Thèse pour le diplôme d'état de Docteur en médecine Réticences des patientes et des médecins généralistes vis-à-vis de l'utilisation du dispositif intra-utérin chez les patientes nullipares : étude qualitative. 15 Octobre 2015 Fanny VOISIN Directrice de thèse : Dr Karine Guillard Président du jury : Pr Jacky Nizard

Contraception et IVG en France Taux de couverture satisfaisant : 90,2 % des femmes de 15 à 49 ans utilisent un moyen de contraception. (1) INPES 2010 Taux d'IVG stable depuis (3) DRESS % des femmes ont une IVG dans leur vie (3) En 2007, 2/3 des femmes ayant subit une IVG utilisaient une méthode contraceptive. (3) Vilain A. Les IVG en France en 2007 : caractéristiques des femmes, modes et lieux de prise en charge, 2010 Mais, « norme contraceptive » (2) : Centre d'analyse stratégique, Comment améliorer la contraception ? Une comparaison internationale. La note d'analyse, juin ÂgePréservatifPiluleDIUStérilisationMéthode naturelle Autre ans18,3 %78,9 %0 % 2,8 % ans7,2 %83,4 %3,7 %0 %0,3 %5,4 % ans10,3 %55,5 %26 %2,2 %1,2 %4,7 %

Pourquoi cette étude ? Cette « norme contraceptive » ne paraît pas adaptée aux patientes. Beaucoup de problèmes d'observance avec la pilule qui est souvent le moyen utilisé. Beaucoup de controverses sur la pilule actuellement. Le DIU est un moyen de contraception très peu utilisé chez nullipares (2,4 % contre 34,4 % chez les multipares) (4) INPES 2005 Pourtant les recommandations indiquent qu'il peut être utilisé dans cette population y compris en première intention. (5) ANAES 2004

Quelles sont les connaissances et les réticences des patientes nullipares et des médecins généralistes vis-à-vis du dispositif intra-utérin ?

Matériel et méthode Étude qualitative Entretiens semi-dirigés Patientes et médecins généralistes recrutés dans toute l'Île de France Échantillonnage réalisé afin d'obtenir la population la plus variée Critère d'exclusion des patientes : la parité Critère d'inclusion des médecins : toujours en activité libérale Entretiens réalisés jusqu'à saturation des données : 14 patientes et 12 médecins ont été interrogés. Double codage manuel des idées

Population patientes ÂgeActivitéSituationContraceptionRemarques 122Étudiante éducatrice Couple 2 moisPOPHémiplégie droite 248chômagecélibataireLutéran Dysthyroïdie, échecs FIV 323RHCouple stablePOPOublis > 1/mois 432Assistante dentairecouplePOP Projet grossesse 1 an 516LycéennecélibataireaucunPas de RS 626Chômage (design)Couple stableDIU cuivreIntolérance POP 718Étudiante infirmièrecélibatairePOP0 oublis 818 Redouble terminale S Couple 2 ansPOPSOPK, pas de RS 924D4Couple stableDIU cuivreIntolérance pilule 1022Étudiante infirmièrecélibatairePOP Échec µprogestatifs, roacutane® 1124SecrétairePartenaires multiplesPOP 1222VendeusePartenaires multiples0 Oubli de renouveler ordo 1323Vendeuse luxeMariée 3 moispréservatifsD ésir grossesse 1 an 1423M2 RHCouple 4 ansPOPRares oublis

Résultats Patientes Manque d'information Réticences psychologiques Effets indésirables Appréhensions sur la pratique Risques Connaissances variables Corps étrangerGêne, douleurDémarches pour la pose, suivi Infection Sources d'information non professionnelles Désir de grossesse imminent Métrorragies, ménorragies RetraitManque d'efficacité, grossesse Nulliparité, âgeImage négativeTroubles de l'humeur ParentsGrossesse extra- utérine Expérience dans l'entourage Mécanisme d'action ? PoseDéplacement, expulsion ÂgeAllergie Avantages : - Fiabilité, absence de contrainte - Absence d'hormone - Avantage économique - Durée - Efficacité

Population médecins ÂgeSexeLieuCabinetFormation complémentaireActivité 159H75010MG + 1kinéTabacologieAdultes 262H MG0MG,Gériatrie 362F MG0Adultes jeunes, enfants 432F MGDU gynéco et contraceptionMG, gynécologie 531F MG0MG, pédiatrie 632H93CMS 4 MGÉducation thérapeutiqueMG 749H MGMédecine tropicaleHAD, jeunes adultes 852F MG + 1 dermatologue Contraception, formation perso sur DIU et implant Adultes jeunes, femmes 945F95CMS 6MG + 2 IDE + 1 Ostéo Réseau IVGSemi-rural, jeunes, enfants 1060F750184MGCES gynécoMG, gynécologie 1157M951 MG0Semi-rural, enfants 1255F951 MG + 2 IDE + psychologue Réseau pole femme-enfantFemmes, enfants

Image du DIU pour les patientes d'après les médecins Réticences psychologiques Effets indésirables RisquesAppréhensions sur la pratique Avantages Pas d'expérience dans l'entourage MénorragiesInfections Consultation chez le spécialiste Non hormonal Corps étrangerDysménorrhéesInfertilité, irréversibilité Douleur à la pose Moins de risque que la contraception orale Engagement Grossesse extra-utérine Symbole de passage Refus du partenaire

Réticences des médecins Pratique de la contraception RisquesHabitudesAppréhension de la pose Le généraliste peut gérer la contraception InfectionsNulliparité = CI au DIU lors de la formation à la fac Manque d'intérêt ou de formation Consultation non dédiée Grossesse extra- utérine Facilité d'accès au correspondant Demande de contraception orale GrossessePeur de l'échec Pas d'exemple dans l'entourage Peur de faire mal Réaction négativeNécessité de matériel de réanimation Refus des patientes Manque de pratique Réticences à l'examen gynéco Critiques des spécialistes

Expulsion, observance Revue de la littérature en 2007 (6) : 15 études dont 7 sur DIU et PID.  Taux d'expulsion ou de retrait dut aux saignements plus important chez les nullipares  Utilisation d'un DIU « short » diminue les retraits. Contraception, 2007 Étude rétrospective sur 233 patientes en 2012 entre 14 et 21 ans (7) :  Taux d'expulsion significativement plus important chez les nullipares quel que soit l'âge.  La nulliparité n'est pas un facteur de retrait du DIU contrairement à l'âge.  Très bon taux d'observance chez les jeunes 70 % à 1 an (vs % pour la pilule), 50 % à 5 ans chez les moins de 18 ans  Risque d'infection pelvienne non augmenté. Journal of pedriatric adolescent gynecology, juin 2012

Infection Revue de la littérature en 2013 (8) :  Risque d'infection pelvienne dans les 8 ans entre l'utilisation d'un DIU vs autres méthodes : Pas de différence significative, y compris entre DIU au cuivre et au LNG.  Risque d'infection le plus élevé les 3 premières semaines post-insertion : 9,66 pour 1000 contre 1,38 pour Contraception 2013 Étude rétrospective sur cas (9) : évaluation des stratégies de dépistage des infections.  Les différentes stratégies de dépistage systématique ne montre aucune différence significative, et ce, quel que soit l'âge (+/-26 ans)  Le dépistage est à adapter au contexte pour chaque patiente.  Risque total d'infection pelvienne dans les 90 jours: 0,54 % Obstetrics & Gynecology, 2012

Infection, stérilité tubaire Revue de la littérature 1991 (10) : patientes sur les 28 études dont 42,5 % de nullipares :  Pas de rapport avec la parité ni l'âge ; seulement avec risque de IST.  Sur les patientes : risque d'infection pelvienne : 1,49 %  Entre 0 et 7,3 % d'infection pelvienne.  Pas de diminution de la fertilité quel que soit l'âge, la parité et la durée d'implantation du DIU. Advances in Contraception, 1991.

Événements indésirables à l'insertion, prémédication. Étude sur patientes avec DIU cuivre (9% nullipares) (12) :  Echec ou difficulté d'insertion : Risque significativement plus important chez les nullipares : RR = 2,02 chez les nullipares : 3,9% vs 1,95 %.  Douleur et saignement à l'insertion : Risque significativement plus important chez les nullipares : RR = 3,2 (3,5 % vs 1,1 %)  Les EI à l'insertion sont indépendants de l'âge (1% < 20 ans vs 1,3 % entre 40 et 49 ans : non significatif), et significativement plus bas si le médecin à posé plus de 100 DIU. Contraception, Nombreuses études sur la pré-médication (AINS, lidocaine, misoprolol...): aucune n'a montré d'efficacité (13,14,15,16,17)

Efficacité MéthodeIndice de PearlEfficacité pratique Pilule oestroprogestative0,38 Pilule progestative0,38 DIU au lévonorgestrel0,2 DIU au cuivre0,60,8 Préservatifs masculins215 Méthodes naturelles1 à 920 Implant0,05 Efficacité des différentes méthodes contraceptives (18) : HAS 2014 Il n'existe pas de différence d'efficacité entre un DIU au cuivre de surface supérieure ou égale à 250 mm2 et le DIU au levonorgestrel. (5) ANAES 2004.

Grossesse extra-utérine Le risque de GEU n'est pas augmenté par le simple fait d'avoir un DIU, mais si une grossesse survient chez une femme utilisant un DIU, le risque de GEU est plus important que chez les femmes enceintes sans DIU. (21) Contraception, Le risque de GEU est à prendre en compte lors de la prescription d'un DIU mais n'est pas une contre-indication absolue. (5) ANAES 2004.

Conclusion  Le DIU est sous utilisé chez les nullipares : - Manque d'information des patientes - Incompréhension entre les médecins et les patientes  Il faut en parler également en première intention au lieu de se contenter du schéma contraceptif actuel  En donnant une explication adaptée  Fiche d'information pour les patientes

Bibliographie (1) (1) INPES, Baromètre santé 2010 (2) Centre d'analyse stratégique, Comment améliorer la contraception ? Une comparaison internationale. La note d'analyse, juin (3) Vilain A., Collet M. et Moisy M. Les IVG en France en 2007 : caractéristiques des femmes, modes et lieux de prise en charge, 2010 (4) INPES, Baromètre santé 2005 (5) ANAES, Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme, janvier 2004 (6) Hubacher D, Copper intrauterine device use by nulliparous women : review of side effects, Contraception, vol 75, Issue 6, Supplement, juin 2007 (7) Alton TM, Brock GN, Yang D ; Retrospective rewiew of intrauterine device in adolescent and young women, Journal of pedriatric adolescent gynecology, juin 2012 (8) Steenland MW, Zapata LB, Brahmi D ; Appropriate follow up to detect potential adverse events after initiation of select contraceptive methods : a systematic review, Contraception, vol. 87, issue 5, mai 2013 (9) Sufrin CB, Postlehwaite D, Armstrong MA, Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis screening at intrauterine device insertion and pelvic inflammatory disease ; Obstetrics & Gynecology, vol.120, dec (10) Struthers BJ., Copper IUDs, PID, and fertility in nulliparous women, Advances in Contraception, vol. 7 issue 2-3, Juin-Sept 1991 (11) Hov GH, Skjeldestad FE, Hilstad T, Use of IUD and subsequent fertility – follow-up after participation in a randomized clinical trial, Contraception, vol. 75, fev (12) Harrison-Woolrych M., Ashton J., Coulter D., Insertion of the Multiload Cu375 intrauterine device ; experience in over 16,000 New Zealand women, Contraception, vol 66, Dec

Bibliographie (2) (13) Hubacher D, Reyes V, Lillo S, Zepeda A, Pain from copper intrauterine device insertion : randomized trial of prophylactic ibuprofen, American journal of obstetrics and gynecology, (14) Maguire K, Davis A, Rosario Tejeda L, Weshoff C, Intracervical lidocaine gel for intrauterine device insertion : randomized controlled trial, Contraception, vol. 86, Jan (15) Bednarek PH, Micks EA, Edelman AB, Li H, Jensen JT, The effect of nitroprusside on IUD insertion experience in nulliparous women : a pilot study, Contraception, vol. 87, (16) Swenson C, Turok DK, Self-administered misoprolol or placebo before intrauterine device insertion in nulliparous women, a randomized controlled trial, Obsterics and gynecology, vol 120, août (17) Edelman AB, Schaefer E, Olson A, Van Houten L, Effects of prophylactic misoprolol administration prior to intrauterine device insertion in nulliparous women, Contraception, vol. 84, 2011 (18) HAS, Méthodes contraceptives : Focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles, Mars 2013, Mise à jour mars (19) Xiong X, Buekens P, IUD use and the risk of ectopic pregnancy : a meta-analysis of case-control studies, Contraception, vol. 52, juil. 1995

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