L’incontinence urinaire de la personne âgée, une prise en charge globale et pluridisciplinaire au service de la qualité de vie Lamia FOURNIS Praticien Hospitalier Gériatre, Hôpital Antoine Béclère (Clamart) Urodynamique Hôpital Corentin Celton (Issy Les Moulineaux) Fevrier 2012

L’incontinence urinaire Plus de 2,6 millions de personnes en France (Symptomatologie très fréquente, sous estimée) Les patients et les familles n’en parlent pas (tabou), les patients ne consultent pas par pudeur ou par fatalisme, Les soignants la néglige, Le risque d'incontinence est plus élevé pour les femmes que pour les hommes, pour des raisons morphologiques et hormonales…

L’appareil urinaire vessie urètre uretère gauche uretère droit rein gauche rein droit sphincter lisse interne sphincter strié externe détrusor

Innervation motrice de l’appareil vésico-sphinctérien

Innervation motrice vésico-sphinctérienne Le SNC permet au sphincter strié de rester contracté (c’est le 2ème verrou après le sphincter lisse) Le contrôle volontaire de ce verrouillage est élaboré au niveau : Du système limbique (émotions) Du néocortex frontal : perception du besoin, inhibition ou déclenchement du besoin, contrôle du périnée, mise en œuvre d’un comportement adapté pour uriner

L’innervation sensitive de l’urètre et de la vessie La sensibilité de l'urètre et de la vessie est véhiculée jusqu'au système nerveux central par les fibres qui suivent le trajet des nerfs sympathiques D9 à L2

Innervation motrice vésico-sphinctérienne Remplissage de la vessie Centre sympathique dorso-lombaire (D11-L2) Relâchement du muscle vésical (detrusor) Contraction du sphincter lisse situé au niveau du col de la vessie

Sphincter lisse interne Sphincter strié externe Phase de remplissage Relaxation : Détrusor relâché Inhibition Stimulation Sphincter lisse interne contracté Stimulation Sphincter strié externe +/- contracté

Rôle des nerfs lors du remplissage

Les besoins mictionnels physiologiques B1 : premier besoin (150 à 200 ml) B2 : besoin normal (variable selon les individus) B3 : besoin urgent (400 à 600 ml)

Innervation motrice vésico-sphinctérienne La miction Centre parasympathique sacré (S2-S4) Le sphincter strié se relâche pour laisser couler l’urine, Activation du muscle de la vessie, Relâchement du sphincter lisse

Sphincter lisse interne Sphincter strié externe Phase de miction La vessie se vide Urètre ouvert Excitation Détrusor contracté Sphincter lisse interne relâché Inhibition Inhibition Sphincter strié externe relâché Le nombre normal de mictions est habituellement de: 5 à 6 dans la journée 0 à 2 pendant la nuit

Rôle des nerfs pendant la miction

L’incontinence urinaire du sujet âgé

Définitions Toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient Le comportement mictionnel chez le sujet âgé peut être perturbé aux changements brusques : moteur, psychologique ou sensoriel, Symptôme responsable de l’altération de la qualité de vie, Plainte du patient ou de sa famille, de son entourage (cas de patients très désocialisés)

L’incontinence urinaire chez la personne âgée 30 % de femmes > 80 ans 30 à plus de 80 % de PA vivant en institution 50 % d’incontinence mixte (par impériosité et par incontinence urinaire d’effort) 10% des sujets âgés de 70 à 75 ans et plus de 25% après 85 ans 40 à 80 % incontinence urinaire par impériosité 10 à 30 % incontinence urinaire mixte < 10 % incontinence urinaire d’effort MINAIRE P. ; SENGLER J. ; JACQUETIN B. Epidémiologie de l'incontinence urinaire (Epidemiology of urinary incontinence). Annales de réadaptation et de médecine physique. 1995, vol. 38, no1, pp. 1-8 MOLANDER U. Urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Acta Obstet Gynecol Scand Supp 1993, 72:1-22

Le vieillissement de l’appareil vesico-sphincterien (1) Au niveau de la paroi vésicale : Diminution des fibres musculaires lisses, Diminution des fibres graisseuses, Diminution des fibres de collagènes, D’où une perte d’élasticité de la vessie, et une perte de contractilité de la vessie La vessie contient moins (capacité vésicale fonctionnelle diminuée) Elle se vide aussi moins bien, ce qui multiplie les envies d’uriner et les risques d’infection.

Le vieillissement de l’appareil vesico-sphincterien (2) Le muscle de la vessie se dénerve : Diminution du nombre des récepteurs sympathiques contribuant au relâchement du détrusor déséquilibre favorable aux récepteurs parasympathiques (contraction du detrusor). Le muscle de la vessie se contracte plus souvent et de manière anarchique : les envies sont pressantes (impériosités), parfois à l’origine de fuites d’urines, les besoins se font sentir plus tard, parfois trop tard.

Le vieillissement de l’appareil vesico-sphincterien (3) - Les femmes sont plus touchées pour des raisons anatomiques et du fait des carences oestrogéniques liées à la ménopause. - La faiblesse du verrouillage de la vessie et du plancher périnéal de soutènement est un facteur d’incontinence. - La perturbation des rythmes nycthéméraux avec l’âge entraine un décalage de la sécrétion de l’hormone antidiurétique (vasopressine) qui ne joue plus bien son rôle d’espacement des mictions la nuit. - Les mictions nocturnes se multiplient (polyurie nocturne), le risque d’incontinence aussi (toilettes trop loin, difficultés à se déplacer, prise de somnifères).

Coût financier de l’incontinence urinaire 2 à 2,5% des dépenses globales de santé soit 3,5 milliards d’euros en dehors des consultations et des examens complémentaires : rééducation périnéale (250 /20 séances) traitement palliatif (50 à 200 /mois) traitement médicamenteux (80-200 /an) surcoût en court séjour : 5 /j/incontinent Chirurgie : 600 euros par bandelette urétrale remboursée Neuromodulation : 7000 euros remboursés

Coûts indirects de l’incontinence urinaire Arrêt de travail (indemnités journalières), Institutionnalisation de la PA (2500 à 4000 euros/mois), Infections urinaires et cutanées, escarres

Retentissement de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie Perte de dignité, perte de productivité de la personne, Isolement social et désocialisation par des conduites d’évitement et de renoncement aux sorties trop longues : au cinéma, au théâtre, au musée, au piscine (situation à risque de stimulation des mictions impérieuses)…, Dépression, mal être qui retentit sur l’individu…

l’incontinence urinaire Conséquences de l’incontinence urinaire chez le sujet âgé - augmentation significative du risque d’entrée en institution, - Augmentation de la mortalité dans la population âgée en général Tilvis,R,Urinary incontinence as a prédictor of death and institutionalization in a general aged population.Archives of Gerontology and geriatrics ,Vol 21,Nov-Dec 1995

L’incontinence urinaire est une co-morbidité L’ incontinence urinaire est la co-morbidité la plus souvent associée à la démence et significativement plus fréquente par rapport à la population générale Stessens J (Liège 1997)

L’incontinence urinaire chez le sujet âgé, un marqueur de dépendance et de fragilité Augmentation de son incidence de façon exponentielle avec le nombre de pathologies : 1 pathologie  incidence de 42% d’incontinence urinaire 2 pathologies  incidence de 60% d’incontinence urinaire 3 pathologies  incidence de 85% d’incontinence urinaire   p

Incontinence urinaire et démence La sévérité de l’incontinence est corrélée au degré d’atrophie et d’hypoperfusion cérébrale Suzuki, y and Al, Analysis of computed X-ray tomography of the brain in incontinence patients with senile dementia.Relationship between circulatory defect of the brain,brain atrophy and urinary incontinence.The Japanese Journal of Urology Vol 85 Feb 1994. L’urgence mictionnelle est associée à une hypoperfusion des aires frontales droites Blok and Al, Brain 1997

Incontinence urinaire et démence L’instabilité vésicale avec urgence mictionnelle est le mécanisme le plus fréquemment retrouvé à la cystomanométrie, corrélée au degré d’atrophie cérébrale, dans l’alzheimer Sujiyama,international journal of urology déc 1994 Schultz-lampel,der urologuedec 2003 Mori,S,Japanese journal of gériatrics,july 1999

Incontinence urinaire et démence patients Alzheimer étudiés par cystomanométrie: vessie hyperactive: 58.1% vessie normoactive: 35.3% vessie hypoactive: 6.6% patients atteints de démence vasculaire: vessie hyperactive: 91% vessie hypoactive: 9% Mori,S.Bladder dysfunction in démentia patients showing urinary incontinence: evaluation with cystomanométry and treatment with propiverine hydrochloride.Japanese Journal of Geriatrics,Vol36,1999.

L’IU de la PA nécessite une prise en charge pluridisciplinaire impliquant Les médecins généralistes, Les gériatres, Les médecins de médecine physique, Les urologues, Les ergothérapeutes, Les kinésithérapeutes, Les radiologues, Les infirmières, Les aides soignants, La famille, l’entourage, Les institutions… Pour agir en synergie dans la prise en charge globale de l’incontinence de la personne âgée

L’incontinence urinaire de la personne âgée nécessite une prise en charge globale L’environnement : aménagement du domicile, habitudes alimentaires, vie sociale, Les comorbidités, la polypathologie fréquente chez la PA, Certaines pathologies (maladie de Parkinson, dépression, démence…) participent directement à déstabiliser la continence, La polymédication et le traitement de plusieurs pathologies augmente les risques de iatrogénie (effets indésirables), Les effets indésirables des traitements sont responsables de 15 % des hospitalisations des PA

L’incontinence urinaire de la personne âgée nécessite un bilan de vie approfondi La gestion des boissons : le volume quotidien en liquides L’investigation de l’environnement : le domicile est-il adapté ? Comment faciliter le déplacement de la personne aux toilettes ? La signalisation des toilettes dans les institutions ? Y a-t-il un entourage, des aidants… Le bilan de l’état général et de l’autonomie de la personne : Activités de la vie quotidienne Les fonctions cognitives du patient : certains examens ne seront pas réalisables lorsque les fonctions cognitives très dégradées, comme la réalisation d’un calendrier mictionnel par exemple.

Quels sont les objectifs de la prise en charge de l’incontinence urinaire chez le sujet âgé Améliorer la situation sociale et personnelle en fonction de la gène ressentie Mise en place de protocoles de soins Guérison pas toujours possible

Bilan clinique Interrogatoire gène ressentie, circonstances de survenue, aspects de cette incontinence (besoin présent ou non, nocturne ou diurne, en goutte ou en jet), importance des fuites, antécédents obstétricaux et chirurgicaux, troubles associés (prolapsus, constipation), rechercher les signes d’infection urinaire ou de rétention… Les points clés de l’examen clinique (vessie en réplétion si possible) aspect global du périnée, sensibilité du périnée et reflexes périnéaux, mobilité du col vésical à l’effort de toux, testing musculaire périnéal, bandelette urinaire…

Bilan paraclinique Échographe vésical à ultrasons ou bladderscan à la recherche d’un résidu post-mictionnel, Biologie, ECBU, Prélèvements urétraux à la recherche de bactéries responsables d’instabilité ou d’hypertonie urétrale, Catalogue mictionnel si possible même sur 24h, Échographie vésico-rénale + prostatique chez l’homme Cystoscopie à la recherche d’une épine irritative…

Evaluation gériatrique (1) Performances cognitives Mini Mental Status Test de l ’horloge Test des 5 mots Dépression GDS Mini GDS Nutrition MNA pesée regarder dans le réfrigérateur albumine, préalbumine (biologie)

Evaluation gériatrique (2) Autonomie IADL (activités instrumentales), ADL (activités de la vie quotidienne) Évaluation de l’équilibre Test de Tinetti Get up and go Station unipodale 5 secondes

Équilibre et risque de chutes Normal : < 20 secondes 20 à 30 secondes : risque de chutes > 30 secondes : risque de chutes tres important

Evaluation de l'équilibre: test de Tinetti Evaluation de l'équilibre statique : 1-Equilibre assis droit sur une chaise" : Ferme et stable 2-Le patient se lève d'une chaise" : Se lève sans l'aide des bras 3-Equilibre debout, juste après s'être levé" : Ferme et stable 4-Equilibre debout, les yeux ouverts, les pieds joints" : Ferme et stable 5-Equilibre debout, les yeux fermés, les pieds joints" : Ferme et stable 6-Le patient effectue un tour complet sur lui-même" : Ferme et stable, pas fluides 7-Capacité à résister à trois poussées succéssives en arrière, les coudes joints sur le sternum" : Stable, résiste à la pression 8-Equilibre après avoir tourné la tête dans tous les sens" : Pas d'instabilité, tourne la tête dans tous les sens 9-Debout sur une seule jambe pendant plus de cinq secondes" : Tient 5 secondes sans se tenir 10-Equilibre en hyperextension de la tête en arrière" : Bonne extension sans se tenir ni chanceler 11-Le patient essaie d'attraper un objet qui serait au plafond" : Peut attraper l'objet sans se tenir 12-Le patient ramasse un objet posé à terre devant lui" : Attrape l'objet et se relève sans s'aider des bras 13-Evaluation de l'équilibre lorsque le patient se rassied" : S'assied en un mouvement fluide

Evaluation de l'équilibre: test de Tinetti Evaluation de l'équilibre dynamique : 14-Début, déclenchement de la marche" : Aucune hésitation 15-Evaluation de la hauteur du pas" : Le pied quitte complètement le sol 16-Evaluation de la longuer du pas" : Distance supérieure à la longueur d'un pied 17-Evaluation de la symétrie du pas" : Longueur du pas identique de chaque coté 18-Evaluation de la régularité du pas" : Régularité des pas 19-Capacité à marcher en ligne droite" : Le pied suit la ligne droite 20-Exécution d'un virage en marchant" : Ne titube pas, demi-tour fluide 21-Evaluation de la stabilité du tronc" : Pas de balancement 22-Evaluation de l'espacement des pieds lors de la marche" : Les pieds se frôlent TOTAL = 0 RESULTATS: Le score maximal sur l'équilibre est de 26 Le score maximal sur la marche est de 9 Le score total maximal est de 35 Plus le score est élevé, plus le risque de chute est élevé

Bilan urodynamique non systématique chez la PA car invasif examen surtout médico-légal en chirurgie permet de réaliser : débitmétrie cystomanométrie profilométrie Pression intra-rectale (= Pression abdominale) Electromyogramme du sphincter strié

Urétrocystomanométrie normale

Types d’incontinence urinaire 1) Urgenturie (terme employé depuis 2002) : = Instabilité ou hyperactivité du détrusor (termes réservés à l’urodynamique) 2) Incontinence urinaire d’effort (IUE) 3) Mixte (IUE et Urgenturie) 4) Mictions par regorgement = rétention urinaire chronique 5) Incontinence extra-urétrale 6) Vessies d’origine neurologique

Les symptômes de l’Urgenturie Il s’agit de contractions anarchiques du détrusor pendant la phase de remplissage de la vessie en dehors de toute miction Le déclenchement de la miction peut se faire par des stimuli sensoriels comme : un bruit d’eau qui coule, le froid, une anxiété, « le syndrome du paillasson », une épine irritative…

Mécanisme de l’Urgenturie

Urétrocystomanométrie d’Urgenturie

Causes de l’Urgenturie Lésions vésicales infections, cancers, obstacles… Épines irritatives fécalome, escarres, plaies, durillons… Altérations neurologiques/Psychiatriques Accident vasculaire cérébral, M. de Parkinson, Démence, Diabète, Hydrocéphalie à pression normale, Traumatismes ou compressions médullaires, Dépression … Facteurs favorisant l’urgenturie Obésité, Certains sports, Constipation, Hypertrophie de prostate dans 1/3 des cas

Symptômes de l’incontinence urinaire d’effort Fuite d’urine involontaire à l’occasion d’un effort : toux, éternuement, passage en position debout, port de poids, rire…

Mécanisme de l’incontinence urinaire d’effort

Causes de l’incontinence urinaire d’effort Prolapsus des organes génitaux et urinaires sous le plancher pelvien. Défaillance du plancher pelvien : Grossesses multiples Traumatisme obstétrical (Forceps, déchirure vaginale, gros bébés…) Intervention chirurgicale (hystérectomie, prostatectomie…) Déficit hormonal (ménopause…)

L’incontinence urinaire par regorgement Mécanisme Vessie, distendue et passive, développant une pression qui dépasse la résistance sphinctérienne. La fuite se produit donc par un trop plein dû : au blocage de l'urètre, à la faiblesse des contractions de la vessie distendue « vessie claquée ». C’est une rétention urinaire souvent chronique

Symptômes de l’incontinence urinaire par regorgement L’incontinence urinaire par regorgement est due à un trop-plein de la vessie : faible jet urinaire, écoulement goutte à goutte, aucune perception du besoin d'uriner, impression de mal vider sa vessie, le jet d'urine est lent, le patient doit pousser pour uriner. Les fuites ont lieu de jour comme de nuit.

Causes de l’incontinence urinaire par regorgement Obstacle organique ou fonctionnel urologique ou gynécologique : prostate obstructive, prolapsus génital féminin, sténose urétrale, fécalome… Hypoactivité du détrusor : neurologique, post-anesthésie, sonde urinaire à demeure..

L’Incontinence urinaire extra-uretrale Définition : C’est une fuite d’urine par : Fistule vésico-vaginale Fistule vésico-rectale Causes : Cancers, abcès loco-regionaux, Diverticulite sigmoidienne

L’Incontinence urinaire d’origine neurologique

Classification de l’incontinence urinaire d’origine neurologique Vessies purement sensitives : diabète sucré, tabès. Vessies purement motrices : chirurgie extensive, traumatisme sévère. Vessies neurogènes désinhibées : accidents vasculaires cérébraux, tumeurs cérébrales, affections démyélinisantes. Vessies neurologiques spastiques : elles sont dues à une lésion située au-dessus de l'arc réflexe de la miction qui concerne à la fois les fibres motrices et sensitives : sclérose en plaques… Vessies neurologiques flasques : traumatisme, tumeur, hernie discale, tabès, poliomyélite, méningocèle.

L’incontinence urinaire chez le sujet âgé sans dysfonction vésico-sphinctérienne troubles locomoteurs, visuels, praxiques problème d’environnement, troubles cognitifs, troubles métaboliques (diabète, hypercalcémie, hyperthyroïdie), incontinence comportementale, ablation récente d’une sonde à demeure (SAD), médicaments.

Médicaments pouvant entraîner une incontinence urinaire sans dysfonction vésico-sphinctérienne diurétiques à action rapide : polyurie anticholinergiques : confusion, rétention, constipation antidepresseurs tricycliques = anticholinergiques Hypnotiques : baisse de la vigilance, confusion myorelaxants : rétention, constipation alpha-bloquants : incontinence alpha-agonistes : rétention chez l’homme béta-bloquants : aggravent la rétention inhibiteurs calciques : améliorent l’impériosité opiacés : rétention, constipation, confusion sérotoninergiques : ouverture du sphincter strié…

Les effets muscariniques peuvent agir sur la Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase agissent sur le fonctionnement vésico-sphinctérien Les effets muscariniques peuvent agir sur la vessie et entrainer une instabilité vésicale et risque d’incontinence. Ceci est notifié dans les mentions légales du Donézépil comme effet secondaire fréquent. Hashimoto.Urinary incontinence : an unrecognised adverse et with donézépil. Lancet 2000 Hemingway. Adverse effects of donezepil. Am J Psychiatry 1999

Traitement spécifique de l’Urgenturie supprimer les facteurs irritants locaux traitement anticholinergique (cf diapo) rééducation périnéale (cf diapo) injection detrusorienne de toxine botulique neuromodulation sacrée (cf diapo)

Traitement anticholinergique de l’Urgenturie (1) Inhibe la contraction du détrusor (Rc muscariniques) Médicaments : Chlorure de Trospium 20mgX2/J (hydrophile et seul à être remboursé), Toltérodine 2mg 1 à 2X/J ou 4mg LP/J, Solifénacine 5mg ou 10mg/J…. Indication = urgenturie après avoir éliminé une infection urinaire et les facteurs irritatifs locaux (tumeurs, lithiase, prolapsus…)

Traitement anticholinergique de l’Urgenturie (2) Effets secondaires aggravation possible du résidu vésical effet atropinique confusionnant avec les oxybutinines (DITROPAN) Contre-indications classiques (Vidal) obstacles vésico-urétraux insuffisance coronaire glaucome à angle fermé

La neuromodulation sacrée dans l’Urgenturie Il s’agit d’une stimulation électrique du nerf sacré : S3 entrainant l’inhibition de la contraction vésicale . Le traitement se déroule en 2 étapes : 1ere étape temporaire : électrode dans le trou sacré S3 pour électrostimulation par un boitier externe pendant quelques jours. Si symptômes améliorés d’au moins 50% : test positif 2ème étape définitive : implantation d’un système permanent sous anesthésie générale. L'électrode est placée en sous-cutané au niveau supérieur de la fesse reliée au neurostimulateur. La neuromodulation : résultats cliniques exceptionnels de 20 à 30% des patients souffrant d'instabilité vésicale. Une prise en charge à 100% est assurée par la sécurité sociale  

L’electrostimulation du nerf sciatique poplité interne la stimulation par voie transcutanée (PTNS) du sciatique poplité interne (SPI) à la cheville, Efficacité et amélioration significative sur les paramètres urodynamiques de l’hyperactivité vésicale, Inhibition de l'hyperactivité vésicale (inhibition du detrusor) par une dépolarisation des fibres somatiques sacrées et lombaires. Stimulation par de simples électrodes de surface en arrière de la malléole interne, par un courant de 10Hz 20mn /mois Prise en charge par l'assurance maladie.

Traitement spécifique de l’incontinence urinaire d’effort traitement par oestrogènes locaux rééducation périnéale (cf diapo)) injections sous urétrales et peri urétrales chirurgie : bandelettes sous urétrales (TVT, TOT), sphincter artificiel…

Traitement spécifique de la rétention urinaire chronique ou mictions par regorgement traitement de la cause Sondages à demeure ou intermittents Autosondages traitement alpha-bloquant (AMM pour le retrait de SAD)

La rééducation périnéale par un kinésithérapeute spécialisé Travail manuel : le toucher vaginal : évaluation et stimulation musculaire du périnée, toucher rectal chez l’homme. son but : apprendre à contracter son muscle avant un effort afin de pouvoir résister à une pression abdominale. les exercices : contractions des muscles entourant le vagin et surtout le muscle releveur de l'anus. Technique du bio-feedback (rétrocontrôle) : sonde vaginale associée à un signal sonore ou visuel matérialisant la contraction et le relâchement. L'électro-stimulation par une sonde vaginale, provoquant des contractions rythmées

Le traitement comportemental et rééducation Objectif: rétablir le contrôle cortical de la vessie désinhibée L’entraînement vésical tient compte du rythme de survenue des fuites. Le calendrier mictionnel : permet une prise de conscience des symptômes, sert de base aux traitements comportementaux, programmer des mictions très rapprochées, d’abord 1 fois /heure.

Le calendrier mictionnel Sur 24 à 48h, Mesure des volumes urinés, des épisodes de fuite Mesure de la quantité de boissons ingérées par 24h, Permet de montrer: une pollakiurie, une inversion du cycle de diurèse, le moment de la fuite. Base du traitement comportemental.

Grille mictionnelle sur 24h Heure Miction (en ml) B ou P Fuites Commentaires/ Hydratation

Traitement palliatif Protections absorbantes ou étuis péniens pour les hommes Sondage à demeure ou intermittent Auto-sondages + ou - cathéter sus-pubien Pessaires pour les prolapsus utérins non opérables Endoprothèses définitives pour les obstacles prostatiques chez des patients inopérables