Altération de la fonction auditive ITEM 294

Objectifs Devant une altération de la fonction auditive, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Définition 3 types de surdité Surdité de transmission : oreille externe /oreille moyenne Surdité de perception : oreille interne / centrale 3ème type : surdité mixte

Examen clinique Interrogatoire Examen physique Acoumétrie Audiométrie – Impédancemétrie PEATC, examen vestibulaire Imagerie

Interrogatoire Anamnèse : ancienneté, mode de début, facteurs déclenchants, latéralité ATCD personnels, familiaux Exposition au bruit SF associés : Vestibulaires Vertige, instabilité Sensation de plénitude d’oreille Cochléaires Acouphène Otalgie Otorrhée

Examen clinique Systématique Surdité de transmission Otoscopie Audiométrie tonale et vocale Impédancemétrie Examens des paires crâniennes (V, VII, IX, X, XI) Surdité de transmission Acoumétrie Tympanogramme; réflexe stapédien OEA Examen d’imagerie : scanner des rochers en 1ère intention Surdité de perception PEATC (différence endo et rétro-cochléaire) Examen d’imagerie : IRM des APC et oreille interne Surdité mixte

Examen physique Otoscopie

Acoumétrie Intérêt si impossibilité de réaliser une audiométrie Peu précise

Acoumétrie Epreuve de Weber ST : latéralisé du côté atteint SP : latéralisé du côté sain

Acoumétrie Epreuve de Rinne Normale : conduction aérienne › conduction osseuse ST : Rinne négatif (CA=CO) SP : Rinne positif (CA ›CO)

Audiométrie tonale Principe : stimulation sonore par des sons purs de fréquence (Hz) et d’intensité (dB) variées avec détermination du seuil subjectif liminaire d’audition Par voie aérienne (casque) : teste toute l’oreille Par voie osseuse (vibrateur mastoïdien) : teste l’oreille interne Audition normale : 0 à -20 dB Surdité de perception : CA et CO superposées Surdité de transmission : CO › CA Rinne audiométrique

Audiométrie tonale Audiométrie normale Audiométrie de perception Surdité de transmission Surdité mixte

Audiométrie vocale % de reconnaissance d’une liste de mots

Impédancemétrie : tympanogramme Valeur fonctionnelle du système tympano-ossiculaire et de la trompe d’Eustache B : épanchement rétro-tympanique C : mauvaise aération tubaire

Impédancemétrie : réflexe stapédien Réflexe acoustico-facial Protection de la cochlée des traumatismes sonores Seuil normal : sup à 80dB Intérêt dans les SP : Si inf à 80 dB : recrutement en faveur d’une atteinte endo- cochléaire Lors de l’augmentation de la stimulation, l’oreille malade a l’impression d’entendre aussi bien que l’oreille saine

Réflexe stapédien

PEATC I V Examen objectif Ne teste que les fréquences aiguës (4000 à 6000 Hz) Recherche d’une atteinte rétro-cochléaire : allongement de l’intervalle I-V. Désynchronisation du tracé. I V

Scanner des rochers : coupes coronales et axiales Systématique en cas de contexte traumatique Bilan d’une otite chronique Bilan pré-opératoire d’une otospongiose

IRM IRM des APC : recherche d’un neurinome IRM des rochers avec séquences de diffusion : cholestéatome

Les surdités de transmission Aiguë Traumatisme? Fracture du rocher Otoscopie : hémotympan, perforation Scanner des rochers +++ Rechercher une atteinte de la chaîne ossiculaire : fracture, luxation Si surdité mixte : suspecter une atteinte labyrinthique

Les surdités de transmission Aiguë Traumatisme? Barotraumatisme Otite séreuse Hémotympan Perforation

Les surdités de transmission Aiguë Infectieuses Otite moyenne aiguë

Les surdités de transmission Chronique Tympan normal Otospongiose : Ankylose stapédo-vestibulaire

Les surdités de transmission Chronique Tympan normal Otospongiose : Ankylose stapédo-vestibulaire Terrain : sujet jeune, sexe féminin, ATCD familiaux dans 50% des cas Poussées évolutives lors des épisodes de la vie génitale chez la femme Surdité de trasmission puis mixte Tympanogramme normal, réflexe stapédien aboli Examens complémentaires : SCANNER DES ROCHERS Épaississement platinaire ou hypodensité péri-platinaire Seulement dans 60% des cas Traitement chirurgical

Les surdités de transmission Chronique Tympan anormal Séquelles d’otite chronique Perforation tympanique, otite atelectasique, lyse ossiculaire, tympanosclérose Surdité de transmission non évolutive Scanner des rochers : recherche de lésion ossiculaire, de cholestéatome Cholestéatome

Les surdités de transmission Chronique Tympan anormal Tumeurs Carcinome Paragangliome

Les surdités de transmission Chronique Tympan anormal Malformation Aplasie d’oreille

Les surdités de perception Aiguë Surdité brusque Installation en moins de 24 h Examen clinique normal Sévérité variable Pronostic péjoratif Urgence médicale (traitement d’efficacité nulle au-delà de 8-10j) Traitement : corticothérapie par voie générale Autres : OHB, vasodilatateurs, carbogène etc… 10% des SB révèlent un neurinome du VIII IRM des APC systématique (si CI : scanner des rochers avec injection)

Les surdités de perception Aiguë Traumatisme Fracture du rocher (transversale) avec atteinte du labyrinthe Souvent associée à des acouphènes +/- vertiges Plus souvent : surdité mixte (hémotympan)

Les surdités de perception Aiguë Infectieuse Labyrinthite : complication de l’otite moyenne aiguë Neuro labyrinthite : oreillons, zona …

Les surdités de perception Chronique Maladie de Ménière Triade hypoacousie, vertige, sensation de plénitude d’oreille, acouphène (bourdonnement voir sifflement) SP prédominant dans les fréquences graves Surdité fluctuante au début (diagnostic différentiel avec la surdité brusque)

Les surdités de perception Chronique Neurinome de l’acoustique Peut être révélé sur une SB ou un acouphène unilatéral (15%) Paralysie faciale rare au diagnostic (inf à 2%) Toute SP unilatérale d’aggravation progressive doit faire évoquer un neurinome IRM des APC précoce : T1 – T2 – avec et sans injection de gadolinium

Les surdités de perception Chronique, bilatérale Presbyacousie Processus normal de vieillissement des structures neurosensorielles Manifestation à partir de 65 ans (peut débuter à partir de 40 ans) SP bilatérale et symétrique dans les fréquences aiguës puis étendues aux fréquences conversationnelles Appareillage : aide auditive

Les surdités de perception Chronique, bilatérale Exposition chronique au bruit Débutent par une fatigabilité auditive 1er signe audiométrique : scotome auditif à 4000 Hz bilatéral puis étendue aux autres fréquences Arrêt de l’évolution après éviction de l’ambiance sonore (sup à 1 an) Prévention : médecine du travail +++ (surdité professionnelle – tableau 42)

Surdité de perception Bilatérale Barotraumatisme de l’oreille interne Traitement en urgence (corticothérapie ++, vasodilatateurs, vasoconstricteurs par voie nasale) Surdité médicamenteuse Aminosides Risque majoré si traitements répétés, insuffisance rénale Plus fréquent avec les anciens aminosides (gentamicine, streptomycine) PREVENTION +++ Autres : sels de platine, furosémide, quinine, immunosuppresseurs

Conclusion Devant toute surdité, préciser le mode d’installation Brutale Progressive Rechercher des signes vestibulaires associés Vertige, instabilité Sensation de plénitude d’oreille Rechercher des signes cochléaires associés Acouphène

Cas cliniques ITEM 294

Cas clinique 1 Vous recevez une patiente de 35 ans pour hypoacousie droite d’aggravation progressive, après sa 2ème grossesse. Quels signes fonctionnels recherchez vous à l’interrogatoire? Signes associés vestibulaires Vertige, instabilité Sensation de plénitude d’oreille Signes associés cochléaires Acouphène Otorrhée Otalgie

Cas clinique 1 Son otoscopie est la suivante. Comment l’interprétez vous? Tympan normal

Cas clinique 1 Son audiogramme est le suivant. Comment l’interprétez vous ? Surdité de transmission

Cas clinique 1 Quelle est votre hypothèse diagnostique principale? Otospongiose Comment serait le réflexe stapédien si votre hypothèse était juste? Aboli Quel examen complémentaire devait vous systématiquement demander dans ce contexte? Scanner des rochers en coupes axiales et coronales

Impédancemétrie : réflexe stapédien Réflexe acoustico-facial Protection de la cochlée des traumatismes sonores Seuil normal : sup à 80dB

Cas clinique 2 Vous examinez en service de réanimation un jeune patient de 25 ans après traumatisme crânien. Il présente une otorragie gauche. Vous suspectez une fracture du rocher. Quelles sont les 3 fonctions à examiner en urgence? Cochléaire : examen de l’audition Interrogatoire et acoumétrie si possible Vestibulaire Interrogatoire, recherche d’un syndrome vestibulaire périphérique Faciale Recherche d’une paralysie faciale périphérique

Cas clinique 2 Lors de votre acoumétrie, vous retrouvez un Weber latéralisé à gauche. Quelle est votre hypothèse principale quant à la perte auditive de ce patient? Surdité de transmission gauche Comment sera votre épreuve de Rinne dans ce cas là? Rinne négatif

Acoumétrie Epreuve de Weber ST : latéralisé du côté atteint SP : latéralisé du côté sain

Acoumétrie Epreuve de Rinne (CA-CO) Normale : conduction aérienne › conduction osseuse ST : Rinne négatif (CO> CA) SP : Rinne positif (CA ›CO)

Cas clinique 2 Quelles sont les hypothèses diagnostiques lors d’une surdité de transmission post-traumatique ? Hémotympan Perforation tympanique Fracture ou luxation de la chaîne ossiculaire Quel examen devait vous prescrire à ce patient? Scanner des rochers en coupes axiales et coronales

Cas clinique 3 Vous recevez un patient âgé de 30 ans pour surdité gauche d’apparition brutale depuis le matin. Quel est votre examen clinique? Interrogatoire Facteur déclenchant ATCD notamment otologique Signes fonctionnels associés Vertige, instabilité Examen physique Otoscopie Acoumétrie Audiométrie tonale et vocale, impédancemétrie

Cas clinique 3 Votre otoscopie et votre audiométrie sont les suivantes. Le reste de l’examen clinique était normal quel est votre diagnostic? Surdité brusque

Cas clinique 3 Quel est l’examen que vous prescrivez à ce patient. Avec quel degré d’urgence? Comment le justifiez vous? IRM des angles ponto-cérébelleux Recherche un neurinome du VIII Une surdité brusque révèle un neurinome dans environ 10% des cas Examen à réaliser de façon différée

Cas clinique 3 Comment serait les PEATC dans le cas où ce diagnostic étiologique serait confirmé? Latence de l’intervalle I-V augmentée

Cas clinique 4 Vous recevez un patient de 80 ans adressé pour audiométrie. En effet, il présente une hypoacousie bilatérale qui s’aggrave depuis plusieurs années. Votre otoscopie est la suivante. Quel est votre diagnostic otoscopique? Corps étranger dans le conduit auditif externe

Cas clinique 4 Votre audiométrie est la suivante. Quel est le diagnostic le plus probable? quels sont les signes audiométriques en faveur? Presbyacousie Surdité de perception bilatérale et symétrique, prédominante dans les fréquences aiguës

Cas clinique 4 Quels examens complémentaires pensez vous réaliser? Aucun

Cas clinique 5 Vous voyez en consultation un patient qui présente une hypoacousie à la suite d’un trajet en avion. Quels signes otoscopiques peuvent vous faire évoquer un barotraumatisme? Suffusion hémorragique du tympan Hémotympan Perforation tympanique

Cas clinique 5 Voici les résultats de votre examen clinique. Comment les interprétez vous? Otite barotraumatique avec épanchement rétrotympanique Compliance Pression

Cas clinique 5 Si votre audiométrie était la suivante, que craindriez vous? Surdité mixte : barotraumatisme de l’oreille interne

Audiométrie tonale Audiométrie normale Audiométrie de perception Surdité de transmission Surdité mixte