LAMBEAU CUTANE SUPRA- MALLEOLAIRE LATERAL Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique du Professeur HU CHU de Brest

PLAN Introduction Indications Vascularisation Technique chirurgicale : lambeau en îlot à pédicule distal lambeau de rotation péninsulaire lambeau à pédicule adipofascial lambeau à flux antérograde

INTRODUCTION Lambeau fasciocutané prélevé face latérale de la partie basse de jambe Habituellement à pédicule distal Place importante dans la couverture de la cheville et du coup-de-pied Lambeau péronier en îlot sans sacrifice de l’artère fibulaire

INDICATIONS Lambeau de rotation péninsulaire avec charnière distale : 1/4 distal face antéro-médiale de jambe Lambeau en îlot à pédicule distal = grand arc de rotation : totalité de la face dorsale du pied arches latérale et médiane toute la région du talon (pas pour zone portante) Lambeau à pédicule distal muni d’un pédicule complexe (axe vasculaire + pédicule adipo-fascial) : PDS de la base des orteils

VASCULARISATION Basée sur l’arcade anastomotique de la cheville Branche perforante de l’a. fibulaire naît à 5 cm de l’extrémité de la malléole latérale s’anastomose avec l’a. malléolaire antéro-latérale chemine sur le ligament tibio- fibulaire inférieur s’anastomose avec l’a. latérale du tarse donne 1 ou 2 branches à la peau 1. Artère péronière 2. artère tibiale antérieure 3. artère septocutanée péronière 4. branche cutanée 5. branche malléolaire antérolatérale 6. branche malléolaire latérale tibiale 7. artère collectrice du dos du pied.

VASCULARISATION Initialement : flux antérograde provenant de la branche perforante de l’artère fibulaire Section de l'artère septale à sa base : flux d'irrigation rétrograde Vascularisation rétrograde A. Flux artériel provenant de l'artère malléolaire latérale tibiale et du cercle anastomotique du cou-de-pied. B. Flux artériel provenant du cercle anastomotique du cou-de-pied.

TECHNIQUE CHIRURGICALE Lambeau en îlot à pédicule distal Installation : patient en DD coussin sous la fesse ipsi-latérale garrot

TECHNIQUE CHIRURGICALE Lambeau en îlot à pédicule distal Repères : branche perforante de l’a. fibulaire lat. : crête de la fibula med. : tendon du m. tibial antérieur ligne d’incision distale : à 2-3 cm de l’émergence de la perforante, tracée à la face antérieure de la malléole lat. jusqu’à la dépression du sinus du tarse Superficie maximale : 20 cm x 7cm

TECHNIQUE CHIRURGICALE Lambeau en îlot à pédicule distal Incision antérieure du lambeau et de la ligne distale Exposition du pédicule Section du n. péronier latéral en sus aponévrotique en distal

TECHNIQUE CHIRURGICALE Lambeau en îlot à pédicule distal La berge antérieure est progressivement réclinée Exposition du compartiment des extenseurs de la jambe identification br. perforante, br. cutanée, anastomose avec l’a. malléolaire antéro- latérale +/- ligature de l’anastomose avec l’a. MAL selon les besoins

TECHNIQUE CHIRURGICALE Lambeau en îlot à pédicule distal Incision berge postérieure du lambeau incluant le fascia Section du n. fibulaire superficiel en sous aponévrotique en proximal Section du septum au ras de la fibula, en sous-périosté à la partie base de la fibula

TECHNIQUE CHIRURGICALE Lambeau en îlot à pédicule distal Prélèvement du lambeau Libération du pédicule jusqu’au sinus du tarse Section de la berge postérieure du fascia du m. court extenseur des orteils pour éviter la compression du pédicule

TECHNIQUE CHIRURGICALE Lambeau en îlot à pédicule distal Fermeture du site donneur rapprochement des m.fibulaire et extenseur des orteils GDP immédiate ou différée immobilisation du pied

TECHNIQUE CHIRURGICALE Lambeau en îlot à pédicule distal Avantages : pas de sacrifice de l’a. fibulaire grande longueur du pédicule Inconvénients : dissection délicate drainage veineux pauvre risque de névrome (section du n. musculocutané péronier) nécessité d’une excellente perméabilité du réseau vasculaire

CAS CLINIQUE Lambeau en îlot à pédicule distal Amputation sub-totale du pied Replantation et revascularisation par pontage artério-veineux (pontage exposé en fin d’intervention) Couverture par lambeau supramalléolaire externe

VARIANTE TECHNIQUE Lambeau de rotation péninsulaire Procédé rapide et facile Pas d’exposition du pédicule

VARIANTE TECHNIQUE Lambeau à pédicule adipo-fascial Procédé utile quand l’a. perforante n’est pas viable à son origine ou est interrompue distalement Pédicule adipo-fascial “sculpté” par dissection sous-dermique point de pivot : émergence de la branche perforante Si rameau perforant resté intact : le pédicule peut l’inclure Possibilité de longueur très importante

VARIANTE TECHNIQUE Lambeau à flux antérograde Utilisé pour la couverture du 1/4 inférieur de jambe Tracé identique sans voie d’abord malléotarsale Technique de levée identique, +/- ouverture de la membrane interosseuse Pas de ligature artérielle