Schéma d’organisation des nouveaux dispositifs médico-sociaux en faveur des personnes âgées Territoire du vignoble nantais

Constat Le secteur sanitaire, social et médico-social est composé d’une grande diversité d’acteurs, ce qui en fait une grande complexité - d’autant plus qu’ils ne relèvent pas tous des mêmes autorités institutionnelles et tarifaires, - mais surtout une grande richesse avec une complémentarité des approches. - Pour simplifier et rendre lisible au public et aux professionnels l’offre sanitaire, sociale et médico- sociale à destination des personnes âgées du territoire et ajuster au mieux le rôle de chacun. Pour participer activement au Comité d’Intégration des Acteurs de Projets (CIAP), lieu fédérateur des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux et pour impulser des projets. Il en est escompté une amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes. C’est pourquoi, sur le territoire du vignoble nantais et autour de la dynamique déjà instaurée par les CLIC Atout’Age et Villes Vill’Ages, Vivre son Age, le CLIC de la vallée de Clisson, ces derniers ainsi que l’ESA, l’EAAR et la Maia ont décidé de présenter leur schéma d’organisation actuel, autour d’un objectif commun qui est celui de soutenir le plus possible la personne âgée à son domicile. Pourquoi ce schéma ?

Objectif commun Favoriser l’autonomie de la personne âgée et permettre son maintien à domicile le plus longtemps possible

MAIA Le territoire EAAR ESA CLIC

ESA EAAR CLIC MAIA Le territoire Villes Vill’Ages Atout’Age Vallée de Clisson Vivre son Age Nantes Vieillevigne Vallet Loroux - Bottereau Remouillé Vertou LeBignon Bouguenais Vieillevigne LeBignon Vertou Vallet Vertou Vallet + Cugand et La Bernadière (85) Clisson Clisson Remouillé Loroux - Bottereau Vieillevigne LaChevrolière

CLIC MAIA Le public Personnes de plus de 60 ans en perte d’autonomie fonctionnelle Personnes ayant une maladie d’Alzheimer ou apparentée sans condition d’âge ESA EAAR Personnes de 60 ans et plus et leur entourage Personnes âgées fragiles, personnes atteintes d’une maladie chronique, personnes en situation de handicap vieillissantes en risque de perte d’autonomie, et leur entourage. Pas de critère d’âge. Personnes atteintes de la maladie d’Azlheimer ou une maladie apparentée; dont le diagnostic a été posé à un stade léger ou modéré de la maladie (MMS>15); pouvant faire l’objet d’une intervention de réhabilitation (conservant une mobilité, une capacité d’attention et de compréhension). Pas de critère d’âge

Les missions Visites à domicile, évaluation multidimensionnelle, élaboration du projet de vie, concertations, … Accompagnement physique à des rendez-vous ciblés (médecin traitant, consultation mémoire, hébergement temporaire, visites EHPAD, …). CLIC MAIA Accueil, information et orientation (permanences téléphoniques et physiques) Accompagnement de la personne dans son maintien à domicile (Visites à domicile) -Évaluation des besoins -Mise en place et suivi du plan d'aide Coordination professionnelle -Concertation individuelle -Cellule de coordination Animation du réseau et développement d'actions collectives de prévention

Les missions ESA EAAR - Appui aux professionnels du premier recours (médecin traitant, professionnels de santé, SSIAD, SAD, CLIC…) - Evaluation de l’autonomie - Adaptation ou réadaptation du logement, - Préconisation des aides techniques et suivi de leur mise en place; - Soutien psychologique auprès de la personne âgée, de son entourage et des professionnels; - Bilan nutritionnel réalisé par une diététicienne en vacation; - Accompagnement à l’entrée en établissement; - Mise place d’aides humaines, aide aux démarches administratives (pour les personnes de moins de 60 ans); - Passage de relais vers des dispositifs spécifiques aux besoins et/ou vers des professionnels libéraux. - Evaluation de l’autonomie de l’aidé, mises en situation dans les activités quotidiennes. - Activités de réhabilitation: stimulation des capacités restantes, apprentissage de stratégies compensatoires, accompagnement aux activités extérieures. - Évaluation de l’épuisement de l’aidant, accompagnement. - Formation à la maladie. - Amélioration de la relation aidant-aidé. - Conseils en adaptation de l’environnement. - Passage de relais humains si besoin.

Les moyens Visites à domicile, évaluation multidimensionnelle, élaboration du projet de vie, concertations, … Accompagnement physique à des rendez-vous ciblés (médecin traitant, consultation mémoire, hébergement temporaire, visites EHPAD, …). CLIC MAIA ESA EAAR Permanences physiques, téléphoniques (et courriels) par les coordinatrices pour le recueil et la compréhension de la demande initiale ; Accueil au bureau du Clic si l'autonomie de la personne le permet (et si l'évaluation de l'environnement n'est pas au centre de la demande) ; Visites à domicile pour évaluation globale de l'autonomie, des besoins, du projet ; Concertations pluri-professionnelles & familles en cas de situations complexes. Evaluation de l’autonomie, adaptation ou réadaptation du logement, soutien psychologique, mise en place d’aides humaines, aide aux démarches administratives, bilan nutritionnel, accompagnement à l’entrée en établissement, passage de relais. Evaluation de l’autonomie de l’aidé, de l’épuisement de l’aidant, adaptation/réadaptation de l’environnement. Activités de réhabilitation pour le patient et accompagnement des aidants. Bilan des interventions et compte-rendus aux prescripteurs, aux partenaires concernés et à la famille.

Les modalités de saisine Fiche de demande d’entrée en gestion de cas. Comité d’inclusion hebdomadaire comprenant : équipe Maia et représentants du CHU, du CG, de la Ville de Nantes CLIC MAIA ESA EAAR Le CLIC peut être interpellé par la personne elle-même, son entourage familial et/ou social, par les professionnels du secteur sanitaire et social ou encore par le Conseil Général, les collectivités, les mairies … Fiche saisine remplie par un professionnel du secteur sanitaire et social avec l’accord de la personne Prescription médicale

La durée de l’accompagnement L’accompagnement en gestion de cas prend fin lors de l’entrée en institution ou du décès de la personne accompagnée. La personne accompagnée peut décider de mettre fin à l’accompagnement à tout moment. CLIC MAIA ESA EAAR Il n’y a pas de notion de durée dans l’accompagnement proposé car cela dépend des situations, au cas par cas et en fonction des besoins et de la demande. Interventions ponctuelles (durée d’intervention au cas par cas avec possibilité de ré interpellation). 12 à 15 séances d’une heure en moyenne, en raison d’une à deux séances par semaine sur une période d’environ 3 mois. Renouvelable une fois par an.

L’équipe Partie de l’équipe Maia intervenant sur le vignoble et le Sud Loire : Emilie FOUASSON – gestionnaire de cas sur le territoire du vignoble Gaëlle GUIHO – gestionnaire de cas sur le territoire du Sud Loire Marlène CIESLIK – pilote de la MAIA CLIC MAIA ESA EAAR CLIC Villes Vill’Ages : 3 coordinatrices à temps plein CLIC Vivre son Age : 3 coordinatrices (90% ETP, 70% ETP et 60% ETP) CLIC Atout’Age : 3 coordinatrices (90% ETP, 60% ETP, 40% ETP), 1 secrétaire (70% ETP) CLIC Vallée de Clisson : 3 coordinatrices (85% ETP, 80% ETP et 20% ETP), 1 secrétaire Nathalie CORBIC – ergothérapeute Anne-Laure DEMURGER - psychologue Maud LE BAYON - conseillère sociale Marine MARCEAU – diététicienne en vacation M. GUYODO – Infirmier coordinateur Mme ALLEGRE – Ergothérapeute Mmes GABORIT et GAUTIER – Assistantes de soins en gérontologie

Cas concret La situation suivante a été construite de manière à faire intervenir les 4 dispositifs dans l’objectif de présenter le maillage des acteurs Ce cas concret ne reflète pas la généralité des situations

Janv2014 Mme D. vit à son domicile. Sa fille a constaté des difficultés : perte d’autonomie, troubles alimentaires. Elle alerte le CLIC le plus proche. Perte de poids Perte d’autonomie CLIC

Fév2014 Services à domicile ? Portage de repas ? La coordinatrice du CLIC réalise une évaluation à domicile et propose plusieurs pistes pour favoriser le maintien à domicile de Mme D. Avec l’appui de sa fille, Mme D accepte les deux heures d’entretien du logement du SAD dans le cadre de l’APA (GIR4).H Consultation Mémoire

Mars2014 CLIC Aides à domicile Après plusieurs entretiens, le CLIC, avec la collaboration du SAD, identifie un manque d’hygiène corporelle, des troubles cognitifs et une inadaptation du logement. Le CLIC propose une inscription sur la liste d’attente du SSIAD et sollicite l’ergothérapeute de l’EAAR. Mme D. accepte sur l’insistance de sa fille. EAAR SSIAD

EAARAvril2015 Barres d’appui Siège de bain Planche de bain Afin de sécuriser la toilette et de prévenir les chutes, l’ergothérapeute préconise différentes adaptations et aides techniques. Mme D. refuse l’inscription au SSIAD et met un terme à l’intervention du SAD. Aides à domicile SSIAD

Mai2014 Aides à domicile CLIC Le CLIC organise une concertation avec l’ensemble des acteurs intervenant auprès de Mme D. EAAR SSIAD

CLICMai2014 Suite à la concertation, le CLIC et les professionnels réalisent une demande conjointe d’entrée en gestion de cas MAIA Aides à domicile EAAR MAIA

Mai2014 La gestionnaire de cas crée un lien de confiance avec Mme D. très progressivementH Consultation Mémoire

Juin2014 Lorsque la gestionnaire de cas sent que Mme D. est prête, différents services lui sont proposés en lien avec les intervenants au domicile, favorisant ainsi l’acceptation des aides par Mme D. MAIA H Consultation Mémoire Août2014 Octobre2014

Octobre2014 MAIA Perte de poids Désorientation Epuisement de la fille Suite au diagnostic médical, la gestionnaire de cas et le médecin traitant font appel à l’ESA pour accompagner Mme D. et à la psychologue de l’EAAR pour sa fille. ESA EAAR

Novembre2014 MAIA Perte de poids Epuisement de la fille En lien avec la MAIA, l’ESA accompagne progressivement Mme D.: - à la réalisation des repas et passe le relais à un service de portage de repas. - à l’aide à la toilette avec un passage de relais vers un SAD, en attente de l’intervention du SSIAD. Parallèlement, la psychologue de l’EAAR accompagne sa fille dans l’acceptation du diagnostic Portage de repas Manque de l’hygiène SAD Aide à la toilette EAAR ESA

Décembre2015 La maladie continue d’évoluer. La gestionnaire de cas en lien avec le médecin traitant veille à l’ajustement constant du plan d’aide pour répondre au mieux aux besoins de Mme D. (consultations spécialistes, passages infirmiers, etc …) MAIA Accueil de jour Hébergement temporaire EHPAD Mesure de protection

Par la complémentarité de leurs approches, les acteurs du territoire apportent une cohésion et un dynamisme commun, qui a permis la création et l’ancrage de l’EAAR sur le territoire. L’EAAR vient aujourd’hui enrichir l’offre de services proposés aux usagers et compléter les approches des autres professionnels. Analyse qualitative du maillage des acteurs

Les coordonnées CLIC CLIC Villes Vill’Age 1 rue de la Garenne Vertou CLIC Atout’Age 2 rue de Nonnains Le Loroux-Bottereau CLIC Vallée de Clisson 26 rue de l’ancienne mairie St Hilaire de Clisson CLIC Vivre son Age 17 rue de la Guillauderie La Chevrolière

Les coordonnées MAIA Nantes agglomération vignoble Hôpital Bellier 41 rue Curie Nantes Emilie FOUASSON Gestionnaire de cas sur le vignoble nantais / Gaëlle GUIHO Gestionnaire de cas sur le Sud Loire Marlène CIESLIK Pilote de la MAIA Nantes agglomération vignoble / MAIA

Les coordonnées EAAR Equipe d’Appui en Adaptation et Réadaptation 2 rue des Nonnains Le Loroux Bottereau Tél : Port : Nathalie CORBIC Ergothérapeute Anne-Laure DEMURGER Psychologue Maud LE BAYON Conseillère sociale Marine MARCEAU Diététicienne en vacation

Les coordonnées ESA SSIAD Erdre et Sèvre – Equipe Spécialisée Alzheimer* Bâtiment C 3 rue de Tasmanie Basse Goulaine Tél : Fax : M. GUYODO Infirmier coordinateur Mme ALLEGRE Ergothérapeute Mme GABORIT Assistante de soins en gérontologie Mme GAUTIER Assistante de soins en gérontologie

Glossaire