychique
Classification de Delay/Denicker(2)
Classification de Delay/Denicker des substances psychotropes(3)
Les Psychotropes: Anxiolytiques et Hypnotiques
Introduction Anxiolytique = Tranquillisant Hypnotique = Somnifère Essor généralisé depuis les années 60 3 grandes familles chimiques : - Les Benzodiazépines (+++) - Les Carbamates (usage prudent, en voie retrait) - Les Apparentés : famille chimique différente mais mode d’action similaire au BZD, essentiellement des hypnotiques
Épidémiologie Surconsommation (Zarifian, 1996) - France : X3 / voisins européens, X8 / USA - 80 M de boites de tranquillisant + 67 M d’hypnotiques par an - Évolution récente (1991-97) : 9.9% pour anxiolytiques; 10.8% pour les hypnotiques - 25 à 30% des Français adultes ont consommé au moins une fois dans l’année des BZD. - Médecin Généraliste = 90% des prescriptions des BZD.
Les Anxiolytiques
Pharmacologie (1) Agonistes Gabaergiques pour la plupart (BZD, Apparentés, Carbamates, Barbituriques) GABA = Neurotransmetteur inhibiteur principal du Système Nerveux Central BZD et apparentés se fixent sur des récepteurs aux BZD, sous unités des récepteurs au GABA, pour former un complexe GABA-BZD-Ion Chlorure Modification de la perméabilité cellulaire à l’acide -amino-butyrique en modulant l’ouverture des canaux membranaires GABA A. Utilisation possible d’antagoniste en cas de surdosage au BZD
Pharmacologie (2) Exceptions pour 2 anxiolytiques atypiques: - Action sur récepteur H1 de l’Histamine (Atarax®) - Action sur récepteur Sérotoninergique (Buspar®) - Action sur récepteur Dopaminergique (Buspar®)
Pharmacologie (3) 5 propriétés communes à tous les anxiolytiques benzodiazépiniques, variables en fonction de la molécule et de la dose : Action ANXIOLYTIQUE Action SEDATIVE Action HYPNOTIQUE Action MYORELAXANTE Action ANTICONVULSIVIANTE
Action Pharmacologique et Indication Thérapeutique
Pharmacocinétique (1) Absorption orale toujours satisfaisante Catabolisme essentiellement hépatique Élimination principalement urinaire Pic plasmatique rapide (Tmax) :de 0.5 à 4 heures Passage sang-cerveau rapide Voie rectale possible en urgence (Valium®, crise convulsive hyperthermique du nourrisson) Voie intramusculaire peu fiable Privilégier la prise per os aux IM Voie IV : modalité d’urgence ; Activité ultra rapide mais risque de détresse respiratoire !!
Pharmacocinétique (2) Généralement lipophiles Bonne distribution dans les compartiments profonds de l’organisme Liaison élevée aux protéines Peu de risque d’interactions médicamenteuses majeures par compétition Un seul Catabolite unique à presque toutes les BZD : Oxazépam (Séresta®) Pas d’indication à associer des BZD La Demi-vie n’est pas lié à la durée d’action du médicament du fait de la présence des métabolites actifs
Pharmacocinétique (3) Peu de propriétés inductrices enzymatiques Faibles interactions médicamenteuses BZD franchissent la barrière placentaire et se retrouvent dans le lait maternel (carbamates et Buspar® idem) Pharmacocinétique varie en fonction des paramètres individuels (tabagisme, âge, fonction hépatique)
Effets Indésirables Globalement bien tolérés mais risque de dépendance! Quelques exceptions: - Somnolence (automobiliste, travail) - Activité amnésiante - Syndrome paradoxal (irritation, agressivité, agitation, pseudo-ébriété, rebond anxieux, confusion ou hallucination) Celui-ci survient indépendamment de la dose, plus volontiers en cas de surdosage
Effets Indésirables Diminution de la fonction ventilatoire (Danger avec les insuffisants respiratoires chroniques) Risque d’effet rebond à l’arrêt du traitement (dépendance) Surdosage
Indications Toutes les formes d’Anxiété Chez l’alcoolique : - Sédation dans l’intox. aiguë - Prévention du syndrome de sevrage (Delirium Tremens) TRT des épisodes convulsifs (Valium®, Rivotril®) Douleurs (Xanax®, Rivotril®) Dystonies musculaires TRT d’appoint des toxicomanies (Buspar®), mais risque de nouvelle dépendance (Rohypnol®, Tranxène 50®)
Contre-indications Aucune CI absolues, mais plusieurs CI relatives: - Hypersensibilité au produit - Insuffisance respiratoire grave (BZD) - Myasthénie (BZD) - Encéphalopathie hépatique - Pathologies addictives (toxicomanie, alcoolisme) - Grossesse et allaitement (Floppy Infant Syndrom) ; risque tératogène contesté
PHARMACODEPENDANCE DEPENDANCE: se définie par la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du produit ACCOUTUMANCE: se définie par la nécessité d’augmenter progressivement les doses pour obtenir un effet identique
Dépendance Principalement liée aux BZD Phénomène de tolérance (dose X50) Multi-dépendance (associé à l’alcool et autres sédatifs) avec risque d’auto-médication Risque de polytoxicomanie (potentialise les effets euphorisants des opiacés)
Dépendance Facteurs de risque : Posologie moyenne élevée TRT 3 mois Antécédent de dépendance (alcool, drogues) Demi-vie de la molécule courte Escalade des doses
Syndrome de sevrage (1) Aussi bien pour BZD que pour Carbamates A l’arrêt brutal ou à la simple réduction de la consommation Relativement rare (Risque 10% pour 3 mois-1 an, 25-50% pour 1 an) D’autant plus intense que : - Molécule à élimination rapide - Doses élevées et TRT prolongé - Consommation associée d’alcool et barbiturique
Syndrome de sevrage (2) Forme Mineure : Anxiété, appréhension, troubles du sommeil, vertiges et étourdissements, anorexie Forme moyenne : Idem aggravé par : Agitation avec angoisse, tremblements, myoclonies, courbatures, sueurs profuses, hypersensibilité sensorielle, saveur métallique dans la bouche Forme majeure : Idem aggravé par : Crise convulsive, épisode psychotique réalisant un tableau de Delirium Tremens
Toxicologie Molécules fréquemment utilisées dans les T.S (70 à 75% des IMV), souvent en association avec alcool et autres psychotropes Risque létal faible si prise isolée de BZD Risque létal fort si Carbamates ou Atarax® Toujours hospitaliser car risque de coma de survenue brutale
Les Hypnotiques
Introduction Dépresseurs du système nerveux central induisant et maintenant un état aussi proche que possible du sommeil Un Hypnotique doit : Induire le sommeil rapidement et sûrement Maintenir l’état du sommeil pdt environ 7 h sans interruption Respecter l’architecture du sommeil (succession des phases) Ne pas donner lieu à des effets résiduels au réveil Ne pas donner lieu à une insomnie de rebond à l’arrêt du TRT Interférer aussi peu que possible avec d’autres médicaments et l’alcool Ne pas induire de dépendance
Généralités Pharmacologie, Pharmacocinétique, Contre-indications: analogues à celles des anxiolytiques Uniquement indiqués dans les insomnies occasionnelles dans le cadre d’un TRT à court terme ( insomnie chronique et rebelle) Pas d’association de 2 hypnotiques, prescription ≤ 4 semaines, posologie minimale efficace, pas de renouvellement systématique …..
HYPNOTIQUES Plutôt des inducteurs de sommeil: action rapide (Tmax rapide), effet surtout en début de nuit (demi vie courte) Prescription actuellement limitée à 28 jours max, sans autorisation de renouvellement systématique