L e Poumon éosinophile André-Bernard TONNEL Faculté de Médecine de LILLE Rencontres de FMC d’ Allergologie ORAN Octobre 2012

Définition du Poumon éosinophile Poumon éosinophile avec identificationd ’éosinophiles circulants et/ou tissulaires association d ’anomalies radiologiques ( infiltrats )+ éosinophilie extension du concept : l ’éosinophilie sanguine peut être absente mais NOTION d ’éosinophilie au LBA Critères d ’éosinophilie 2 SANG≥ 600/mm 3 LBA≥ 5 % souvent plus élevé cellularité accrue du LBA

3 CLASSIFICATION DU POUMON EOSINOPHILE P. Eo d ’étiologie connue Parasitoses (variables selon les régions) Fongiques (Asp. bronchopulm.allergique) Médicamenteux (> 100 étiologies) P. Eo en relation avec une vascularite S. de Churg et Strauss (P.A.N et polyangéite microscopique) P. Eo idiopathiquePn. Chronique Eo (Carrington) Pn. Aiguë Eo (Allen) Syndrome hyperéosinophile idiopathique Fraser et Paré

Poumon éosinophile d’origine parasitaire Grande fréquence en zones d’endémie et …. au-delà flux migratoires et multiplication des voyages Trois catégories 1) P. Éo parasitaire fugace : Syndrome de Loeffler ( ascaris, ankylostome) 2) P. éo en IMPASSE parasitaire : larva migrans ( ascaris suum, trichine ) 3) P. éo tropical Diagnostic 1) mise en évidence directe du parasite examen de selles : syndrome de Loeffler ( invasion ) NON syndrome de Larva M. (impasse) JAMAIS biopsie d’un nodule cutané ou musculaire (présence de larves ) 2) recherche d’anticorps spécifiques ? Nb réactions croisées 3) traitement d’épreuve 4

La trichinel LLa trichinellose LLe cycle parasitaire La dissémination géographique Les aspects anatomopathologiques Avec l’enkystement des larves

6 TROPICAL PULMONARY EOSINOPHILIA RC Ong Chest 1998 ; 113 : Fréquence accrue liée aux flux migratoires actuels Prend souvent le ”masque” d ’un asthme réfractaire Est à rattacher à la filariose (zones endémiques) (W. bancrofti et Brugia malayi) Est plus fréquente chez les sujets non immuns (visiteurs, touristes) Critères :éosinophilie ≥ 3000/mm3 IgE > 1000 U/ml absence de microfiliaires au moment où la maladie apparaît taux sériques élevé en Ac antifilariens efficacité de la diéthylcarbamazine

7 CRITERES MAJEURS Asthme Infiltrats pulmonaires Eosinophilie > 500/mm3 IgE totales > 2000 UI/ml et spécifiques Ac précipitants versus A.F. Tests cutanés A.F. positifs en immédiat Bronchectasies proximales CRITERES MINEURS A.F. dans l'expectoration Moules bronchiques dans l'expectoration Tests cutanés A.F. positifs en retardé Aspergillose broncho-pulmonaire allergique Critères diagnostiques

Prévalence élevée chez l’enfant mucoviscidosique 7.8% en moyenne ( 2.1% en Suisse, 13.6% en Belgique ) Apparemment favorisée par l’infection à Ps.aeruginosa Marque un tournant évolutif sérieux de la maladie Mais le diagnostic de la complication asp. est délicat - de nombreux critères de l’ABPA font partie intégrante de la Muco. DDB, infiltrats, TVO sévère - du fait de la colonisation fréquente par Aspergillus des bronches des enfants mucoviscidosiques, la réponse sérologique est de peu d’intérêt ( place des recombinants ?, dosage sérique du TARC ?) L’ ABPA greffée sur mucoviscidose

Critères ABPA / mucoviscidose Cystic Fibrosis Foundation Clin Infect Disease Détérioration clinique ( toux, sibilants, ↑exp et ↑dyspnée) 2.R. immédiate à Asp ( test cutané et/ou IgE spéc. ) 3.IgE totales > 1000 UI /ml 4.Anticorps précipitants vis-à-vis d’ Aspergillus 5.Anomalie radiologique ADDITIONNELLE infiltrat, bronchocoeles, ‘’pneumopathie ‘’…. anomalies non modifiés par une AB bien conduite Nécessité d’un dépistage systématique de l’ ABPA, tous les 6 mois, à partir de 6 ans, chez l’enfant suivi pour mucoviscidose

10 DRUGS CAUSING EOSINOPHILIC LUNG DISEASE Ampicillin (154) Beclomethasone dipropionate (Inhaled) (155) Bléomycin (157) Carbamazepine (159) Chlorpromazine (161) Clofibrate (163) Cocaïne (Inhaled)(164) Cromolyn (Inhaled) (166) Desipramine (168) Diclofenac (170) Febarbamate (172) Fenbufen (174) Glafenine (176) GM-CSF (178) Ibuprofen (160) Interleukin-2 (181) Interleukin-3(183) Iodinated contrast dye (184) L-Tryptophan (186) Mephenesin carbamate (188) Methotrexate (9) Methylphenidate (Ritalin®) (156) Minocycline (158) Naproxen (160) Nickel (162) Nitrofurantoin (9) Para-aminosalicylic acid (165) Penicillin (167) Pentamidine (Inhaled) (169) Phenytoin (171) Pyrimethamine (173) Rapeseed oll (175) Sulfadimethoxine (177) Sulfadoxine (179) Sulfasalazine (180) Sulindac (182) Tamoxifen (9) Tetracycline (185) Tolazamide (187) Tolfenamic acid (189) Vaginal sulfonamide cream (190) Am J Respir Crit Care Med 1994 State of the Art

Pneumonies éosinophiliques d’origine médicamenteuse Plus de 100 drogues différentes ont été signalées dont certaines très récemment : - daptomycine - clopidrogel ( ‘’Plavix ‘’) - venfaxine ( ‘’ Effexor’’) - dapsone ( traitt de la lèpre et de la polychondrite atroph.) - …… Une adresse à ne pas méconnaître : PNEUMOTOX - le nouveau Pneumotox est paru le 21 sept 2012 Phillipe Camus et Pascal Foucher (Dijon )

Lymphoid hyperplasia and eosinophilic pneumonia as histologic manifestations of amiodarone- induced lung toxicity Larsen BT et al Am J Surg Pathol 2012;36: Le poumon à l’amiodarone se traduit classiquement par une ‘’pneumonie lipoïde ‘’avec des macrophages alvéolaires ‘’spumeux ‘’ Sur une série de 75 cas de poumon à l’amiodarone, mise en évidence de - 8 cas d’ Hyperplasie lymphoïde -2 cas de Pneumonie aigüe à éosinophiles - 2 cas de Pneumonie chronique à éosinophiles L’ exposition à l’amiodarone est aussi partie prenante dans le diagnostic du poumon éosinophile 12

Pneumopathie éosino aigüe à la Daptomycine ( 3 cas) Miller BA et al Clin Infectious diseases 2010;50:63-68 Patients avec dyspnée, toux, hypoxie et infiltrats pulm diffus Diagnostic confirmé par la guérison après arrêt du médicament La Daptomycine est un antibiotique,réservé à l’usage hosp,de la classe des lipopeptides, actif sur de nbx germes gram+( staphylo en particulier ), commercialisé sous le nom de ‘’Cubacin’’ Indications :infections +++peau et tissus mous endocardite à S aureus Parmi les drogues susceptibles d’induire une pn éosino aigüe, une analyse bibliographique récente retrouve - 2 antipaludéens : sulfadoxine- pyrethamine (Fansidar) et Proguanil (Paludrine ) - un anti-dépresseur : Venfaxine ( Effexor ) qui est un IRSNA - Un AINS déjà ancien : l’Ibuprofène ( générique)

14 CLASSIFICATION DU POUMON EOSINOPHILE P. Eo d ’étiologie connue Parasitoses (variables selon les régions) Fongiques (Asp. bronchopulm.allergique) Médicamenteux (> 100 étiologies) P. Eo en relation avec une vascularite S. de Churg et Strauss (P.A.N et polyangéite microscopique) P. Eo idiopathiquePn. Chronique Eo (Carrington) Pn. Aiguë Eo (Allen) Syndrome hyperéosinophile idiopathique Fraser et Paré

15 ANGEITE GRANULOMATEUSE DE CHURG ET STRAUSS (SCS) Définition: angéite nécrosante avec réaction inflammatoire riche en éosinophiles avec présence de granulomes extravasculaires ( 40%) Critères cliniques ( Am College of Rheumatology ) asthme hyperéosinophilie >10% sinusite infiltrats pulmonaires multi ou mononévrites éosinophilie extravasc sur biopsies Diagnostic (+) si 4/6 Sensibilité 85% Spécificité 99%

16 MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DU S.C.S. ASTHME (avant le développement de la vascularite) Hémorragie alvéolaire (rare 4/96 cas) Guillevin Medicine 1999 Epanchement pleural (éosino) 30 % INFILTRATS PULMONAIRES +++

17 MANIFESTATIONS EXTRA-RESPIRATOIRES DU S.C.G. Signes généraux [amaigrissement, fièvre, myalgies, arthralgies (50 %)]. Atteintes neurologiques paresthésies, mono ou multinévrite atteinte neurologique centrale (8/96) Atteinte cutanée purpura palpable, nodules, urticaire, S. de Raynaud 50 à 70 % des cas  BIOPSIE (+) ORL (sinusites, polypes) Digestives- douleurs abd., nausées, vomissements - pseudo-occlusion, ascite à éo, artérite mésentérique Cardiaques- péricardite (23 %) - cardiomyopathie  infarctus Rénales- glomérulonéphrite progressive (3 %)

Syndrome de Churg –Strauss aspects TDM

19 FORMES FRUSTES DE S.C.S. Patients suivis pour asthme sévère sous corticothérapie orale Sevrage en CS (y compris CS inhalés)  intérêt d ’un bilan TDM Biopsie orientée par EMG

Evolution des concepts dans le Syndrome de Churg-Strauss Pagnoux C Discov Med 2010;9: French Vasculitis Group Le syndrome de Churg-Strauss (CCS) est une vascularite nécrosante touchant les vx de petite taille associant asthme tardif, fièvre, purpura,mono ou multinévrites avec éosinophilie, S. inflamm.et auto-anticorps anti-cytoplasme des neutroph. essentiellement P-ANCA avec spécificité anti-myeloperoxydase (40%) Mécanisme mal connu : polymorphismes génétiques et dysrégulations de la réponse immune ( toxicité de l’éosinophile vis-à-vis des fonctions T et même B ) Modalités TTT : corticoïdes +++, associés au Cyclophosphamide dans les formes graves ( atteinte cardiaque ou cérébrale ) même en cas d’évolution favorable : maintien d’une corticothérapie résiduelle dans les 2/3 des cas L’Omalizumab prescrit pour un asthme sévère peut démasquer un S.Churg- Strauss, lors de la réduction des CS ( Wechsler ME et al Chest 2008;136: ) 20

21 CLASSIFICATION DU POUMON EOSINOPHILE P. Eo d ’étiologie connue Parasitoses (variables selon les régions) Fongiques (Asp. bronchopulm.allergique) Médicamenteux (> 100 étiologies) P. Eo en relation avec une vascularite S. de Churg et Strauss (P.A.N et polyangéite microscopique) P. Eo idiopathiquePn. Chronique Eo (Carrington) Pn. Aiguë Eo (Allen) Syndrome hyperéosinophile idiopathique Fraser et Paré

22 PNEUMOPATHIE CHRONIQUE - EOSINOPHILE (Maladie de Carrington) I) MANIFESTATIONS CLINIQUES Fièvre quasi-constante - Amaigrissement Toux constante, dyspnée (85 %), atteinte ORL Asthme 30 % des cas à la phase initiale ABSENCE DE TOUTE ATTEINTE EXTRARESPIRATOIRE II) MANIFESTATIONS RADIOLOGIQUES Infiltrats périphériques - ”cimier de casque” - ”œdème pulmonaire inversé” III) EOSINOPHILIE Souvent très élevée (3000 à Eo/mm3) Peut être intermittente

23 Les aspects caractéristiques de la Pneumonie chronique éosinophilique Infiltrat en Cimier de casque Atteinte des Lobes sup Lignes bordantes trans-scis.

24 ANALYSE DES DONNEES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES 1/ Le profil classique est celui d ’un TV restrictif avec altération de la DLCO, hypoxémie et augmentation du gradient A-alv en oxygène 2/ Mais une composante OBSTRUCTIVE est fréquemment observée Fréquence de l’association Pn chr éosinophilique et asthme 41 cas d’asthme sur 53 cas de P chr éosino (77% ) - asthme précédant la P ch r éosino : 26 cas - concommitant : 8 cas - postérieur : 7 cas L’asthme est souvent sévère et nécessite le maintien à long terme des corticoïdes E.Marchand ERJ 2003;22:8 Importance d’un suivi régulier de ces patients

25 TRAITEMENT DE LA PNEUMOPATHIE CHRONIQUE A EOSINOPHILES 1/ Corticothérapie générale (0,5 à 1 mg/kg/j) - régression par paliers successifs - durée moyenne 6 à 12 mois 2/ Corticothérapie inhalée : intérêt ? 3/ Suivi de la maladie : RECHUTES - en phase de décroissance de la corticothérapie - à distance 4/ Le risque majeur est la survenue d ’un trouble VENTILATOIRE OBSTRUCTIF SECONDAIRE

Acute eosinophilic pneumonia: review of the literature Janz DR, O’Neal HR, Ely EW Crit Care Med 2009;37: cas issus de 22 articles entre 1989 et 2008 Fièvre, dyspnée +++, toux et crépitants à l’auscultation Leucocytose entre 6200 et /mm3 mais avec une éosinophilie entre 0% et 5% Infiltrats bilatéraux alvéolaires,interstitiels ou mixtes pouvant évoquer le diagnostic de SDRA ou de pneumonie aigüe Critères retenus Etiologies reconnues -début aigü fébrile -Tabagisme fréquent (66%) et récent <1mois - infiltrats diffus bilatéraux - Militaires en opération : 18cas/ GIs - Hypoxémie avec PaO2 < à 60mmHg - Attentat du WTC :exposition +++poussières - BAL > 25% éosinophiles - Cocaïne ( 1 cas) - Absence d’autres étiologies de P. éo - fumée d’incendie, travaux de rénovation Mécanismes : mal connus :cytokines libérées massivement ( IL 1, IL 5….) Traitement : corticoïdes +++, rarement ventilation assistée AUCUN DECES dans cette série 26

27 Manifestations cliniques du S. hyper éosinophile idiopathique Prédominance masculine 7/1 - âge entre ans Symptômes d ’appel : anorexie, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, toux prurit EOSINOPHILIE MAJEURE : 30 à 70 % - ≥ mm 3 1°) Atteinte cardiaque - fibrose de l ’endocarde - cardiomyopathie restrictive - atteinte valvulaire - thrombi muraux 2°) Atteinte pulmonaire (40 %) - opacités interstitielles ou infiltratives  FID - épanchements pleuraux (40 %) 3°) Maladie thromboembolique (artères > veines) - infarctus rénaux, spléniques, A.V.C 4°) Neuropathies 5°) Divers : tube digestif, reins, articulations, peau

Les Syndromes Hyper-éosinophiles Groupe hétérogène associant - éosinophilie sanguine > 1500/mm3 depuis 6 mois - absence d’étiologie identifiée - atteinte multi-organe potentiellement léthale - formes cliniques de gravité variable (cœur, SNC et périphérique, poumons ….) - évolution rare vers une leucémie éosinoph. ou le lymphome T Deux variants de HES - le variant myéloprolifératif (M-HES ): identification d’une protéine de fusion FIP1L1- PDGFRA - le variant lymphocytique ( L-HES ) avec production massive d’ IL 5 par des cellules T dérégulées Deux approches thérapeutiques différentes - M-HES : imatinib ( ‘’ Glivec’’) qq cas de résistance : recours à # Inhibiteurs de Tyrosine-Kinase - L-HES : Corticoïdes en 1 ère ligne, interferon α, ou anti-IL 5 (mepolizumab ) 28

29 STRATEGIE DIAGNOSTIQUE (I) EXAMEN CLINIQUEHISTOIRE CLINIQUE 1/ Pays endémie parasitaire 2/ Terrain allergique 3/ Antécédents d ’asthme 4/ Prise MEDICAMENTEUSE Sympt.respiratoire isolé Symptômes extra-respiratoires +EFRLBA Vascularite associée Tr digestifs :parasitoses

30 L.B.A.Expl. Fonct.respiratoires STRATEGIE DIAGNOSTIQUE (II) BIOLOGIE TVO Asthme ABPA (fréquence asthme) S. Churg -Strauss TVR Pn.chr.Eosino Eosino +++ Pn. Chr. Eo. Pn. Médicam. S. hyperéosino Sérologie parasitaire Ac anti-Aspergillus p ANCA (anti-MPO (S. Churg et Strauss) # M-HES et L-HES

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