Trachéotomie

I - Définition & But : Définition : Ouverture de la trachée entre le 2° et le 3° anneau trachéal afin d'y introduire une canule pour court-circuiter les VAS (Voies Aériennes Sup.) But : Assurer liberté VAS Réduire espace mort anatomique de 150 à 50 ml Protection du patient contre inhalation bronchique quand munie d'un ballonnet

RAPPEL ANATOMIQUES Trachée: Conduit fibromusculocartilagineux; Situé à la partie médiane et antérieure du cou, faisant suite au larynx; Constituée d’anneaux incomplets; Sa face antérieure: Voie d’abord chirurgicale Recouverte au niveau du 2ème, 3ème et 4ème anneaux par l’isthme thyroïdien: siège de la trachéotomie

Superficiellement elle répond aux muscles sous hyoïdiens: sterno-cleido-hyoïdien et sterno-thyroïdien (dont le bord interne de direction en dedans délimite le losange de la trachéotomie) Ces muscles sont engainés dans l’aponévrose cervicale moyenne qui forme avec l’aponévrose cervicale superficielle sur la ligne médiane la ligne blanche cervicale.

II - Indications : Trachéotomie en urgence en cas de (primaire) : lésions graves de la face avec IOT impossible en maxillo-facial, chez un patient avec mâchoire bloquée (car risque oedème post-op.) en cas d'intubation difficile : cricothyroïdotomie ou ponction percutanée avec un cathéter, permet le sauvetage in extremis En Réanimation : ventilation mécanique prolongée nursing de l'insuffisant respiratoire chronique décompensé maintien liberté VAS. Permet alimentation orale ou entérale jusqu'à récupération progressive d'un état de conscience satisfaisant (cf. malade de neuro) En ORL : pathologies tumorales,notamment cancers du pharyngolarynx enclavement d’un corps étranger au niveau du larynx

III - Contre-indications : opérateur non entraîné trouble de la coagulation

IV - Réalisation : Installation du patient Préparation du matériel : aspiration ventilation manuelle et mécanique matériel pour éventuelle ré intubation matériel chirurgical (dont écarteur de Laborde) canule de trachéotomie et ses accessoires Champ opératoire Éclairage Anesthésie Locale (pas toujours sous AG)

TDD: « trachéotomie de l’adulte trans-isthmique: Incision cutanée: Technique: TDD: « trachéotomie de l’adulte trans-isthmique: Incision cutanée: Arciforme, horizontale à 2 travers de doigts au dessus du bord supérieur du sternum Intéresse: la peau, le tissus cellulaire sous-cutané et les muscles peaucier de chaque côté de la ligne blanche Hémostase Exposition de la ligne blanche Exposition de la trachée: Ouverture de la loge viscérale du cou: Incision de la ligne blanche Dissection des muscles sous hyoïdiens Écartement des muscles sous hyoïdiens à l’aide des écarteurs de faraboeuf Repérage du cricoïde et de l’isthme thyroïdien Pratiquer une boutonnière sur la ligne médiane entre le bord supérieur de l’isthme thyroïdien et le cricoïde Décoller l’isthme thyroïdien, de la face antérieure de la trachée Puis section de l’isthme thyroïdien entre 2 pinces de Kocher Puis l’hémostase

Variantes Radio pulmonaire Ouverture de la trachée Mise en place de la canule Fermeture, pansement Variantes Dans l’incision cutanée Incision verticale Dans le comportement vis-à-vis de l’isthme thyroïdien Trachéotomie sus isthmique Trachéotomie sous-isthmique Chez l’enfant - Trachéotomie sous-isthmique Radio pulmonaire Matériau : PVC (argent : pour sevrage, de moins en moins) Type de canule : avec ou sans ballonnet

V - Surveillance d'un patient trachéotomisé : V.1) Durant la pose : . conscience . ventilation . hémodynamique . champ opératoire . anesthésie V.2) Après la pose : . décubitus dorsal ou demi assis .

V.3) Dans la chambre : S'assurer de la présence du matériel : aspiration ventilation manuelle et mécanique monitorage hémodynamique et ventilatoire matériel d'intubation avec petite sonde d'intubation (5,5) drogues d'urgence matériel d'urgence canules de trachéotomie (différentes tailles : 3) écarteur de Laborde Surveillance du patient : état général surveillance hémodynamique et ventilatoire température pression du ballonnet perméabilité canule état de conscience radio pulmonaire Gaz du Sang prélèvement protégé

VI - Soins : VI.1) Premier change de canule : . J2-J3 . par l'opérateur . risques : impossibilité de recanulation et risque de faux trajet peut rendre la présence d'un ORL nécessaire . puis canule changée tous les 7 jours par le personnel

VI.2) Aspirations trachéales aseptiques et non traumatiques : . ne pas aspirer trop fréquemment . précaution d'asepsie rigoureuse . changer la chemise à usage unique VI.3) Kinésithérapie respiratoire : . Humidification de l'air inspiré par filtre humidificateur pour le patient ventilé et humidificateur d'air chez patient en VS . Instillations trachéales pour éviter les bouchons

VI.5) Au niveau sphère ORL : . soins buccodentaires VI.4) Soins locaux : . assurer bonne hygiène cutanée de l'orifice cutané de l'orifice trachéal (Bétadine) . faire le pansement quotidiennement avec du Lyomousse . contrôle du gonflage du ballonnet (25mmHg) VI.5) Au niveau sphère ORL : . soins buccodentaires . désinfection des fosses nasales pour prévenir surinfection pulmonaire par colonisation descendante

VI.6) Décanulation : . Amélioration neurologique et respiratoire permet d'envisager la fermeture de la trachéotomie . Il faut évaluer la capacité du patient à respirer avec canule obstruée par un bouchon (sans ballonnet, de Krishaber,...) . pas de fausse route à la déglutition, ballonnet dégonflé . le diamètre des canules est diminué progressivement . alimentation orale 48h plus tard . Décanulation . pansement occlusif de l'orifice . cicatrisation en 4 j

VII - Complications : VII.1) Précoces : . hypercapnie . pneumothorax . obstruction par bouchon bronchique . emphysème sous-cutané . hémorragie de l'orifice . collapsus de reventilation . Décanulation

VII - Complications : VII.2) Tardives : . infections . hémorragies massives par érosion du tronc brachiocéphalique . fistules trachéo-oesophagiennes (favorisées par dénutrition, hypovolémie) . lésions trachéales à type de granulome (grave !), de sténose (grave !) (favorisé par effet levier de la canule, pression ballonnet, pressions maximales d'insufflation) ou de trachéo-malacie . recanulation impossible