L ES HBPM FOMECOR 17 juin 2015 Charlotte Pierre Patrick Jadoulle

P LAN DE LA SOIRÉE … Vrai ou faux? Rappels de pharmacologie Effets 2aires et C-I Indications Curatives Préventives 1aires Préventives 2aires Relais par AVK Vrai ou faux? THM Références

P HARMACOLOGIE (1) Mécanisme d’action : inactive le facteur Xa (accentue l’inhibition par l’antithrombine) Photo (cascade coag) les HBPM sont comparables mais ne pas changer d’HBPM en cours de traitement (peut favoriser l’activation immunologique des plaquettes) Antidote : protamine (fonctionne moins bien qu’avec héparine non fractionnée) Biodisponibilité >90% et distribution dans le plasma et les tissus bien vascularisés, peu dans la graisse Réponse anticoagulante corrélée au poids corporel (rem: si BMI >30, il vaut mieux une injection de 1mg/kg toutes les 12h pour la clexane)

P HARMACOLOGIE (2) Précautions d’emploi Surveillance activité antiXa SI - poids extrême ( 100kg ou IMC >30) - grossesse (car volume de distribution et cl modifiés) - insuffisance rénale sévère En cas d’IR sévère,  utilisation d’héparine non fractionnée (surveillance aPTT) (uptodate)  Dose réduite d’HBPM et/ou monitoring activité antiXa (uptodate) Ex d’adaptation dans la notice de la clexane (CBIP) - Dose préventive : 20mg - Dose curative : 1mg/kg 1x/jour

E FFETS SECONDAIRES ET CONTRE INDICATIONS DES HBPM Effets secondaires : - Hémorragie - Thrombopénie immune et non immune - Augmentation du taux des transaminases (très fréquent) - Perte de masse osseuse (moins que héparine non fractionnée) - Réactions cutanées * hypersensiblité retardée : prurit et érythème au lieu d’injection, eczéma généralisé ou exanthème maculopapuleux * manifestations cutanées TIH : placard érythémateux avec nécrose centrale Contre indications - Endocardites - Hémorragie majeure active

H ÉPARINE ET PLAQUETTES Type 1 : toxicité directe (non immune) Type 2 : immunoallergique (TIH)  fréquent  Précoce, < 5j  Modéré (dépend de la dose) et transitoire  Pas de conséquence clinique  Pas d’arrêt de traitement (normalisation J5 malgré R/)  0.2 à 5%  Tardif : 5 à 21 j (sauf …)  30%  Risque thrombotique ( !)  Arrêt du traitement

TIH Mécanisme d’action :  Activation immunologique des plaquettes qui s’agglutinent  Tjs possible même si pas eu lors d’une exposition précédente  5 à 21 j après le début du R/ mais plus fréquent (5%) et plus tôt si exposition préalable Clinique :  Thrombose veineuse > artérielle 35 à 75% (pfs amputation et décès)  Très peu d’hémorragie  Réaction cutanée dans 10 à 20% Traitement :  Arrêt impératif de l’héparine  Remplacement immédiat par anticoagulant adapté (orgaran : danaparoide = héparinoide)  Pas de transfusion de plaquettes car aggrave les thromboses  Pas d’AVK tant que nombre de plaquettes pas normalisé.

S UITE TIH Management J 1 puis 2x/sem x 1 mois puis 1x/sem dans les mois qui suivent (revue méd gén 10/2013) Pas de contrôle systématique si faible risque : ex hbpm préventive dans un contexte non chirurgical. - Si exposition aux héparines dans les 100j précédents : contrôle après 24h puis contrôle tous les 2 j pour les patients à risque (post op et héparine non fractionnée) - moins fréquents si HBPM (cbip folia 2004) Si risque élevé : 2x/sem pdt au moins 2 sem (prescrire) Ansm (agence française des produits de la santé) : J1 puis surveillance (2x/sem pdt un mois) SI héparine non fractionnée, chir ou trauma dans les 3 mois précédents, héparine dans les 6 derniers mois, comorbidités importantes (prescrire) État-unis : tous les 2-3j entre J4 et J14 pour héparine non fractionnée, risque élevé, exposition antérieure aux héparines

S UITE TIH Facteurs de risque : (prescrire 02/ revue med gén 10/2013) Exposition aux héparines dans les 6 mois précédents : risque thrombopénie plus tôt Chirurgie Comorbidités Féminin Héparine non fractionnée  En pratique Relais rapide avec AVK qd possible (<5j) pas de recommandations fortes pour la surveillance Surveillance non systématique mais régulièrement dans les situations à risque (2x/sem pendant 1 mois)

L ES INDICATIONS o Indications curatives : TVS, TVP, EP o Prévention primaire : 1) Chirurgie orthopédique lourde 2) Chirurgie abdominale ou pelvienne majeure 3) Immobilisation d’un membre inférieur 4) Autres interventions avec immobilisation prolongée 5) Immobilisation prolongée pour raison médicale aigue (non chirurgicale) chez patient à risque thrombo-embolique élevé 6) Immobilisation prolongée chez patient médical chronique 7) Vol prolongé en avion o Prévention secondaire : post TVP ou EP

Q UELQUES PRÉCISIONS 1) Les TVP et EP peuvent être asymptomatiques Environ 50% des patients ayant une TVP ont une EP asymptomatique ! (revue méd suisse)  la clinique ne suffit pas 2) L’anticoagulation par HBPM n’exclut pas les accidents thromboembolique dans certaines indications  !!! attention de ne pas exclure trop vite le diagnostic si forte suspicion clinique 3) But des HBPM: empêcher l’extension de la thrombose (pas de lyse du caillot)

F ACTEURS DE RISQUE EXTRINSÈQUES DE TEV thrombose veineuse précédente dans n'importe quelle partie du corps (p.ex. thrombose des membres supérieurs, thrombose veineuse portale, thrombose veineuse mésentérique ou thrombose du sinus veineux cérébral) déshydratation insuffisance cardiaque et inactivité accident vasculaire cérébral, paralysie tumeur maligne infections graves maladie pulmonaire sévère maladies intestinales et rhumatismales inflammatoires syndrome néphrotique immobilité (appareil plâtré, voyages en avion de longue durée) contraception hormonale ou hormonothérapie substitutive, traitement hormonal adjuvant du cancer grossesse, accouchement et jusqu'à 6 semaines post partum procédures chirurgicales et lésions tissulaires, traumatisme mineur répété (sports de contact) lésion médullaire polycythémie vraie, thrombocytémie essentielle, hémoglobinurie paroxystique nocturne, myélome insuffisance veineuse obésité tabagisme Neuroleptiques (Clozapine), inhibiteurs de l’aromatase, cytotoxiques, corticoïdes et AINS cathéter veineux central.

I NDICATIONS CURATIVES 1) TVS 2) TVP distale 3) TVP proximale et EP

1) TVS Si TVS isolée d’un MI : pas d’anticoagulant : antiD+, compression veineuse et déambulation. Sauf si risque augmenté près de la jonction saphéno-fémorale post-op ‼ Exclure TVP associée

2) TVP DISTALE Si TVP mollet peu symptomatique et sans facteur de risque connu d’extension : on peut ne pas traiter (70 à 85 % des TVP distales ne s’étendent pas, or le but du R/ est de limiter l’extension) vu le manque d’essai, l’ANSM : HBPM dose curative de 6 sem à 3 mois…

3) TVP PROXIMALE ET EP Dans les TVP proximales ou EP : HBPM, possible en ambulatoire si faible risque de complication et pas de trouble hémodynamique + AVK pdt 5 à 10 j le temps de stabiliser INR entre 2 et 3, (RMG n°201 mars 2003)

P RÉVENTION 1 AIRE plan 1) Chirurgie orthopédique lourde 2) Chirurgie abdominale ou pelvienne majeure 3) Immobilisation d’un membre inférieur 4) Autres interventions avec immobilisation prolongée 5) Immobilisation prolongée pour raison médicale aigue (non chirurgicale) chez patient à risque thrombo- embolique élevé 6) Immobilisation prolongée chez patient médical chronique 7) Vol prolongé en avion NNT = 75 à 345 (f) indications

1) C HIRURGIE ORTHOPÉDIQUE LOURDE PTH : HBPM pendant au minimum 10 à 14 jours mais de préférence durant un total de 28 à 35 jours Diminution TVP mais pas d’effet sur mortalité et EP (farmaka, consensus 2003) PTG : 10 à 14 jours N.B. : AVK moins efficaces NACO : non infériorité Bénéfice clinique marginal (4tvp/1000 en moins, pas d’effet sur la mortalité et sur les EP) avec un risque hémorragique augmenté pour les doses plus élevées de NAO (2/1000) (15/09/2014 minerva on line)

2) C HIRURGIE ABDOMINALE OU PELVIENNE MAJEURE - hbpm 1 semaine (Prescrire n°230) à 4 semaines (farmaka 2002) - Diminution TVP totale, pas des EP ni de la mortalité, augmente risque de saignement. - Clexane° 20mg 7 à 10 j (ou jusqu’à mobilisation) si risque thromboembolique modéré (notice CBIP)

3) IMMOBILISATION D ’ UN M.I. HBPM doit être envisagée non seulement chez les patients ayant un plâtre au-dessus du genou, mais également chez les patients à risque élevé ayant un plâtre au-dessous du genou et pour lesquels un soutien n’est pas autorisé (GRADE C) (Consensus INAMI 2013). Ces HBPM sont débutées immédiatement et sont administrées jusqu’à ce que le plâtre soit retiré ou que le patient puisse à nouveau prendre appui sur sa jambe (GRADE C) (Idem). Fracture isolée du tibia, immobilisation plâtrée d’une jambe : pas de prévention systématique par anticoagulant (Prescrire novembre 2014)

TRAUMATISMES DES MEMBRES INFÉRIEURS R/HBPM si : impossibilité de marcher (≥ 3 pas sans douleur) ou immobilisation de la cheville, et au moins un facteur de risque de TVP

4) A RTHROSCOPIE DU GENOU Risque de TVP : 4 à 15% (échodoppler) En dehors d’une mobilisation précoce, aucune autre mesure prophylactique systématique (bas de contention élastiques, hbpm) n’est recommandée par les guides de pratique actuels. Sauf si risque accru de thromboembolie veineuse ou lors d’une intervention complexe. (  hbpm préventif 15j) HBPM diminue uniquement le nombre de TVP asymptomatique (TVP sympto 15% dans les 2 groupes : HBPM vs placebo) (Prescrire juillet 2011) un traitement préventif de 4 semaines diminue les TVP totales (RMG mars 2003)

5) C HEZ DES PATIENTS ALITÉS POUR UNE MALADIE AIGUË ET À RISQUE DE TEV Pas d’intérêt de l’ajout d’énoxaparine au port de bas élastiques à compression étagée comparé au seul port de ces bas en termes de diminution des décès de toute cause (Minerva 2012). La prévention pharmacologique à l’héparine (HBPM, HNF) est uniquement recommandée chez les patients à risque élevé,(GRADE B, forte recommandation) (Consensus INAMI 2013). Le traitement est administré durant la phase d’immobilisation et ne dépasse pas la durée du séjour à l’hôpital. Lors d’un traitement prolongé jusqu’à 6 semaines, le risque de saignement majeur est plus important que la réduction de TEV symptomatique (GRADE B, forte recommandation) (Consensus INAMI 2013).

6) C HEZ DES PATIENTS ALITÉS POUR UNE MALADIE CHRONIQUE ET À RISQUE DE TEV Balance bénéfice risque inconnue arguments plutôt contre la prescription systématique

7) VOYAGE PROLONGÉ EN AVION (> 6 H ) Si haut risque : Bas anti-thrombotiques Boissons non alcoolisées suppl > 100ml/h Exercer les muscles des mollets N.B. : - demander place près d’un couloir - idem si long voyage terrestre HBPM si thrombophilie connue ou antécédents de TEV, et pas sous AVK : 1 dose prophylactique 30 min avant le vol (efficacité x 12h)

P RÉVENTION 2 AIRE Poursuivre avec HBPM ou antivitaminique K? Balance bénéfice/risque similaire N.B. : 50% de récidives en moins si néo avec HBPM >< AVK Contraintes différentes AVK : surveillance INR, nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses, moins coûteux HBPM : injection quotidienne, surveillance fonction rénale, mais moins d’interactions Le guide de pratique étatsunien le plus récent (Kearon) recommande, pour le traitement préventif à plus long terme, en l’absence de cancer, un antagoniste de la vitamine K (AVK) qui est un premier choix devant une hbpm (GRADE 2C). HBPM 10j puis relais AVK (Clexane° notice CBIP)

D URÉE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT  TVP mollet facteur déclenchant transitoire : 6 semaines Facteur de risque de récidive ou cause non identifiée : 3 mois  TVP > genou ou EP facteur déclenchant réversible (pex chirurgie) : 3 mois facteur de risque persistant : au moins 6 mois Idiopathique : 3 mois, N.B. : prolonger de 3 à 6 mois augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque de récidive à l’arrêt (Folia sept 2013)  Si cancer : HBPM 3 à 6 mois N.B. : néoplasie = facteur de risque persistant  >12mois (guide canadien, page 17)  TEV répétées : AVK, ou rivaroxaban, au long cours (sauf cancer)

A SPIRINE EN PRÉVENTION SECONDAIRE Si TEV idiopathique : l’ajout de 100 mg d’AAS après l’arrêt du traitement anticoagulant diminue le risque de récidive (NNT 1/22) (Folia sept 2013) Mais le risque hémorragique est augmenté (Prescrire février 2013)

TRAITEMENT À LONG TERME DE LA TEV CHEZ LES PATIENTS CANCÉREUX HBPM réduit les événements thromboemboliques veineux mais pas la mortalité par rapport à l'AVK. (Cochrane 08/07/14) HBPM exposerait à moins de risques hémorragiques (prescrire, fevrier 2013, dit que récidive diminue mais mortalité et hémorragie idem …)

M ANAGEMENT ARRÊT DU SINTROM ° Intervention mineure Cutanée Dentaire Endoscopie (biopsie ?) Cataracte  on garde AVK  INR avant intervention (si >3, vit K IV 1 à 5 mg)  si décision d’arrêt malgré tout, reprise le soir même

M ANAGEMENT ARRÊT DU SINTROM ° Intervention majeure  stop AVK (4j avant pour le sintrom) si INR > 1.5 (vit K 2 à 4 mg) Risque thrombotique élevé HBPM dose THERAPEUTIQUE (36 à 48 h après la dernière dose AVK début HBPM, dernière injection 12h avant intervention, reprise SINTROM le lendemain) Risque thrombotique faible Soit pas d’HBPM (guide canadien ne remplace pas) Soit HBPM dose PREVENTIVE Diminution dose AVK 4-5j avant intervention (INR 1.5 à 2)

M ANAGEMENT ARRÊT DU SINTROM ° Risque thrombotique élevé (Folia) Prothèse valve mécanique (mitrale, tricuspide, pulm) Prothèse valve mécanique aortique + FA Valvulopathie mitrale + FA TVP < 3 mois Pontage periphérique avec antécédent de thrombose ( ???) Embolie cardiaque ou systémique ( ???) Risque thrombotique élevé (document canadien) Valve mécanique aortique ou mitrale TVP ou EP < 3mois TVP ou EP récidivante FA + stenose mitrale FA + antécédent AVC ou AIT FA avec autres facteurs thrombotiques  tout le monde ?

V RAI OU FAUX ? Certains neuroleptiques, comme la clozapine, augmentent le risque thrombo- embolique. La thrombopénie induite par l’héparine expose à un risque de thrombose. Au niveau des membres inférieurs, même une thrombose veineuse superficielle isolée doit faire l’objet d’un traitement anticoagulant. La numération plaquettaire n’est pas nécessaire si le patient a été exposé aux HBPM dans les semaines qui précèdent sans présenter de thrombopénie. On peut ne pas traiter une TVP du mollet peu symptomatique et sans facteur de risque connu d’extension. Lorsqu’on arrête l’anticoagulation par AVK en vue d’une chirurgie lourde, il faut prescrire des HBPM à dose thérapeutique Après prothèse totale de hanche, un traitement de 35 jours par HBPM a un effet démontré en termes de réduction de la mortalité et du risque d’embolie pulmonaire supérieur à celui des Anti-Vit K. L’anticoagulation exclut le risque d’EP et de TVP Après arthroscopie simple du genou, en dehors d’une mobilisation précoce, aucune autre mesure prophylactique systématique (bas de contention élastiques, hbpm) n’est recommandée. Il n’existe pas d’antidote aux HBPM.

V RAI OU FAUX ? Certains neuroleptiques, comme la clozapine, augmentent le risque thrombo- embolique. VRAI La thrombopénie induite par l’héparine expose à un risque de thrombose. Au niveau des membres inférieurs, même une thrombose veineuse superficielle isolée doit faire l’objet d’un traitement anticoagulant. La numération plaquettaire n’est pas nécessaire si le patient a été exposé aux HBPM dans les semaines qui précèdent sans présenter de thrombopénie. On peut ne pas traiter une TVP du mollet peu symptomatique et sans facteur de risque connu d’extension. Lorsqu’on arrête l’anticoagulation par AVK en vue d’une chirurgie lourde, il faut prescrire des HBPM à dose thérapeutique Après prothèse totale de hanche, un traitement de 35 jours par HBPM a un effet démontré en termes de réduction de la mortalité et du risque d’embolie pulmonaire supérieur à celui des Anti-Vit K. L’anticoagulation exclut le risque d’EP et de TVP Après arthroscopie simple du genou, en dehors d’une mobilisation précoce, aucune autre mesure prophylactique systématique (bas de contention élastiques, hbpm) n’est recommandée. Il n’existe pas d’antidote aux HBPM.

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V RAI OU FAUX ? Certains neuroleptiques, comme la clozapine, augmentent le risque thrombo- embolique. VRAI La thrombopénie induite par l’héparine expose à un risque de thrombose. VRAI Au niveau des membres inférieurs, même une thrombose veineuse superficielle isolée doit faire l’objet d’un traitement anticoagulant. FAUX La numération plaquettaire n’est pas nécessaire si le patient a été exposé aux HBPM dans les semaines qui précèdent sans présenter de thrombopénie. FAUX On peut ne pas traiter une TVP du mollet peu symptomatique et sans facteur de risque connu d’extension. Lorsqu’on arrête l’anticoagulation par AVK en vue d’une chirurgie lourde, il faut prescrire des HBPM à dose thérapeutique Après prothèse totale de hanche, un traitement de 35 jours par HBPM a un effet démontré en termes de réduction de la mortalité et du risque d’embolie pulmonaire supérieur à celui des Anti-Vit K. L’anticoagulation exclut le risque d’EP et de TVP Après arthroscopie simple du genou, en dehors d’une mobilisation précoce, aucune autre mesure prophylactique systématique (bas de contention élastiques, hbpm) n’est recommandée. Il n’existe pas d’antidote aux HBPM.

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V RAI OU FAUX ? Certains neuroleptiques, comme la clozapine, augmentent le risque thrombo- embolique. VRAI La thrombopénie induite par l’héparine expose à un risque de thrombose. VRAI Au niveau des membres inférieurs, même une thrombose veineuse superficielle isolée doit faire l’objet d’un traitement anticoagulant. FAUX La numération plaquettaire n’est pas nécessaire si le patient a été exposé aux HBPM dans les semaines qui précèdent sans présenter de thrombopénie. FAUX On peut ne pas traiter une TVP du mollet peu symptomatique et sans facteur de risque connu d’extension. VRAI Lorsqu’on arrête l’anticoagulation par AVK en vue d’une chirurgie lourde, il faut prescrire des HBPM à dose thérapeutique. VRAI Après prothèse totale de hanche, un traitement de 35 jours par HBPM a un effet démontré en termes de réduction de la mortalité et du risque d’embolie pulmonaire supérieur à celui des Anti-Vit K. VRAI L’anticoagulation exclut le risque d’EP et de TVP. FAUX Après arthroscopie simple du genou, en dehors d’une mobilisation précoce, aucune autre mesure prophylactique systématique (bas de contention élastiques, hbpm) n’est recommandée. VRAI Il n’existe pas d’antidote aux HBPM.

V RAI OU FAUX ? Certains neuroleptiques, comme la clozapine, augmentent le risque thrombo- embolique. VRAI La thrombopénie induite par l’héparine expose à un risque de thrombose. VRAI Au niveau des membres inférieurs, même une thrombose veineuse superficielle isolée doit faire l’objet d’un traitement anticoagulant. FAUX La numération plaquettaire n’est pas nécessaire si le patient a été exposé aux HBPM dans les semaines qui précèdent sans présenter de thrombopénie. FAUX On peut ne pas traiter une TVP du mollet peu symptomatique et sans facteur de risque connu d’extension. VRAI Lorsqu’on arrête l’anticoagulation par AVK en vue d’une chirurgie lourde, il faut prescrire des HBPM à dose thérapeutique. VRAI Après prothèse totale de hanche, un traitement de 35 jours par HBPM a un effet démontré en termes de réduction de la mortalité et du risque d’embolie pulmonaire supérieur à celui des Anti-Vit K. VRAI L’anticoagulation exclut le risque d’EP et de TVP. FAUX Après arthroscopie simple du genou, en dehors d’une mobilisation précoce, aucune autre mesure prophylactique systématique (bas de contention élastiques, hbpm) n’est recommandée. VRAI Il n’existe pas d’antidote aux HBPM. FAUX

THM Si TVS, rechercher TVP Si patient alité pour affection médicale aigüe, R/HBPM ssi risque élevé & durant la phase d’immobilisation & max 6 semaines. Durée ttt : TVP distale : 6 à 12 sem TVP proximale et EP : 3 à 6 mois TVP récurrentes : 6 à 12 mois voire + ? surveillance étroite des plaquettes chez les patients à risque intervention mineure possible sous AVK Si intervention majeure : HBPM à dose thérapeutique

R ÉFÉRENCES (1) « Traitement et prévention des thrombo-embolies veineuses profondes », Folia Pharmacotherapeutica, (35)1, janvier 2008 « Traitement antithrombotique : quelques publications récentes », Folia Pharmacotherapeutica, (36)-2, février Camporese G, Bernardi E, Prandoni P, et al; KANT (Knee Arthroscopy Nadroparin Thromboprophylaxis) Study Group. Low-molecular-weight heparin versus compression stockings for thromboprophylaxis after knee arthroscopy. Ann Intern Med 2008;149:73-82., in Minerva 2009; Volume 8; Numéro 4; Page 44 – 45. « Thrombose veineuse superficielle isolée d’un membre inférieur : pas d’héparine », La Revue Prescrire, (31) 333 – juillet 2011 « Arthroscopie du genou : pas d’anticoagulant systématqiue », La Revue Prescrire, (31) 333 – juillet 2011 (Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, et al; LIFENOX Investigators. Low-molecular-weight heparin and mortality in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2011;365: , in Minerva 2012; Volume 11; Numéro 4; Page 45 – 46). (KearonC, AkL EA, Comerota AJ, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2Suppl):e419S-494S.)

R ÉFÉRENCES (2) « Performance et qualité : pour qui, pour quoi, et comment ? », Dominique LAMY et Fanny PUECH, 6ème congrès français de la médecine générale, Nice, 21 au 23 juin 2012, in La Revue de la Médecine Générale n°296, octobre « Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires – deuxième partie », La Revue Prescrire, (33) 352 – février 2013 « Prévention et traitement des thromboembolies veineuses », Réunion de consensus, Comité d’évaluation des pratiques médicales en matière de médicament, INAMI, 21 novembre (Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. Vitamin K antagonists or low-molecular- weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 10., in Minerva Online 28/05/2013) Cochrane 25/04/14 (Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, et al. Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism : systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5133., in Minerva 2014; Volume 13; Numéro 5; Page 56 – 57) « Thromboses veineuses profondes : prévention », Premiers Chois Prescrire, La Revue Prescrire, novembre 2014.