Tiphaine Loiseaux, SASPAS, janvier 2012

 Consulte accompagnée de sa fille pour majoration de dyspnée et toux  ATCD: cancer corps de l’utérus traité par chirurgie et radiothérapie forte dose (Wertheim), vessie neurologique, infections urinaires à répétition traitées par lavages vésicaux hebdomadaires, intolérance digestive Amoxicilline, 4 épisodes d’EP sans thrombophilie connue (recherche non faite avant la mise sous anticoagulants), insuffisance rénale, début de démence, ACFA  Refus de vaccin antigrippal  TTT: Coumadine en cours d’équilibre (INR variant entre 1,6 et 3,7), Cordarone  Dernière hospitalisation mi décembre pour 4 ème EP, sortie sous Coumadine après une semaine, depuis : dyspnée d’effort stade 3, difficultés d’équilibre INR mais depuis 2 semaines fluctue entre 3,2 et 3,7  Sa fille se montre très anxieuse avec une culpabilité majeure, persuadée de mal suivre les INR de sa mère

 Dyspnée stade 3, n’a pas récupéré sa fonction respiratoire depuis l’hospitalisation, majoration depuis une semaine  Toux sèche, pas de fièvre, rhinorrhée, douleur pharyngée  PA=13/7, FC=70/min, FR= 20/min, saturation non disponible au cabinet, pas de signe de gravité immédiat  Auscultation cardiaque normale, pulmonaire ronchis diffus sans foyer  Pas de signe de décompensation cardiaque  Mollets souples  Orl sans particularité

 Diagnostic le plus probable: bronchite aiguë infectieuse  Peu d’arguments pour une récidive d’EP: INR dans la zone thérapeutique, mollets souples, autre diagnostic plus évident évoqué en premier  Pas de signe de gravité indiquant une hospitalisation (sat???)  Donc ttt ambulatoire d’une bronchite aiguë sur poumons pathologiques (EP, dyspnée chronique): antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique per os, introduction de Seretide Diskus ® (fluticasone, salmétérol), ttt symptomatique de troubles digestifs éventuels induits par l’Augmentin® par Ultralevure®

 Nette amélioration respiratoire: disparition de la toux, dyspnée d’effort revenue à son stade post-hospitalisation, diminution de la fatigabilité  Mais difficulté de prise du Seretide ®, nécessité de changement de forme galénique  Donc changement pour nébulisations à domicile

 Consulte aux urgences pour majoration de dyspnée le 09/01/12, réalisation d’un angioscanner pulmonaire, découverte d’une 5 ème EP bilatérale (40%), persistance d’une phlébite proximale  Hospitalisation en réanimation puis cardiologie  Discussion sur la pose d’un filtre cave  Actuellement toujours hospitalisée

 Quelles hypothèses diagnostiques devant une dyspnée aiguë sur dyspnée chronique?  Pouvait on éliminer l’EP lors de la 1 ère consultation?  Pourquoi une EP sous AVK dans l’intervalle thérapeutique?  Comment prendre en charge une résistance aux AVK?  Quelles indications et quelles formes galéniques pour les traitements par bronchodilatateurs inhalés?  Quel protocole en gériatrie pour les dyspnées aiguës sans BPCO ni poumon sain?  Travail en réseau: à qui adresser la patiente?  Relationnel: comment gérer la culpabilité de la fille de la patiente face à ces récidives d’EP?  Education de la famille face à la surveillance des INR: quel relais? Quelle surveillance? Doit on donner son portable à la famille?

Devant une dyspnée aiguë sur dyspnée chronique

 Hypothèses de fréquence: ◦ Syndrome viral ◦ Pneumopathie bactérienne ◦ Décompensation cardiaque ◦ EP  Hypothèses de gravité: ◦ Insuffisance cardiaque aiguë ◦ Récidive d’EP ◦ Asthme

 OAP 43%  Pneumopathie communautaire 35%  Décompensation aigue de pathologie pulmonaire chronique 32%  EP 18% (10% de récidive par an chez les patients ayant déjà fait une EP)  Asthme aigu 3%  Deux diagnostics impliqués: 45%

 Définitions: ◦ Résistance aux AVK: nécessité d’utiliser des doses beaucoup plus grandes pour un INR identique (environ 5%) ◦ Inefficacité des AVK: survenue d’un épisode thrombotique sous AVK dans la zone thérapeutique  Etiologies: ◦ Mauvaise observance ◦ Malabsorption, diarrhée, vomissements ◦ Fortes doses de vitamine K ingérées ◦ Hypersensibilité à la vitamine K ◦ Catabolisme trop rapide des AVK (génétique: polymorphisme des cyt) ◦ Filtration rénale très efficace (mécanisme non encore connu) ◦ Interactions médicamenteuses ◦ Présence d’anticorps circulants (lupus…)

 Biodisponibilité orale 100%, pic entre 60 et 90 minutes ◦ diminution d’absorption en cas de diarrhée, vomissements, malabsorption intestinale  Liaison 97 à 99% aux protéines plasmatiques, ◦ L’hypoalbuminémie augmente la fraction libre ◦ L’hyperalbuminémie modifie sa biodisponibilité ◦ Hyperlipidémie modifie la liaison avec la vitamine K  Métabolisée par le cyt p450 ◦ S-isomère métabolisé rapidement par cyp 2C9, responsable de 60% de l’action anticoagulante ◦ R-isomère métabolisé plus lentement par cyp 1A1, 1A2, 3A4 ◦ Les polymorphismes génétiques des cyp modifient le catabolisme de la warfarine

 Augmentation de l’affinité des cofacteurs pour la vitamine K  Prolongation de leur activité  Production d’autres cofacteurs indépendant de la vitamine K  Diminution de l’affinité des VROK pour la Warfarine  Modifications d’origine génétique, polymorphisme des cofacteurs  Présence d’anticoagulants circulants (maladies systémiques)

 Eliminer les causes métaboliques, rénales, auto-immunes  Dosage des anticoagulants et cofacteurs circulants peu fiable pendant un ttt par AVK  Adresser à un spécialiste

 Rechercher et traiter les causes curables  Attention aux interactions médicamenteuses  Changer d’anticoagulant  Discuter la pose d’un filtre cave

 Sous scope, angiographie, passage par la veine fémorale, jugulaire ou basilique  Indications: EP récidivantes malgré traitement AVK bien conduit, contre indication aux AVK  Contre indications: grossesse, pédiatrie, contre indication à l’angiographie, pronostic vital engagé à moyen terme

 Abord vasculaire: hématome, pneumothorax, brèche artérielle  Troubles du rythme cardiaque  Complications liées à l’injection de produit iodé  Perforation VCI, duodénum  Migration, bascule, rupture des pattes  Thrombose VCI aigue ou à distance (6%)

Dyspnée aigue chez le patient âgé

 Selon le stade de BPCO: ◦ Sans TVO: pas d’antibiothérapie ◦ Stade 1 et 2 (VEMS 30 à 80%): AB si critères d’Anthonisen+ ◦ Stade 3 (VEMS inférieur à 30%): AB quels que soient les symptômes  « ça n’aurait pas été long, c’est juste pour prescrire des antibiotiques au cas où je tomberais malade » Jaddo

 Majoration de la dyspnée  Augmentation de la fréquence des crachats  Augmentation de la purulence des crachats  Pas d’influence de la fièvre

Traitements bronchodilatateurs

 Étude TORSH, dans la BPCO  Ttt de fond: par étapes selon l’évolution des signes cliniques ◦ Anticholinergiques (Ipratropium Atrovent®) ◦ B2 mimétiques de Courte durée d’action (Salbutamol Ventoline®, Terbutaline Bricanyl®) ◦ B2 mimétiques de Longue durée d’action (Salmétérol Spirivent®, Formétérol Atimos® ou Formoair®) ◦ Corticoides inhalés : associations fixes budésonide+ formétérol (Symbicort turbuhaler®) ou fluticasone+ salmétérol (Séretide diskus®) à partir d’un VEMS<60%  Ttt aigü: majorer le ttt de fond, ajout anticholinergique ou b2

 Avantages ◦ petits et pratiques ; ◦ ne nécessitent pas de coordination particulière main-bouche ; ◦ traitement de courte durée.  Inconvénients ◦ le patient doit posséder une capacité d’aspiration suffisante ; ◦ ne conviennent pas aux enfants de moins de 4 ans ; ◦ ne conviennent pas en situation de crise respiratoire ; ◦ sensibles à l’humidité

◦ Avantages  facilement transportables et compacts ;  peuvent être utilisés en cas d’urgence ;  traitement de courte durée ;  peuvent être associés à toutes les substances. ◦ Inconvénients  l’utilisation nécessite une manœuvre du patient ;nécessitent une bonne coordination entre la main et la bouche du patient ;  l’apprentissage de la technique est essentiel pour garantir l’efficacité du traitement  ne conviennent pas aux enfants de moins de 6 ans ;  les doses sont parfois mal jugées ;  présence de dépôt sur le pharynx  Anti-écologique (changement récent de gaz porteur HFA)

 Volumatic  Babyhaleur  AeroChamber: harmonica seulement si on aspire, aspect pédagogique pour les enfants

 Avantages: ◦ Ne nécessite que 8L d’aspiration ◦ Pas de coordination main-poumons  Inconvénients: ◦ Pas d’autorisation de mélange de produits  Airomir®, Qvar®

◦ Avantages  aucune synchronisation particulière de la part du patient ;  peuvent être utilisés même en cas d’obstruction sévère ;  conviennent à tous les âges, même < 4 ans ;  dispositifs appropriés en cas d’urgence ;  possibilités de combiner différentes substances. ◦ Inconvénients  encombrants ;  nécessitent l’utilisation de gaz pressurisé ;  traitement long ;  nettoyage régulier de la machine ;  le médicament peut être altéré ;  dosage parfois imprécis ;  coût du dispositif

 Oxygène? ◦ Indiqués dans l’asthme, dyspnée aiguë hypoxémiante ◦ Possible mais prudent chez le patient BPCO ◦ Risque de bronchospasme  En pratique: ◦ Stockage interdit ◦ Utilisation d’extracteurs d’O2, mais ont un débit maximum de 6L/min alors qu’une nébulisation efficace demande au moins 8L/min  Air comprimé: ◦ Débit supérieur à 8L ◦ Mais seulement 21% O2  Ultrasons (ORL)

 Ordonnance pour le matériel: « location d’un générateur d’aérosols (pneumatique pour les affection broncho-pulmonaires) à domicile » qui comprend un compresseur, un tuyau, un embout (usage unique ou à nettoyer à chaque fois), un nébuliseur  Ordonnance pour les produits à nébuliser: produit, dose, nombre de séances par jour, durée de la séance, durée du traitement  Exemple: « Pulmicort 1mg (à diluer dans 5mL de sérum physiologique) par nébulisation, pendant le temps nécessaire à la nébulisation de tout le produit, débit 8L/min, trois fois par jour pendant 5 jours »

 Prescrits uniquement par un pédiatre ou un pneumologue: ◦ Ipratropium (Atrovent®) ◦ Salbutamol (Ventoline®) ◦ Terbutaline (Bricanyl®)  Prescrits par le médecin généraliste: ◦ Budésonide (Pulmicort®) ◦ Béclométasone (Béclospin®) (uniquement chez l’enfant) ◦ Melaleuca viridiflora (Gomenol ® ) ◦ Cromoglycate de sodium (Lomudal ® )  Donc nous prescrivons hors AMM la plupart du temps!

 OUI: ◦ Si niveau de preuve suffisant dans les études ◦ Si bénéfice plus important pour le patient par rapport aux ttt possibles avec AMM  NON: ◦ Si le soin n’est pas le plus optimal ◦ En cas de problème juridique c’est le prescripteur qui doit faire la preuve du bienfondé de sa prescription ◦ Le remboursement n’est pas garanti par la sécu

Comment adresser un patient à un spécialiste?

 Nécessite une prise en charge urgente: adresser aux urgences ou directement en pneumologie?  A qui adresser pour la prise en charge de la résistance aux AVK?

 Comment construire un réseau?  Le MT est il responsable de ses correspondants?  Quels sont les critères à prendre en compte? ◦ Disponibilité ◦ Compétence ◦ Prix ◦ Accès à l’hôpital ◦ Privé/public? ◦ Choix du patient ◦ Risque d’infection nosocomiale ◦ Hébergement d’aval si hospitalisation?

 Héberge et prend soin de sa mère depuis 15 ans, après le décès de son père  Epuisée, peu d’aide à domicile  Joue les rôles d’aide ménagère, infirmière, surveillance des traitements et de l’INR, aide soignante…  Lors de la consultation, inquiète pour sa mère, montre une culpabilité importante à l’idée d’avoir mal surveillé l’INR

 Loi du 4 mars 2002: personne de confiance  Lors d’une consultation: Etude REMEDE 2003: ◦ Atout: soutien psy/ aide morale (72%), alerter en cas de problème aigu (66%), aide quotidienne (57%), présence rassurante 38%, contribue à l’efficacité des soins (51%) ◦ Difficultés: gérer l’attitude invasive de l’entourage dans les relations directes avec le patient (65%), réduire l’agressivité de l’entourage du patient (56%), interprétation par l’entourage des informations données, impliquer l’entourage dans le suivi thérapeutique du patient, informations administratives 

 Interdépendance  Ambigüité face à la maladie, aux risques, aux aggravations, à l’idée du décès  Culpabilité  Difficulté à déléguer  Abnégation, prise de risques pour lui même

 Ecouter l’aidant, si nécessaire prévoir une consultation pour lui  Evaluer sa demande  Echelle de pénibilité de Zarit  Répondre à ses demandes, adresser aux bons interlocuteurs: ◦ Vie quotidienne ◦ Soutien moral ◦ Soutien administratif ◦ Financier  Anticiper+++

 A quelle fréquence vous arrive-t-il de... Sentir que votre parent vous demande plus d'aide qu'il n'en a besoin ? Sentir que le temps consacré à votre parent ne vous en laisse pas assez pour vous ? Vous sentir tiraillé entre les soins à votre parent et vos autres responsabilités familiales ou professionnelles ? Vous sentir embarrassé par les comportements de votre parent ? Vous sentir en colère quand vous êtes en présence de votre parent ? Sentir que votre parent nuit à vos relations avec d'autres membres de la famille ? Avoir peur de ce que l'avenir réserve à votre parent ? Sentir que votre parent est dépendant de vous ? Vous sentir tendu en présence de votre parent ? Sentir que votre santé s'est détériorée à cause de votre implication auprès de votre parent ? Sentir que vous n'avez pas autant d'intimité que vous aimeriez à cause de votre parent ? Sentir que votre vie sociale s'est détériorée du fait que vous prenez soin de votre parent ? Vous sentir mal à l'aise de recevoir des amis à cause de votre parent ? Sentir que votre parent semble s'attendre à ce que vous preniez soin de lui comme si vous étiez la seule personne sur qui il puisse compter ? Sentir que vous n'avez pas assez d'argent pour prendre soin de votre parent encore longtemps compte tenu de vos autres dépenses ? Sentir que vous ne serez plus capable de prendre soin de votre parent encore bien longtemps ? Sentir que vous avez perdu le contrôle de votre vie depuis la maladie de votre parent ? Souhaiter pouvoir laisser le soin de votre parent à quelqu'un d'autre ? Sentir que vous ne savez pas trop quoi faire pour votre parent ? Sentir que vous devriez en faire plus pour votre parent ? Sentir que vous pourriez donner de meilleurs soins à votre parent ? En fin de compte, à quelle fréquence vous arrive-t-il de sentir que les soins à votre parent sont une charge, un fardeau ?

 Selon la maladie du patient  Selon le contexte social/économique/familial  Selon les aidants  Informer  Mettre en place les aides adaptées  Réévaluer fréquemment

 Une consultation dédiée à l’éducation?  Adresser à des infirmières spécialisées?  Contrôle de l’INR: qui reçoit le résultat les jours fériés?  Doit on donner son portable à tous les patients sous anticoagulants?

 Diagnostic: ◦ Un INR dans la zone thérapeutique n’élimine pas l’EP ◦ « Qui a fait une EP refera une EP » ◦ Toute suspicion d’EP nécessite un bilan en urgence (doppler veineux membres inférieurs, angioscan, écho cœur)  Traitement par AVK: ◦ Résistances: à explorer, adresser au spécialiste ◦ Iatrogénie à ne pas oublier mais ne pas non plus sous-traiter les patients âgés

 Dyspnée aigue: ◦ Indication des antibiotiques ◦ Indication des bronchodilatateurs ◦ Modalités de ttt, forme galénique  AMM: quelle responsabilité?  Travail en réseau: ◦ Réseau à construire ◦ Responsabilité du généraliste  Relation aux aidants à ne pas négliger

 Cleve Clin J Med Dec;76(12): An algorithm for managing warfarin resistance. Osinbowale O, Al Malki M, Schade A, Bartholomew JR. Department of Cardiovascular Medicine, Section of Vascular Medicine, Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, USA. Cleve Clin J Med.Osinbowale OAl Malki MSchade ABartholomew JR  Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. P, Birolleau S, Lefort Y, Becquemin MH, Beigelman C, Isnard R, Teixeira A, Arthaud M, Riou B, Boddaert J. Department of Emergency Medicine and Surgery, Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpêtrière. 2006PBirolleau SLefort YBecquemin MHBeigelman CIsnard RTeixeira AArthaud MRiou BBoddaert J  Filtres caves, place actuelle dans la MTE, Dr O. Seinturier, faculté Grenoble, octobre 2007  Respir.com mise à jour 2009  Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009, HAS  Revue Prescrire, 2009 et 2008   Prise en charge des exacerbations aigues de BPCO en pratique ambulatoire, BAPCOC 2007  Etude TORCH New England JofM(2007;356,8:775-89)    Jaddo

 Premier recours, urgence  Approche globale et complexité  Relation, communication  Continuité et coordination des soins  Education thérapeutique