L.A.T.A Retour d’expérience du service de réanimation polyvalente du centre hospitalier de Roanne

Présentation du Centre Hospitalier de Roanne 2

Présentation du territoire de santé Environnement sanitaire 497 lits pour le secteur MCO dont 12 lits de réanimation et 6 lits de soins continus 99 lits pour la psychiatrie 453 lits pour la médecine physique et de réadaptation et la gériatrie Le plateau technique est composé de: Un service d’accueil et d’urgence 11 salles de bloc opératoire, 6 salles de radiologie, un scanner, une IRM, un accélérateur de particules, un laboratoire de biochimie, d’hématologie, de bactériologie et anatomo-cytopathologiste, une pharmacie à usage interne, une URC ( unité de reconstitution des cytostatiques et une unité de stérilisation complète. 3

Présentation du territoire de santé 4

Activités de l’établissement Évolution de l’activité depuis 2004 5

Le service de Réanimation / Soins Continus au CH de Roanne. Pour 18 lits : 12 de REA et 6 SC Effectif médical: 4 PH temps plein, 1 assistant 4 internes de spécialité 1 Cadre de Santé 37 ETP IDE 21,75 ETP AS 1,5 ETP KINE

ACTIVITE Pour 2010 sur les 12 lits de réa : 349 admissions du 01/01 au 01/11 soit environ 420 / an IGS II moyen = 45 Age moyen = 65 ans DMS = 10 jours Décès = 20 % Ces données sont similaires aux données nationales 2009 issues du réseau de surveillance des infections nosocomiales qui regroupe 176 services de réanimation : âge moyen = 62.8 / IGS II moyen = 42.8 / DMS = 11.8 / Décès = 18.5).

Démarrage du projet… et éléments de cadrage Naissance d’une réflexion d’équipe en 2005 autour de l’acharnement thérapeutique avec l’appui du chef de service, nourrie d’expériences d’autres services de réanimation dont celui de Bourg en Bresse. Les prémices du projet reposent sur les éléments suivants : Constitution d’un groupe de travail pluridisciplinaire constitué de médecins, infirmières et aides soignantes piloté par le chef de service, Échéancier formalisé

De la démarche du projet à sa concrétisation… La première étape est centrée sur la définition d’un socle lexicologique afin de fédérer l’ensemble des acteurs sur un langage commun. Définitions construites à partir d’une recherche individuelle puis collective, avec pour base de réflexion les recommandations SRLF de 2002.

Les définitions Limitations thérapeutiques Arrêt thérapeutique Soins palliatifs Qualité de vie Incurable Acharnement thérapeutique Dignité du malade Discussion argumentée Consensus de décision Décision collégiale Consentement éclairé et libre Autonomie du patient Personne de confiance Tiers extérieur Conflit et résolution de conflit Accompagnement du patient et des proches

De la démarche du projet à sa concrétisation… Poursuite du travail, par un état des lieux des documents existants, dans le dossier de soins, sur la connaissance du patient, situation familiale, sociale, médicale… : prémices de l’argumentation de limitation de soins.

De la démarche du projet à sa concrétisation… La deuxième étape est la recherche d’une échelle d’engagement thérapeutique adaptable à notre contexte, en utilisant le score de Ramsay, avec des objectifs à atteindre selon les différents niveaux. Niveau I : Pas de RCR si ACR Niveau II : Groupe des limitations thérapeutiques Niveau III : Groupe de non escalade thérapeutique Niveau IV : Groupe d’arrêt thérapeutique

De la démarche du projet à sa concrétisation… La troisième étape : diffusion à l’équipe La réflexion est déclenchée par tout membre de l’équipe ou par la famille. La décision du niveau de soins est argumentée, écrit datée dans le dossier patient et infirmière. La famille est informée de la décision. Une réflexion quotidienne peut être entreprise au moment du tour (biquotidien), si un nouvel élément survient.

De la démarche du projet à sa concrétisation… Quatrième étape : Evaluation effectuée en 2007, après une année de mise en place du projet. Questionnaire d’utilisation du protocole sur la limitation, diffusée à toute l’équipe médicale et paramédicale, suivi d’une analyse de données, présentée en réunion de service

Les points positifs : Amélioration de la prise en charge globale du patient, Les niveaux sont clairs pour plus de 70% de l’équipe, Pour 80%: les arguments de mise en niveau sont suffisamment exposés, Pour 52%, ils le sont lors de la rencontre avec les familles, à 68% l’équipe n’a pas peur d’engager sa responsabilité individuelle dans la prise de décision 80% de l’équipe souhaite que l’on puisse provoquer une discussion à tout instant sur la décision prise.

Les points négatifs : Mauvaise transmission de mise en niveau de l’équipe médicale à l’équipe paramédicale, Le patient conscient est insuffisamment informé sur une décision de limitation La décision de mise en niveau est transmise assez bien à l’oral mais insuffisamment à l’écrit par l’équipe paramédicale. L’équipe paramédicale n’est pas assez impliquée dans la décision collégiale, Majoritairement, l’équipe souhaiterait avoir recours à un tiers extérieur dans certains cas

Les points négatifs : À l’unanimité, l’équipe pense qu’il faut un endroit autre que le chevet du patient pour discuter et prendre des décisions concernant certaines situations. L’interrogatoire des familles sur la qualité de vie du patient est insuffisant, La majorité de l’équipe souhaite un support particulier, permettant un suivi régulier et argumenté sur la limitation thérapeutique.

Le réajustement : Discussion collégiale hebdomadaire, à chaque Staff, avec argumentation écrite dans le dossier du patient, Participation systématique de l’équipe paramédicale à la contre visite de 14h, ainsi qu’à l’entretien médical avec la famille. Mise en place d’une fiche d’aide à la décision,prenant en compte l’autonomie, incluse dans le dossier patient unique.

Depuis 2007 La fiche LATA fait partie intégrante du dossier médical de tout patient de REA, Dans la pérennisation des actions déjà menées, en cohérence avec les projets du service (RMM et EPP), un audit de dossiers de patients décédés est instauré par le groupe en interne.

Analyse des dossiers décès et LAT Période : Septembre 2008  Janvier 2009 Nb des dossiers (décès) : 40 Sexe ratio(H/F) : 22/18 Age moyen : 67 ans (22-93) LATA : 25/40 Non LATA : 15/40 (PMO, DCD précoce..)

ADL 19 fiches d’ADL sont remplies 21 fiches ne sont pas remplies Echelle d’autonomie ADL 19 fiches d’ADL sont remplies 21 fiches ne sont pas remplies

Notification de la LATA dans la fiche dédiée Tous les éléments entrant en compte dans la décision d’arrêt ou de limitation thérapeutique doivent figurer par écrit à la date de prise de décision sur la fiche LATA. 64% des LATA ne sont pas notifiées sur les fiches dédiées

Notification de la LATA dans le dossier clinique Tous les éléments entrant en compte dans la décision d’arrêt ou de limitation thérapeutique doivent figurer par écrit à la date de prise de décision dans le dossier médical et infirmier. Ils sont remplis dans 80% des cas ( dans le dossier médical )

16% des LATA ne sont pas argumentées Argumentaire 16% des LATA ne sont pas argumentées

Points forts Sensibilisation de toute l’équipe La feuille LATA (Point de repère important pour la compréhension rapide de la décision) Argumentation des décisions dans le dossier Meilleure adaptation et meilleure collaboration de l’équipe médico soignante. prise en charge holistique et efficiente du patient et de la famille.

Points à améliorer Identification de la feuille LATA (Etiquette…) Remplir le score ADL dans les 24h après l’admission aucune décision de LATA ne sera prise si le niveau ADL n’est pas noté . Notification de tous changements de niveau avec argumentation écrite datée et signée. Notification du niveau LATA sur la fiche dédiée dès la décision prise ainsi qu’à chaque changement de niveau

Synthèse, au sein du service, des principes de réflexion et de décision de limitation ou d’arrêt des traitements, à partir des dernières recommandations de la SRLF de 2009

En amont de la réflexion concernant le niveau d’engagement thérapeutique 1. Établir un projet thérapeutique régulièrement réévaluer Discussion biquotidienne au tour du matin et de l’après-midi, entre l’équipe médicale, le cadre du service, le kiné,l’IDE et l’AS selon ses disponibilités. Staff hebdomadaire le mardi, auquel assistent les équipes médicale et para médicale, en poste 2. Noter dans le dossier les éléments anamnestiques cliniques et évolutifs du patient Dès l’entrée, en prenant acte des éléments du dossier et par un entretien auprès des proches. Pour l’instant cette enquête est réalisée en partie par l’interne et le médecin de garde.

En amont de la réflexion concernant le niveau d’engagement thérapeutique 3. Prévoir un espace de communication et de réflexion au sein de l’équipe Depuis le mois de septembre 2010, une rencontre mensuelle d’une durée de 1 heure, est organisée au sein du service, ouverte à tous, sous la responsabilité d’un médecin, pour préparer et animer la réunion et au cour de laquelle l’équipe est invitée à proposer une discussion sur un cas particulier. 4. Diffuser un livret d’accueil et assurer la qualité d’accueil auprès des proches Dès l’admission, une plaquette spécifique dédiée au service (fonctionnement, heures de visites, personnes ressources…) est remise aux familles, en complément du livret d’accueil du CH. Les heures de visites sont limitées ( 15h30 à 20h ), mais modulables selon l’état clinique du patient. 5.Prévoir un temps d’information et de communication avec la famille Un entretien commun ( médecin / IDE ) avec les proches est encore insuffisamment réalisé et dépend surtout de la disponibilité de chacun.

Lors de la réflexion concernant le niveau d’engagement thérapeutique Responsabilité du médecin, garant de la décision Initiation de la réflexion par toute personne impliquée dans la prise en charge du patient réflexion collégiale en cas d’inaptitude du patient à consentir Intégration des souhaits exprimés par le patient dans la réflexion Implication de la personne de confiance ou, à défaut, la personne référente ou les proches dans la réflexion L’appel d’un médecin consultant, extérieur à l’équipe est une pratique de plus en plus fréquente mais pas toujours systématique, La traçabilité des étapes du processus décisionnel dans le dossier patient reste à améliorer

Les projets Optimisation de la réflexion autour des LATA, un des axes du projet de notre service Poursuite du travail de réflexion sur les axes d’amélioration, Ouverture sur les possibilités de réajustement dans notre organisation autour du mieux vivre en Réanimation : amélioration de l’environnement du patient, accompagnement des familles… Réactualisation du protocole de sédation Une réévaluation auprès de l’équipe en 2011. OUVERTURE VERS UNE REFLEXION ETHIQUE INSTITUTIONNELLE…

Aller doucement n'empêche pas d'arriver. Pour voir le futur, il faut regarder derrière soi.

Merci de votre attention