Reste-t-il une place à la colostomie première? Arnaud Alves Hôpital Beaujon, Clichy. Congrès de l’AFC, Paris, 2005

Tekkis PP, et al. Ann Surg 2004; 240: 76-81. Millat B. Ann Chir 2003. Introduction (1) 1ère cause des occlusions coliques (70%) Incidence 16% des cancers colorectaux 25% si âge > 80 ans Age moyen des patients : 66 ans Localisation 2/3 au-delà du colon transverse gauche 28%: colon sigmoïde Tumeur évoluée 36% T4 et 32% M1 Tekkis PP, et al. Ann Surg 2004; 240: 76-81. Millat B. Ann Chir 2003.

Ratto C, et al. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1033-49. Introduction (2) Facteur indépendant de mauvais pronostic +++ Patients âgés Moindre résécabilité Morbi-mortalité augmentée Survie 22% (12-32%) Quel que soit le stade 39% (21-54%) En cas de résection curative Ratto C, et al. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1033-49.

Cancer colorectal occlusif Résultat du traitement chirurgical Traitement chirurgical en un temps : 25% Mortalité globale : 5-35% Morbidité globale: 10-36% Stratégie thérapeutique En amont de l’angle colique gauche Colectomie droite élargie En aval Toujours un sujet de controverse+++ Rault A, et al. Ann Chir 2005.

Colostomie première conférence de consensus 1998 « La colostomie première par voie élective est la méthode de référence. Elle est réalisable chez tous les patients et doit garder une place de choix dans le traitement des cancers colorectaux gauches en occlusion. »

Colostomie première Avantages Décompression immédiate du colon Possible par voie élective Durée opératoire courte Pas de contamination intrapéritonéale Geste technique simple Permet Résection élective 8 à 15 jours plus tard Coloscopie préopératoire et bilan d’extension Anastomose colorectale dans de bonnes conditions Tiret E. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22: S102-7.

Colostomie première Inconvénients Attention à la voie élective Lésion synchrone colorectale Suspicion de perforation diastatique caecale Multiplication des temps opératoires Résection colorectale pas toujours possible +++ Jusqu’à 50% des cas Altération de l’état général Tumeur évoluée localement Adhérences inflammatoires Augmente la durée d’hospitalisation

Résultats de la colostomie première Mortalité : 0-39% Si résection curative Mortalité cumulée : 3-10% Mais, pas de résection possible (50% des cas) Cancer colique évolué Altération de l’état général Runkel NS, et al. Br J Surg 1991; 78: 183-8.

Alternatives à la colostomie première? Intervention de Hartman Mortalité 10% Morbidité élevée du rétablissement de continuité Colostomie définitive : 30 à 60% Colectomie subtotale Mortalité 3-13% Fistules anastomotiques 0-4% Colectomie segmentaire et irrigation colique Mortalité 0-11%

Colostomie ou Hartman? Étude prospective randomisée Incision médiane Colostomie (n=58) vs résection (n=56) Mortalité comparable (8 vs 8) Réduction de la morbidité et de la transfusion dans le groupe colostomie Survie à distance comparable Mais plus de patients sans colostomie définitive après résection curative, dans le groupe colostomie première (91% vs 72%) Kronborg O. Int J Colorectal Dis 1995; 10: 1-5.

Colostomie ou stent Étude prospective randomisée 30 patients en situation palliative Stent versus colostomie Résultat 1/15 échec du stent Pas de morbidité majeure Laser nécessaire 6/14 Durée d’hospitalisation 28 vs 60 jours Coût comparable Survie médiane 20 vs 21 semaines Xinopoulos D, et al. Surg Endosc 2004; 18: 421-6.

Colostomie ou stent Étude prospective randomisée 22 patients en situation palliative Stent versus colostomie Résultat Réduction significative en faveur du stent +++ Durée opératoire : 37 vs 75 min Reprise alimentation orale : 1 vs 3 jours Durée médiane d’hospitalisation : 3 vs 8 jours Réduction de la morbidité : 0 vs 9% Fiori E, et al. Anticancer Res 2004; 24: 265-8.

Colostomie première ou stent colorectal? Étude rétrospective française Colostomie (n=17) et Stent (n=16) Réduction de la durée d’hospitalisation avec le stent 19 vs 33 jours, p=0,02 Réduction du délai à la résection curative avec le stent 19 vs 73 jours Réduction du risque de stomie définitive 6% vs 38% Facteurs pronostic de stomie définitive Age > 75 ans Colostomie première Baque P, et al. Ann Chir 2004; 129: 353-8.

Conclusions Il existe encore une place pour la colostomie première +++ Altération de l’état général du patient Métastases synchrones non résécables Tumeur non résécable Chirurgien inexpérimenté Pour les tumeurs résécables C’est une possibilité ! Alternative Stent colorectal