Stratégie des examens d’imagerie Option - DCEM 3 Neuroradiologie Cas cliniques Stratégie des examens d’imagerie Option - DCEM 3

Cas 1

Un patient de 35 ans se présente aux urgences pour céphalée retro orbitaire gauche de survenue brutale, ayant duré plus de 5 jours. Actuellement la douleur s’est partiellement amendée. Ce jour il a présenté lors d’un entretien d’embauche, un déficit de l’hémiface gauche pendant environ 30 minutes Ce patient n’a pas d’antécédents particulier hormis une discarthrose cervicale secondaire à un AVP en 2000, qu’il gère par automédication. Il a d’ailleurs subi des manipulations vertébrales il y a 1 semaine.

Question 1 : -Demandez vous un examen d'imagerie devant toute céphalée Question 1 : -Demandez vous un examen d'imagerie devant toute céphalée ? - Si oui devant quel(s) signe(s) ?

Question 2 : Devant l’épisode de déficit neurologique transitoire, vous suspectez un accident ischémique. Un scanner cérébral réalisé à J0, a été interprété comme normal. Cela remet il en cause votre diagnostique clinique ? Fallait il demander un autre examen d’imagerie en 1ère intention selon le guide de bon usage des examens d’imagerie ? Si oui, pourquoi ?

Question 3 : Interprétez l'image Que concluez vous ?

Question 4 : Quelles sont les principales étiologies d’ischémie cérébrale que vous recherchez chez ce patient ?

Question 5 : - Que suspectez vous cliniquement Question 5 : - Que suspectez vous cliniquement ? - Expliquez en brièvement le mécanisme

Question 6 : - Quelle étiologie spécifique évoquez vous Question 6 : - Quelle étiologie spécifique évoquez vous ? - Comment confirmez vous votre diagnostic ?

Question 7- Interprétez l’examen suivant

Question 8 : Quelle est votre prise en charge ?

Question 9 : Brutalement, malgré votre prise en charge adaptée, le patient présente une aphasie et une hémiplégie droite Interprétez les images réalisées.

Question 10 : Au cours de l’hospitalisation, on découvre une HTA avec une hypokaliémie ainsi qu’une accélération des vitesses au niveau de l’artère rénale droite en échodoppler. Un examen est réalisé. Interprétez le.

Cas 2

Madame A, 32 ans, est amenée aux urgences par les pompiers suite à un accident de la voie publique. Elle n’a «pas vu venir la voiture sur sa droite au carrefour». Elle a eu un AVP avec choc latéral droit. Elle était conductrice de sa voiture et roulait à faible vitesse (30 km/h). Elle a su sortir elle même de son véhicule et n’a pas perdu connaissance. A l’interrogatoire, elle signale des céphalées frontales récurrentes évoluant depuis plusieurs semaines. Un ophtalmologiste consulté récemment dans le cadre de sa myopie lui aurait signalé une anomalie de son champ visuel récente dont elle a oublié les détails. Elle vient avec un examen sans le compte rendu.

Question 1 : Interprétez l’examen ci dessous

Question 2 : Que recherchez vous à l’examen clinique ?

Question 3 : Quel examen d’imagerie réalisez vous ?

Question 4 : Qu’en attendez vous ?

Question 5 : Interprétez l’examen ci dessous

Question 6 : Quel est votre diagnostic ?

Question 7 : Quelle est votre prise en charge ?

Cas 3

De garde aux urgences, vous recevez un patient de 48 ans pour une crise tonico-clonique généralisée. Aucun témoin n’a assisté à la crise. Le patient ne se souvient de rien. Antécédents : tabagisme actif à 35 PA, HTA, diabète de type 2 traité par biguanides. A l’examen clinique, il existe un déficit brachio-facial sensitif et moteur gauche discret. Le patient rapporte une fatigue depuis quelques semaines avec perte de poids de 3 kg en un mois. Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve une glycémie à 1.8g/l, une créatinine à 18mg/l, Na+ et K+ normaux.

Question 1 : Quels sont les arguments pour la réalisation en urgence d’un examen d’imagerie en cas de crise convulsive ?

Quesion 2 : - Chez ce patient, réalisez vous un examen d’imagerie Quesion 2 : - Chez ce patient, réalisez vous un examen d’imagerie ? - Si oui lequel et pourquoi ?

Question 3 : Un examen d’imagerie est réalisé Question 3 : Un examen d’imagerie est réalisé. Quelles contre-indications à cet examen recherchez-vous ? A B C D E F

Question 4 : Interprétez les images A B C D E F

Question 5 : Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

Cas 4

Vous revoyez en consultation de médecine générale madame A, une patiente de 76 ans, que vous suivez habituellement pour un problème d’hypertension artérielle. Cette fois-ci, sa fille a tenu à l’accompagner. Cette dernière vous signale des troubles de mémoire avec des oublis au quotidien s’aggravant depuis un an, associés à une irritabilité et une impulsivité inhabituelles. Pourtant, sa mère se débrouillait très bien toute seule auparavant. Désormais ce sont ses enfants qui doivent gérer son budget et ses médicaments. Le score MMS est à 18/30, avec 4 erreurs en orientation temporo-spatiale, 2 en calcul, 3 en rappel différé et 3 en langage.

Question 1 : Quelle est la définition d’une démence ?

Question 2 : Quel est votre principale hypothèse diagnostique Question 2 : Quel est votre principale hypothèse diagnostique ? Sur quels arguments ?

Question 3 : Quel bilan paraclinique réalisez vous ? Dans quel but ?

Question 4 : Quels sont les causes de démence pour lesquels l’imagerie médicale pourrait vous orienter ? Hydrocéphalie à pression normale Tumeur cérébrale : méningiome frontal…. Hématome sous dural chronique, lésions post traumatiques Démences corticales : maladie d’Alzheimer, démence fronto-temporale, atrophie corticale focale Démences sous corticales : paralysie supranucléaire progressive, dégénerescence cortico-basale… Encéphalites toxiques, infectieuses et métaboliques

Question 5 : Quel examen d’imagerie est recommandé ?

Question 6 : Interprétez l’iconographie suivante

Question 7 : Quel est votre diagnostic final ?

Cas 5

Madame L, 42 ans est adressée aux urgences par son médecin traitant car elle présente depuis 3 heures des céphalées intenses d’apparition brutale associées à des vomissements. Elle rapporte un épisode similaire survenu il y a 8 jours. L’examen clinique retrouve une raideur méningée, une tachycardie, une tension artérielle normale et une température à 38,5°c. La patiente est confuse

Question 1: Quelles étiologies devez vous suspecter devant des céphalées aiguës ?

Question 2 : Quels examens paracliniques demandez vous ?

Question 3 : Un examen a été réalisé. Interprétez le.

Question 4 : Quelles sont les étiologies d’une hémorragie méningée ?

Question 5 : Comment complétez vous cet examen ? Que recherchez vous ?

Question 6 : Un examen a été réalisé Question 6 : Un examen a été réalisé. Quelles sont les contre indications à la réalisation de cet examen ?

Question 7 : Interprétez l’examen

Question 7 : Interprétez l’examen

Question 8 : Quels traitements étiologiques existent-ils Question 8 : Quels traitements étiologiques existent-ils ? Quels sont les critères d’imagerie à analyser pour le choix du traitement ?

Question 9 : Cinq jours plus tard, la patiente présente de graves troubles de conscience et un déficit moteur hémicorporel gauche. Vous réalisez ce nouveau scanner. Que suspectez vous ? Quel examen demandez vous en urgence ?

Question 10 : Quelles sont les complications à la phase aiguë et à distance de cette pathologie ?

Cas 6

Madame T, 28 ans, se présente aux urgences car depuis 3 jours sont apparues des paresthésies des membres supérieurs. A l’interrogatoire, la patiente signale un épisode de flou visuel de l’oeil gauche survenu il y a 6 mois. A l’examen clinique, vous retrouvez une parésie du membre supérieur droit avec des réflexes vifs.

Question 1 A) Devant ce tableau clinique, quelle urgence est à éliminer ? Quels signes cliniques recherchez vous ? B) Quel examen réalisez vous en première intention (détailler) ?

Question 2 Interprétez cet examen. Quelle principale hypothèse diagnostique évoquez vous ?

Question 3 Compléter votre bilan paraclinique.

Question 4 Voici l’IRM cérébrale réalisée. Quelles sont les séquences ? Quels critères de la nomenclature internationale recherchez vous à visée diagnostique (et préciser chacun des critères à rechercher) ? Combien de critères sont présents ici ?

Question 5 Quelle autre séquence est préconisée lors du bilan diagnostique de cette pathologie? Pourquoi?

Question 6 Sur l’IRM initiale, quelle est la nature de cette lésion ?

Question 7 Votre patiente revient aux urgences 2 mois plus tard. Elle présente une hémiparésie gauche, d’apparition rapidement progressive. Une IRM cérébrale est réalisée, mettant en évidence l’apparition de cette nouvelle lésion. Qu’en pensez vous ?

Question 8 Quelle prise en charge proposez vous à court et long terme?

Cas 7

Une patiente de 42 ans est admise en salle de déchocage où vous êtes de garde pour prise en charge d’un polytraumatisme suite à une chute violente d’une hauteur de 5 m. A l’entrée : Pouls 98 bpm, TA 100/64 mmHg, Sat 94%, FR 26/mn Glasgow 7/15 ; otorragie droite, ecchymoses faciales et dermabrasions multiples du tronc. Déformation de la cuisse droite.

Question 1 : Quelle est la définition d’un polytraumatisé ?

Question 2 : Quels examens d’imagerie demandez-vous dans le cas d’un polytraumatisme et dans quels buts ? Quel paramètre clinique conditionnera votre demande ?

Question 3: Que comprend un scanner corps entier (« Body-scan ») Question 3: Que comprend un scanner corps entier (« Body-scan ») ? Détaillez.

Lors du bilan initial, la patiente bénéficie de l’examen suivant Lors du bilan initial, la patiente bénéficie de l’examen suivant. Question 4 : Interprétez l’iconographie fournie

L’évolution est marquée par une aggravation des troubles de conscience L’évolution est marquée par une aggravation des troubles de conscience. L’examen suivant est réalisé en urgence. Question 5 : Interprétez l’iconographie.

Malgré la prise en charge réanimatoire et neurochirurgicale, l’évolution est défavorable. Question 6: Comment fait-on le diagnostic de mort encéphalique ? Dans quel but ? Quels examens paracliniques peuvent être utiles ?

Question 7: Interprétez l’iconographie fournie

Cas 8

Monsieur X, âgé de 50 ans, vous est adressé par son médecin traitant pour hypoacousie et troubles de la marche. Ses antécédents comportent un tabagisme à 30 PA et une hypercholestérolémie sous TAHOR (statine). A l’examen clinique, vous retrouvez une baisse de l’audition du côté gauche. Le patient vous explique qu’il est sujet à des troubles de la marche avec sensation de vertige mal défini.

Question 1 : Quel bilan paraclinique (en dehors de l’imagerie) réalisez-vous ? Qu’en attendez-vous, en cas de pathologie retrocochéaire ?

Question 2 : Interprétez l’imagerie ci-dessous

Question 3 : Quel est votre diagnostic ?

Question 4 : Rappelez les différents stades possible de ce type de lésion ?

Question 5 : Quels sont les traitements possibles ?

Question 6 : Dans quel phacomatose retrouve-t-on cette lésion Question 6 : Dans quel phacomatose retrouve-t-on cette lésion ? Quel diagnostic différentiel auriez vous évoqué s’il s’agissait d’une lésion de l’angle ponto cérébelleux ?