ASTHME DE L’ADULTE Item 226 Dr Pierre Wolter Cours D1 Nice 2011

Objectifs : Diagnostiquer un asthme de l’adulte Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Définition de l'asthme L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes épisodes récidivants d'essoufflement, oppression thoracique, toux, sifflements une obstruction bronchique d'intensité variable, réversible spontanément ou sous l'effet de la thérapeutique majoration de l'hyperréactivité bronchique

Vocabulaire de l’asthme en crise Crise d'asthme : accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour) Exacerbation : L’enchaînement de crises d'asthme subintrantes sur une période de quelques jours Asthme aigu grave (AAG) : Dès lors que le pronostic vital est en jeu –L’état de mal asthmatique sur qq jours –crise d’asthme brutale et d’emblée sévère

Quelques éléments de physiopathologie

Composantes de la Physiopathologie de l’asthme

Immature DC Epithélium bronchique DER P1 Cytokines Métalloprotéases Médiateurs Masto Eo Th2 Baso Ganglion régional Initiation de la réaction allergique AFFLUX LEUCOCYTAIRE Chimiokines Amplification de la réaction inflammatoire allergique  Domiciliation Réduction de l’afflux leucocytaire Fibrose sous-épithéliale Hypertrophie musculaire lisse Th1Th2 T rég Sous-muqueuse Bronchique Cellules dendritiques plasmacytoïdes Cellules T régulatrices Th3, Tr1, CD4 + CD25 + Remodelage et/ou résolution de la réaction inflammatoire allergique REACTION INFLAMMATOIRE ALLERGIQUE

Notion de « Remodeling » L ’inflammation chronique chez l ’asthmatique => La libération de facteurs de croissance et cytokines => - diminution de l ’apoptose - prolifération du muscle lisse et des cellules glandulaires - activation des fibroblastes et macrophages ====> réparation tissulaire et « remodeling » Responsable du TVO non réversible

Objectifs : Diagnostiquer un asthme de l’adulte Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Décrire les principes de la prise en charge au long cours

exacerbations Temps symptomes aggravation Exercise infection Virale Variabilité : caractéristique de l’ asthme. pollution Allergène Exercise Diagnostic d’asthme en dehors de l’urgence

Histoire de la maladie typique/atypique: valeur de l’interrogatoire Examen clinique intercrise normal ATCD personnels et familiaux Circonstances de déclenchement: effort, rire, nuit, … Problèmes associés: rhinite, dermatite Valeur de la mesure du DEP

Mesures du débit expiratoire de pointe Asthme stable, bien contrôlé : valeurs proches de la normale et stables d’un jour à l’autre (variations de moins de 20%) Asthme instable : Variabilité du DEP ≥ 20% entre les valeurs du matin et du soir, plusieurs jours consécutifs.

Valeur de l’EFR dans l’asthme L’EFR est un examen clé dans le diagnostic et l’appréciation de la sévérité d’un asthme. Elle permet d’évaluer objectivement le degré d’obstruction bronchique. Elle devra être répétée régulièrement dans le suivi de la maladie, l’un des objectifs du traitement étant de normaliser les débits bronchiques ou de les maintenir à un niveau optimal.

Asthme et EFR

Test d’hyperréactivité bronchique non spécifique Utilisant des doses croissantes d'un aérosol de méthacholine Jusqu'à apparition d'un bronchospasme significatif, mesuré sur la boucle débit-volume en spirométrie ou pléthysmographie. La dose cumulée utilisée pour provoquer l'obstruction bronchique constitue le résultat du test. Ce test est suivi d'un test de réversibilité de l'obstruction provoquée après administration du bronchodilatateur de référence (salbutamol). Indications : –Diagnostic de l'Asthme ou des autres affections s'accompagnant d'hyperréactivité bronchique (HRB) non spécifique. Un test négatif exclut pratiquement un asthme tandis qu'un test positif peut être observé chez des sujets normaux (3-8 % de la population) et dans une grande variété d'affections, de façon plus ou moins transitoire (infections respiratoires virales, mucoviscidose, sarcoïdose,...).

Quels autres examens sont utiles ?

Intérêt du bilan allergologique chez l’asthmatique L’interrogatoire oriente le bilan allergologique. Les allergènes à tester sont adaptés à l’âge, à l’histoire clinique et à l’environnement. Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique âgé de plus de 3 ans (grade A). SPLF 2007

Quels sont les allergènes à tester ? –Pneumallergènes: acariens, chat, chien, les pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées (ambroise, armoise, plantain), les moisissures le plus fréquemment impliquées (aspergillus, alternaria, cladosporium). –Trophallergènes chez l’enfant –Les prick tests sont recommandés en première intention dans le bilan allergologique (grade B) –Si la réalisation de prick tests n’est pas possible en première intention : réaliser un test multi-allergénique. En cas de positivité, l’enquête allergologique doit être poursuivie (grade C). SPLF 2007

Asthme : Examens radiologiques Radiographie de thorax : indispensable –Est normale sauf situations particulières : Churg et Strauss, ABPA –Elément-clé du diagnostic différentiel –Surtout utile à la première consultation –Au coup par coup dans le bilan de suivi TDM thorax –Uniquement pour la recherche de DDB ou d’emphysème TDM sinus –Pas en première intention –Épaississement muqueux en cadre –Niveaux hydro-aériques –Anomalies anatomiques

RECHERCHE DE FACTEURS ÉTIOLOGIQUES ET/OU D’AGGRAVATION Facteurs allergiques Atteinte des voies aériennes supérieures Exposition aux irritants non spécifiques et à la pollution : tabac, profession Médicaments : beta -, aspirine/AINS Infections respiratoires Facteurs hormonaux Facteurs psychologiques Reflux gastro-oesophagien Obésité

Diagnostic différentiel

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StadesSymptômesEFR 1 - Intermittent - Symptômes < 1/semaine - Symptômes nocturnes < 2/mois - VEMS ou DEP ≥ 80% théor. - Variabilité du DEP <20% 2 - Persistant léger -Symptômes > 1/semaine mais < 1/jour - Symptômes nocturnes > 2/mois - VEMS ou DEP ≥ 80% théor. - Variabilité du DEP de 20-30% 3 - Persistant modéré - Symptômes quotidiens - Symptômes nocturnes > 1/semaine - Utilisation quotidienne de B2 de courte durée d’action - VEMS ou DEP 60-80% théor. - Variabilité du DEP >30% 4 - Persistant sévère - Symptômes quotidiens - Exacerbations fréquentes - Symptômes nocturnes fréquents - Activités physiques limitées - VEMS ou DEP ≤ 60% théor. - Variabilité du DEP>30% Etablir la sévérité de l’asthme GINA 2010

Sévérité de l’asthme GINA 2010 Fonction du traitement nécessaire pour le contrôler « asthme léger » = contrôlé par un traitement léger « asthme sévère » = contrôlé par un traitement lourd ou non contrôlé malgré un traitement lourd Gravité = crise aigue

Contrôle de l’asthme Il apprécie l’activité de la maladie sur une période courte (1 semaine à 3 mois) Il doit être évalué à chaque consultation de suivi. Il repose sur un score combinant des critères cliniques simples et des données EFR simples

Contrôle de l’asthme

Objectifs : Diagnostiquer un asthme de l’adulte Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Traitement de l’asthme: principes Evaluer le contrôle de l’asthme en fonction des paramètres cliniques et des données de l’EFR Supprimer les facteurs d'aggravation Privilégier pour le traitement de fond les formes inhalées, en 1er lieu les corticoïdes inhalés Adapter le traitement de fond par palier d’intensité croissante Réévaluer régulièrement l'efficacité clinique et l'évolution de l’EFR. En cas d'échec, avant de mettre en route une corticothérapie générale prolongée, vérifier l'observance et la prise correcte des thérapeutiques inhalées.

Traitement de l’asthme: moyens La prise en charge des facteurs aggravants ou associés par les mesures sur l’environnement La prise en charge médicamenteuse L’éducation thérapeutique

Traitements anti-inflammatoires (I) Corticoïdes –Par voie inhalée au long cours –Réduisent/contrôlent les symptômes –Préviennent les exacerbations –Améliorent la fonction pulmonaire –Potentialisent les effets des bêt-2 mimétiques –Réduisent l’hyperréactivité bronchique –Relation dose-effet –Diminution de la morbidité et de la mortalité –Posologie adaptée à la sévérité de l’asthme (+++) –Le traitement est prescrit en deux prises par jour, 10 minutes après la prise du bêta-2 mimétique –Efficacité en 2 à 3 semaines. –Effets secondaires : voix rauque et mycose buccale –La voie orale est utilisée au cours des exacerbations, en cure courte de 8 à 10 jours ou bien dans les formes les plus sévères d’asthme.

Traitements anti-inflammatoires (II) Nédocromil et cromoglycate de sodium –propriétés antihistaminiques et effet anti-inflammatoire faible. –dans les asthmes modérés en association aux corticoïdes –Asthme d’exercice –prévention en cas d’exposition prévue à un allergène. Antileucotriènes –S’opposent aux effets des cystéinyl leucotriènes –Administrés par voie orale –Effets anti-inflammatoire et bronchodilatateur –Place exacte pas encore bien définie (indiqués actuellement dans l’asthme persistant léger à modéré) –Permettent de réduire les posologies de corticoïdes.

Traitements bronchodilatateurs (I) Bêta-2 mimétiques de courte durée d’action –Traitement des symptômes aigus. –Ils sont pris à la demande. –La quantification de leur utilisation est un bon élément pour apprécier le contrôle de l’asthme. –Contrôler régulièrement la technique d’inhalation. –Voie sous-cutanée uniquement en situation d’urgence. –Voie intraveineuse réservée à la réanimation. –Effets secondaires mineurs : tachycardie, tremblements. Anticholinergiques de courte durée d’action –Effet bronchodilatateur < bêta-2 mimétiques –effet additif en nébulisation avec les bêta-2 mimétiques (AAG)

Traitements bronchodilatateurs (II) Bêta-2 mimétiques de longue durée d’action –Adjuvants importants aux corticoïdes inhalés –Contrôle des symptômes nocturnes –Durée d’action 12h (2 prises par j) –Peuvent aider à réduire les doses de corticoïdes. –Utilisés en deux prises par jour. –Egalement utiles dans l’asthme d’effort. –Ne constituent pas un traitement de la crise. –Effets secondaires similaires aux courte durée d’action. Théophylline –Effet bronchodilatateur et modérément anti-inflammatoire. –Voie orale à la dose de 10mg/kg/j en deux prises –Marge thérapeutique étroite

Posologie : fonction du contrôle et du traitement en cours Adaptation entre 1 semaine et 3 mois Si sous CI à dose faible ou modérée, augm. des doses ou ajout d’un autre Tt : B2longue durée d’action, AL, … Dose initiale et step-up/down (ANAES) Béclométhasone* Budésonide Fluticasone Dose faible Dose modérée Dose forte <500 <400 < >1000 >800 >500 * :doses diminuées si Qvar ou Nexair Principe d’utilisation des corticostéroïdes dans l’asthme

Ajustement de la corticothérapie inhalée dans l’asthme Il est conseillé d’amorcer la décroissance de la corticothérapie inhalée lorsque l’asthme est stabilisé depuis au moins 3 mois. A l’inverse, un asthme mal contrôlé sous un palier thérapeutique donné, nécessite une augmentation de niveau de traitement avec réévaluation dans le mois suivant du contrôle.

Traitement médicamenteux de l’asthme

Eviction/Désensibilisation si sensibilisation à un ou plusieurs pneumallergènes a pu être identifiée des mesures spécifiques d’éviction doivent être proposées (voir item 113 et 115). l’intérêt d’une désensibilisation spécifique (immunothérapie spécifique) pourra être discutée, après stabilisation de l’asthme et normalisation de la fonction ventilatoire.

Place des TT spécifiques dans l’ asthme allergique ? ITS : –Envisagée chez des asthmatiques contrôlés ayant une fonction ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70%). –Ne pas réaliser une ITS avec plus de deux allergènes appartenant à des familles différentes (avis d’experts) (recommandation de grade B). –Réaliser une ITS avec des allergènes pour lesquels une efficacité et une sécurité ont été démontrées (acariens, pollens de graminées, de bouleau et d’ambroisie) (grade B).

Education thérapeutique Information Auto-gestion Suivi médical Plan d’action (écrit) Comment incrémenter son traitement Quand, comment appeler le médecin Reconnaître une situation d’urgence Comment réagir face à une situation d’urgence –Protocole de l’auto-traitement de recours d’urgence / corticothérapie orale –Quand, comment se rendre à l’hôpital ? Appeler le 15 ?

Objectifs : Diagnostiquer un asthme de l’adulte Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Facteurs de risque d’AAG ou de DC Conditions socio économiques défavorisées Comorbidités en particulier psychiatrique Adolescent et sujet âgé ATCD d’AAG ou réa pour asthme VEMS < 50% th Réversibilité sous TTT > 50% Soins non programmés fréquents pour asthme Tabac > 20 PA Mauvais « percepteurs » des symptômes Déni ou mauvaise observance > ou = 3 médicaments CO < 3 mois Intolérance aspirine

Critères de gravité d’une crise

Principes de traitement de la crise d’asthme Bronchodilatateur courte durée d’action –répétés toutes les 20 min durant la 1ère heure. –suivis d’une nébulisation de 5 mg toutes les 3 h Corticostéroides po –délai d'action est d’au moins 4 heure –1 mg/kg/jour chez l’adulte et 2mg/kg/jour chez l’enfant Oxygénothérapie –Toujours si grave –débit ≥ 6-8 L/min avec suivi de la SpO2

Algorithme de PEC de la crise

Cas particuliers

Asthme d’effort = induit par l’exercice Authentique bronchospasme –survenant chez un sujet jeune –5 à 10 min après le début d’un exercice s’accompagnant d’une hyperventilation Refroidissement des voies aériennes qui induit un bronchospasme réflexe Suivi d’un intervalle libre de 2 à 3h pendant lequel le même effort est sans effet. Fréquemment sous-estimé Traitement préventif –Traitement de fond pour stabiliser l’asthme (bêta-2 LDA, antileucotriènes) –Prise de bêta-2 15 min avant l’effort

Asthme chez la femme enceinte Evolution de l’asthme variable, imprévisible –aggravation dans 1/3 des cas –stabilisation dans 1/3 des cas –amélioration dans 1/3 des cas Pronostic à l’accouchement et de l’enfant à naître = bon si l’asthme est contrôlé. Risque si AAG avec hypoxie fœtale. Traitement sans modification particulière –Pas de difficulté avec les CSI et les bêta-2 –Bonne tolérance

En résumé les points clés L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui provoque des épisodes récurrents de sifflements, d’oppression thoracique, de respiration difficile et de toux en particulier la nuit. Les explorations fonctionnelles respiratoires (obstruction bronchique réversible ou hyper réactivité bronchique) sont indispensables pour le diagnostic et le suivi de l’asthme. En dehors de la crise, la prise en charge est fondée sur la notion de contrôle de l’asthme (état clinique au moment de la consultation) et sur sa sévérité (intensité du traitement de fond, en particulier doses des corticoïdes inhalés, nécessaire pour obtenir et maintenir de manière durable un contrôle acceptable). La base du traitement de fond reste la prescription d’une corticothérapie inhalée. Le suivi médical doit être centré sur la vérification du contrôle de l’asthme; lorsque celui ci n’est pas atteint les modifications thérapeutiques doivent tenir compte du niveau de traitement déjà en place, sous réserve que l’observance et la prise des traitements inhalés soient correctes. Le contrôle de l’environnement est un paramètre important de la prise en charge de l’asthme. L’éducation thérapeutique a une place essentielle dans la prise en charge au long cours de la maladie et doit être intégrée au suivi du patient L’asthme aigu reste un événement potentiellement dangereux dont la gravité doit être rapidement évaluée pour permettre une prise en charge thérapeutique et une orientation adaptées du patient.

Merci de votre attention Pour en savoir plus: ECN du CEP Asthme et allergie HAS 2007