Épanchement Pleurale (Docteur Matthew Mulligan Médecine Interne) Dr. David Schneiderman

Les Objectifs

Objectif 2359 l Expliquer les facteurs liés à l’apparition d’un épanchement pleural

Anatomie de la plèvre l Pariétale: recouvre la paroi thoracique,le médiastin et le diaphragme l Viscérale: recouvre le poumon l 7-14 ml de fluide entre les couches: rôle de lubrifiant, procure de l’adhérence entre la cage thoracique et le poumon l Chaque plèvre contient une couche mésothéliale et une couche inférieure de tissu conjonctif contenant les vaisseaux sanguins et lymphatiques l Apport sanguin de la plèvre pariétale: artères intercostales, péricardiophréniques,phréniques supérieurs et musculophréniques l Apport sanguin plèvre viscérale: artères bronchiques

Anatomie de la plèvre l Lymphatique de la plèvre viscérale n’est pas en contact avec l’espace pleural l Plèvre pariétale communique avec l’espace pleural par des stomas. l Sécrétion du liquide pleural par filtration au niveau de la plèvre pariétale et viscérale. La résorbtion du liquide pleural se fait par la plèvre pariétale. l Innervation de la plèvre: pas de fibre douloureuses dans la plèvre viscérale mais présente dans la plèvre parietale l Innervation plèvre pariétale costale provient des nerfs intercostaux,donc la douleur est référé à la cage thoracique adjacente l Innervation plèvre pariétale centrale diaphragmatique reçoit son innervation des nerfs phréniques donc la douleur est référée à l’épaule ipsilatérale

Anatomie de la plèvre

Stoma / pores

Mécamisme de formation du liquide pleurale l Starling: Net filtration = Net hydrostatic pressure - Net oncotic pressure (+ effects of permeability) l Net pleural fluid accumulation = Net filtration – lymphatic fluid removal l l’augmentation de la pression hydrostatique dans la microcirculation pleurale ; elle est directement corrélée à l’élévation de la pression dans les capillaires pulmonaires telle que l’on peut l’observer au cours de l’insuffisance cardiaque congestive. l La diminution de la pression oncotique dans la microcirculation pleurale : situation rencontrée en cas de diminution de la concentration en albumine sérique.

Mécamisme de formation du liquide pleurale l La diminution de la pression dans l’espace pleural augmentant le transfert de liquide vers l’espace pleural liée par exemple, à l’existence d’une atélectasie. L’existence d’un pneumothorax associé diminue la circulation du liquide dans l’espace pleural et le drainage lymphatique. l l’augmentation de la perméabilité des vaisseaux de la microcirculation pleurale observée au cours de tous les processus inflammatoire quelqu’en soit l’étiologie. l l’altération du drainage lymphatique à différents niveaux, liée à un processus fibreux ou tumoral. l les mouvements de liquide depuis l’espace péritonéal ; tous les états pathologiques qui aboutissent à la constitution d’une ascite peuvent s’accompagner d’un épanchement pleural par passage transdiaphragmatique à travers de petits orifices ou par le système lymphatique.

Mécamisme de formation du liquide pleurale Lai-Fook, Stephen J. Pleural Mechanics and Fluid Exchange. Physiol Rev 84: 385–410, 2004 oncotic hydrostatic

Objectif 2362 l Enumérer les causes courantes d’épanchement pleural transudatif et exudatif

Transsudat vs exudat Critère de Light’s p LDH liquide:sang 0.6 p Protéine liquide : sang 0.5 p LDH liquide 200 p LDH liquide > 2/3 LDH sang NB: Si vous avez 1 des 3 critères = un exudat Transsudat Exudat

Cause les plus communes d’épanchement pleural l Défaillance cardiaque l Infection l Néoplasme

Objectif 2363 l Enumérer les signes et symptômes d’un épanchement pleural

Signes et symptômes physiques: épanchement pleural  Dyspnée et tachypnée  Douleur  Pauvre expansion du thorax  Déviation de la trachée  Masse visible  Mâtité diffuse (dullness)  Absence de son pulmonaire  Absence de frémitus tactile  Son tubaire au niveau supérieur  Frottement pleural dans certains cas

Épanchement pleural: Cliché pulmonaire PA + Latéral Ce qu’il faut remarquer p Épanchement droit modéré p Sinus costophrénique p Décubitus latéral p Liquide dans les fissures p Silhouette cardiaque p Redistribution véneuse p Adénopathie hilaire p Lésion osseuse

Objectif l Enumérer les tests pour le diagnostic d’un épanchement pleural

Diagnostic des maladies de la plèvre  Histoire  Examen physique  Imagerie diagnostique:  Cliché pulmonaire simple  Cliché en décubitus latéral  Écho de la paroi thoracique + plèvre  Tomodensitométrie thoracique  Résonnance magnétique (rare)  Diagnostic histopathologique  Évaluation microbiologique

Diagnostic des maladies de la plèvre  Examen du liquide pleural:  Thoracenthèse  Par thoracoscopie  Par thoracotomie  Exploration de la cavité pleurale:  Thoracoscopie  Thoracotomie

Prélèvement du liquide pleural et biopsies de la plèvre p But diagnostic p But thérapeutique

Épreuves diagnostiques  Couleur du liquide: peut aider; ex.: chylothorax  Composition chimique:  LDH, Amylase, Protéine totale  Glucose, pH  Différentiel cellulaire:  Neutrophiles, lymphocytes, éosinophiles  Présence de celllules tumorales  Cellules épithéliales (TBC)  Cultures:  Usuelles, mycose, tuberculose, anérobique

Composantes cellulaires dans les exudats  Lymphocytes:  Pleurite tuberculeuse: 15-20%  Épanchement malin: 30-35%  Sarcoïdose  Neutrophiles:  Empyème  Epanchement para-pneumonique  Arthrite rhumatoïde + collagénose  Embolie pulmonaire avec infarctus  Syndrome de Dressler  Eosinophiles:  Traumatisme  Embolie pulmonaire  Néoplasie

Quand ne pas faire une thoracentèse  Épanchement pleural inférieur à 1 cm sur décubitus latéral  Défaillance cardiaque  Thrombocytopénie (plt < 50000) ou PTT élevé

Les risques de la thoracentèse l inconfort ou douleur au point d’insertion de l’aiguille ou du tube l ecchymose ou saignement l infection l accumulation d’air dans l’espace situé entre les poumons et la paroi du thorax qui fait que le poumon s’affaisse partiellement ou totalement (pneumothorax)

Objectif 2364 l Faire la distinction entre épanchement parapneumonique et empyème, et distinguer les causes de ces deux affections

Maladies infectieuses de la plèvre  Épanchement para-pneumonique (exudat mais pas de bactérie dans l’espace pleural) 40% des pneumonies se compliquent ainsi  Empyème  Pleurite tuberculeuse

Épanchement pleural post-infectieux  Suite à une pneumonie:  Épanchement para- pneumonique  Empyème franc  Embolisation septique à la plèvre:  Endocardite  Utilisateurs de drogues  Migration trans-diaphragmatique:  Péritonite, chirurgie abdominale  Péritonite: ascite, dialyse  Abscès sous-diaphragmatique  Fistule broncho-pleurale

Empyème  État clinique approprié (pneumonie / septicémie)  Présence de micro-organismes sur frottis ou cultures.  Pus franc  Ne doit pas nécessairement avoir des cultures positives  Présence de neutrophiles  LDH en hausse  pH en baisse: 7.30 et moins  Glucose en baisse: 4.0 et moins  Cliché pulmonaire  CT du thorax

Objectif 2370 l Décrire le plan de traitement d’un épanchement pleural malin

Les épanchements malins  Les tumeurs métastatiques  Le mésothéliome malin

Causes communes d’épanchement pleural malin  Poumon36%  Sein25%  Lymphome10%  Primaire inconnu 7%  Ovaire 5%  Estomac 2%

Épanchement relié à une tumeur  Atteinte directe de la plèvre  Transgression trans-pleurale  Invasion hématogéneuse  Invasion lymphatique  Tumeur primaire de la plèvre  Transgression par les pores diaphragmatiques

Épanchement pleural malin

Sous suction

Thérapie d’un épanchement malin  Observation: problème à anticiper  Thoracenthèses répétitives: Rx de dyspnée  Drain thoracique seulement (+/- Pleurex)  Drain thoracique avec talcage (90% de succès)  Pleuroscopie  Thoracotomie:  Avec talcage  Autre agent abrasif  Pleurectomie partielle  Shunt pleuro-péritonéal

Où mettre le drain? l Si on trace une ligne verticale qui passe par le milieu de la clavicule,et une ligne horizontale par le mamelon (4ieme espace intercostale). Il y a donc 4 quadrants. Le quadrant supéroexterne est exempt de danger l On doit impérativement se trouver sur le bord supérieur de la côte inférieure, sinon on risque de rencontrer le paquet vasculo-nerveux intercostal, qui se trouve dans la gouttière du bord inférieur des côtes. l Site insertion 4ieme ou 5ieme espace intercostale et ligne antérieur ou mi-axillaire(homme mammelon, femme ligne inframammaire) l Peut-être mis plus bas pour epanchement pleural si fait avec guidance à l’ultrason

Pleuroscopie  “Laparoscopie” diagnostic et à la fois thérapeutique  Petites incisions aux points d’entrée  Exploration de la cavité pleurale  Lyse d’ahérences  Biopsies pleurales  Biopsies pulmonaires  Instillation de talc et autres agents  Drain thoracique post-op.

Thoracotomie  Entrée formelle dans thorax  Anesthésie générale  Réservé aux patients chez qui une pleuroscopie serait difficile  Incision 6-18 pouces  Dommage au nerf intercostal  Bonne expositon de champs  Bonnes biopsies (Ex.: mésothéliome)  Récupération rapide  Contrôle de la douleur