DR. DENIS BÉDARD I NFECTIONS AU RETOUR DE VOYAGE

D IVULGATION DE L ’ ENSEIGNANT Enseignant: Dr Denis Bédard Médecin de famille Cité médicale; Place de la cité, Québec Clinique des réfugiés CLSC Ste-Foy, Québec Clinique du voyageur Place de la cité, Québec Relations avec des intérêts commerciaux: Aucun

D IVULGATION DE SOUTIEN COMMERCIAL Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier de Colloque Bleu sous forme de honoraires. Conflit d’intérêt potentiel: Aucun

O BJECTIFS Établir un diagnostic différentiel de fièvre chez le voyageur. Reconnaître les symptômes, investiguer et traiter une infection par le Zika ou la Chikungunya. Identifier les différentes causes de diarrhée et d’infections cutanées au retour de voyage.

C AS CLINIQUE Monsieur Jean 35 ans Voyage de 3 semaines au Brésil Retour il y a 5 jours Fièvre à 38.5° C depuis 7 jours Non toxique, douleurs musculaires, pas de rash Inquiet d’avoir le ZIKA

QUELS SONT LES DX POSSIBLES? 1 - influenza 2 - infection par le virus Zika 3 -infection par le virus de la Dengue 4- infection par le virus du Chikungunya 5- malaria 6- toutes ces réponses

F IÈVRE AU RETOUR DE VOYAGE 8% raison de consultation Diagnostic différentiel important Connaître la prévalence d’une maladie dans un endroit donné Références: CDC The yellow book Guide d’intervention santé-voyage Québec:

Q UESTIONS À RÉPONDRE Quelles sont les infections possibles considérant le temps et l’endroit visité? Quelles sont les infections les plus probables considérant les symptômes, les mesures pré-voyage et l’exposition potentielle? Quelles sont les infections traitables ou transmissibles (ou les 2)? questions-poser-a-la-fin-dun-entretien- dembauche/

R AISONS DE CONSULTATION 2/3 des visites médicales: Fièvre Diarrhée aiguë Diarrhée chronique Symptômes gastro-intestinaux Problèmes cutanés

F IÈVRE Présente chez 78% des cas dans le 1 er mois post-voyage Malaria: 20-30% Diarrhée : 10-20% Mononucléose ou infection virale: 4-25% Infection cutanée: 2-17% Infection respiratoire: 10-15% Fièvre entérique : 2-7% Dengue: 6% Hépatite virale: 3% Rickettsiose: 3%

H ISTOIRE CLINIQUE Début des symptômes Date et durée du voyage Lieux visités; saison Prise d’aliments crus, produits laitiers ou eau du robinet Logement Activités: baignade eau douce, trek Piqûres d’insectes

H ISTOIRE CLINIQUE État de santé pré-voyage Vaccination et prise de chimio-prophylaxie Voyage antérieur 12 mois précédents Moyens de transport et escales Relations sexuelles 19% nouveaux partenaires Exposition aux liquides biologiques

E XAMEN PHYSIQUE Signes vitaux Examen de la peau Recherche d’adénopathies Examen rétine et conjonctives Hépatomégalie/splénomégalie Lésions génitales Examen neurologique

L ABO Formule sanguine complète Enzymes hépatiques, électrolytes, créatinine Hémoculture + analyse urine Frottis et goutte épaisse  x 3 (24-48 h) Test détection rapide malaria (Binax ) RX poumons Culture de selles Recherche de parasites Sérologie Dengue, Chikungunya, Zika

T RAITEMENT EMPIRIQUE À CONSIDÉRER Réévaluer le patient chaque 2 jours Fièvre étiologie imprécise avec examen normal Frottis malaria négatif (répété 3x) heures Patient sans amélioration clinique Sérologies à venir

T RAITEMENT EMPIRIQUE Continent Indien ou Asie Sud-Est Azithromycine : 1g/jour x 5 jours ± Doxycycline: 100 mg BID x 7 jours Rickettsiose et leptospirose Fièvre entérique Autres régions Ciprofloxacin: 500 mg BID x 3-7 jours ± Doxycycline : 100 mg BID x 7 jours

R ÉFÉRENCE EN SPÉCIALITÉ Examen: signes hémorragiques, altération état conscience, détresse respiratoire État clinique du patient se détériore Enfants; femmes enceintes Personnes avec maladies chroniques Personnes immunosupprimées

P ÉRIODES INCUBATIONS P RINCIPALES INFECTIONS Chikungunya: 2-4 jours Dengue: 4-8 jours Zika: 2-12 jours Fièvre entérique: 7-18 jours Primo-infection VIH : jours Influenza: 1-3 jours Légionellose: 5-6 jours Malaria P. Falciparum: 6-30 jours P. Vivax: 8 jours -12 mois Rickettsiose: 2-3 jours

C AS CLINIQUE Monsieur Jean 35 ans Retour du Brésil il y a 5 jours Fièvre à 38.5° C depuis 2 jours Non toxique, douleurs musculaires, pas de rash Inquiet d’avoir le ZIKA Que demandez-vous par la suite…?

R ETOUR AU C AS CLINIQUE Au questionnaire vous apprenez que… -Voyage de 3 semaines au Brésil - (Sao Paulo et Manaus ( Amazonie ) - Eau embouteillée - Filets et chasse-moustiques (jour et nuit) - Vaccination pré-voyage complète (fièvre jaune) - Prescription de Malarone - Pas de relations sexuelles ou contact avec liquides biologiques - Examen physique normal - DX différentiel et conduite ?

C AS CLINIQUE DX Différentiel Influenza Zika, Dengue, Chikungunya, Malaria LABO FSC Sérologies: Zika, Dengue, Chikungunya Enzymes hépatiques, hémoculture Frottis sanguin et goutte épaisse x3

DIAGNOSTIC FROTTIS POSITIF : MALARIA Faciparum 15% (au Brésil) Vivax 85% (au Brésil) Référence patient en infectiologie canada.ca/nouvelles/science/2014/06/10/003- paludisme-malaria-chromosomes-anophele- moustique-femelles.shtml

À RETENIR Infections pas toujours en lien avec voyage Fièvre débute souvent après le retour de voyage Toujours penser MALARIA Malaria possible même si 1 er test est négatif Examen physique souvent normal et absence de fièvre lors de la consultation médicale. Infections variables selon la région et la saison

CHIKUNGUNYA S’EST FAIT VOLER LA VEDETTE

É PIDÉMIOLOGIE Découvert en 1950 (Tanzanie) Signifie « Fait plier » Arbovirus Historique de la maladie 1 ère épidémie en 1958: Thaïlande Épidémie en : Ile Réunion 2007: Italie (Albopictus) 2013: Ile de St-Martin 2014: Floride

T RANSMISSION Vecteurs: Aedes aegypti et albopictus Dengue et Zika Piqueurs diurnes Transmission: sang et cornée Transmission verticale peut survenir  d’évidence d’infection congénitale chez fœtus

S IGNES CLINIQUES Manifestations cliniques aigues (7-10 jours) 3-28 % asymptomatique Incubation: 2-4 jours Fièvre ad 40 ° : 3-5 jours Polyarthralgie Mains, poignets chevilles Rash: maculopapulaire: 40-75% Membres et tronc 3-5 jours après début Durée 3-7 jours Prurit: 25-50%

S IGNES CLINIQUES Céphalée Myalgie Symptômes gastro-intestinaux Symptômes plus sévères chez adultes > 65 ans ou avec condition médicale Après 6 mois: 48% des patients ont arthralgies et raideurs matinales persistent

D IAGNOSTIC Sérologie IgM: 5 jours après le début des symptômes IgG: début 2 semaines et présent pour des années PCR: premier 5 jours infection Enzymes hépatiques légèrement augmentés Lymphocytopénie et thrombocytopénie

T RAITEMENT Analgésie et AINS Cortisone Repos Isolement de la personne atteinte pour éviter la transmission

DENGUE LA PLUS CONNUE ET TOUJOURS POPULAIRE

É PIDÉMIOLOGIE Arbovirus Vecteurs: Aedes aegypti et albopictus 4 sérotypes : 1, 2, 3, 4 Endémique : 100 pays Transmission Sang et organes Périnatale possible Risque plus grand au moment de l’accouchement Lait maternel

S IGNES CLINIQUES 75 %: asymptomatique 5 %: fièvre hémorragique > risque si infection antérieure Incubation : 3-10 jours Fièvre: 2-7 jours Céphalée sévère Douleur rétro-orbitaire Douleur musculaire et articulaire Rash maculopapulaire

L ABO Leucopénie et thrombocytopénie  AST, ALT PCR < 5 jours après début des symptômes Sérologie IgM positive après 5 jours IgG permet de confirmer infection aiguë Pas de vaccin (essai clinique en cours) Immunité permanente pour le type

ZIKA La vedette de l’heure

RETOUR SUR JEAN Vous recevez un appel du Labo 10 jours plus tard La sérologie IgM pour le ZIKA est positif Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? 1- le test est possiblement positif en raison de la vaccination contre la fièvre jaune 2- M Jean a peut être déjà fait une dengue 3- Il s`agit d`une réaction croisée avec la malaria 4- vous attendez un résultat de confirmation PRNT pour confirmer qu`il s`agit bien d`un ZIKA

QUESTIONS Vous apprenez que la femme de Jean est enceinte Laquelle des affirmations est vraie ? 1- Jean devrait éviter relations sexuelles ou utiliser condoms durant tout le reste de la grossesse 2- on attend le résultat du test de confirmation avant de faire des recommendations 3- le Zika n`est pas transmissible par le sperme 4- La femme de Jean devrait subir des bilans sanguins

É PIDÉMIOLOGIE Arbovirus – Genre: Flavivirus Historique de la maladie Origine du nom: forêt en Ouganda : épidémie YAP (Micronésie) : épidémie Polynésie Française 2014: Ile de Pâques Mai 2015: Brésil Propagation en Amérique (CDC pays infectés) Propagation autres pays: OMS virus-infection/fr/

T RANSMISSION Vecteurs: Aedes aegypti et albopictus Piqueurs diurnes Retrouvé dans: Sang Urine Sperme Liquide céphalorachidien Lait maternel Liquide amniotique

P RÉSENTATION CLINIQUE Incubation: 2-12 jours Symptômes persistent 2-7 jours Associé à la microcéphalie, avortement et Guillain-Barré zika-menace-une-generation-au-bresil_ _3244.html

S IGNES ET SYMPTÔMES CLINIQUES 80% patients asymptomatiques 20% : fièvre légère ( °C) Rash maculopapulaire Arthralgie Petites articulations: mains et pieds Conjonctivite non purulente

M ICROCÉPHALIE Pas d’évidence que les femmes enceintes sont plus susceptibles d’être infectées Infection à quel trimestre?... Relation probable entre Zika et microcéphalie

D IAGNOSTIC PCR premier 7 jours après le début des symptômes Résultat en 10 jours Après 7 jours et plus: Sérologie IgM Résultat en 10 jours (réaction croisée avec autres flavivirus) Si positif test de confirmation PRNT sera fait (résultat 3 à 4 sem) 2 e sérum à considérer pour confirmer après 14 jours Sérologies Dengue et Chikungunya: à considérer

D IAGNOSTIC Femmes enceintes Sérologie demandée si Symptômes compatibles avec infection Découverte à l’échographie de microcéphalie ou de calcification intracrânienne Séjour dans une région à risque ( 2 semaines post retour) Microcéphalie et calcifications intracrâniennes trouvés à semaines Suivi échographie : 3-4 semaines

T RAITEMENT Isolement de la personne atteinte pour éviter la transmission Repos et hydratation Acétaminophène Éviter ASA et AINS

T RAITEMENT Meilleur traitement: PRÉVENTION Vêtements longs Nettoyage à l’extérieur des objets qui peuvent retenir l’eau Éviter eaux stagnantes autour de la maison Femme enceinte: relations protégées tout le temps de la grossesse Pas de vaccin Recommandation à toutes les femmes enceintes d’éviter tout voyage dans les régions avec Zika

DIARRHÉE DU VOYAGEUR TURISTA

É PIDÉMIOLOGIE Infection la plus commune 40-60% des voyageurs Diarrhée durant le voyage et jusqu’à 10 jours après le retour du voyage Voyage d’un pays développé vers pays avec ressources limitées

É TIOLOGIE Origine: Bactérienne (90%) E coli entéro-toxigène (ETEC) plus fréquent Shigella, Salmonellose Campylobacter en Asie du Sud-Est Virale Rotavirus Norovirus Parasitaire Giardia lamblia

F ACTEURS DE RISQUE Plus grand risque 1 ère semaine Nourriture de la rue Visite chez famille Tout inclus Personnes sous inhibiteur de pompes à protons Népal et St-Petersburg Risque  G. Lamblia

S IGNES CLINIQUES Classique Selles ≥ 3 fois par jour et 1 des symptômes: Nausée/vomissement Douleur abdominale Fièvre Sang dans les selles Modéré 1-2 selles par jour et 1 des symptômes Ou > 2 selles par jour sans symptômes Léger: 1-2 selles par jour sans autres symptômes

S YMPTÔMES CLASSIQUES Turista classique Malaise, anorexie Douleur abdominale Diarrhée liquide Nausée/vomissement: occasionnel Sang ou pus dans les selles: rare

D IAGNOSTIC Déterminer agent causal rarement nécessaire Culture de selles pour identifier ETEC (ou virus) impossible Culture de selles indiquées Patients avec fièvre et symptômes coliques (crampes abdominales + selles sanguinolentes) Patients avec symptômes digestifs hauts (ballonnement, nausée, éructations) Recherche de parasites: G.Lamblia, Cyclospora, Isospora. Recherche C.Difficile si prise d’ATB Hémoculture si patient toxique avec fièvre (Salmonella)

Q UAND CONSULTER Patients avec: Fièvre Douleur abdominale et selles sanguinolentes Traitement antibiotique inefficace Si symptômes persistent après jours

T RAITEMENT Agents pour  la motilité Utile en association avec ATB  évaluation des bénéfices avec selles sanguinolentes et dysentérie Antibiotique pour traitement diarrhée Si diarrhée sévère et/ou fièvre Sang dans selles Pus ou mucus  la durée des symptômes Risque chez les enfants si infection E.Coli entéro- hémorragique  peut précipiter syndrome hémolytique- urémique chez enfants

T RAITEMENT Traitement durée de 3 jours Peut être cessé si diarrhée améliorée après 24 heures 1 er choix: Fluoroquinolone Ciprofloxacin 500 mgs BID x 3 jours Sauf Asie du Sud-Est: Azithromycine 1000mgs x 1 dose (nausée) 500 mgs id x 3 jours Enfants 10mgs/kg Femmes enceintes

P RÉVENTION Demeure la meilleure stratégie Aliments cuits Eau embouteillée Fruits pelés,légumes cuits Lavage de mains

P RÉVENTION DUKORAL vaccin contre le choléra Sous unité B du choléra = antigène similaire à la toxine du ETEC ( efficacité 7%) Indications: voyageurs affaires, maladies chroniques, patients sous IPP, athlètes de haut niveau, ATCD de diarrhée importante, personnes immunosupprimées PROBIOTIQUES Aucune étude VACCIN TYPHOÏDE

R ÉSUMÉ Pas d’ATB en prophylaxie  Augmente la résistance 5-10% développe colon irritable post infection

INFECTIONS CUTANÉES

C AS CLINIQUE Madame Julien Retour de voyage des Caraibes Lésion pied x 2 semaines htpp://mddk.com/wp-content/uploads

L ARVA MIGRANS CUTANÉE Infection d’une larve d’un ankylostome (ver) d’un animal (chat, chien) Contact direct avec la peau (exposition plage) Chemine sous la peau souvent prurigineux Pas d’atteinte systémique Affecte surtout: pieds, jambes, cuisses Progression cordon quelques millimètres par jour Larve 1- 2 cm avant la lésion

T RAITEMENT Inutile de l’enlever de façon chirurgicale Guérison est constante sans traitement (lente) Albendazole 400 mgs: 1 co/jour (x 3 jours) est efficace Ivermectin de 200 ug/kg (1-2 jours) plus efficace

L ÉSIONS CUTANÉES AU RETOUR DE VOYAGE 3 e raison de consultation Principaux diagnostics Larva migrans cutanée Piqûres d’insectes Abcès cutané Piqûres d’insectes infectées Rash allergique Morsure de chien Infection fongique Dengue

R ASH ASSOCIÉ À UNE MALADIE SYSTÉMIQUE Rash maculopapulaire Chikungunya Dengue Zika Fièvre à tique Africaine: escarre dans 95% des cas

C AS CLINIQUE Monsieur Tremblay Retour de Floride avec lésion à l`aisselle Pas de fièvre Léger écoulement de la plaie Antibiotique topique non efficace

M YIASE Infection cutanée par une larve Dermatobia Hominis ou Cordylobia Anthropophaga Pénètre peau et se développe dans le derme Piqûre d’insecte qui devient un nodule Traitement: extraction après avoir mis compresse avec gelée

MERCI ! QUESTIONS ?