Allergies Alimentaires de l’Enfant :Aspects pratiques KN BENHALLA Service de Pédiatrie A CHU Beni Messous

Allergies alimentaires : Définitions Allergie alimentaires : ensemble de manifestations cliniques néfastes pour la santé, résultant d’une réaction immunologique spécifique et qui peut se reproduire à chaque exposition à l’aliment en cause A distinguer Des R° toxiques Des intolérances alimentaires Revised nomenclature for allergy :report of the Nomenclature Review Comittee of the World Allergy Organization 2003 Boyce J A et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1–58A.

REACTIONS ALIMENTAIRES NEFASTES TOXIQUES Non toxiques Non-immunologiques Immunologiques Intolerance Allergies Enzymatiques Pharmacologiques Indéterminées Non-IgE-meddiées IgE-mediées Revised nomenclature for allergy :report of the Nomenclature Review Comittee of the World Allergy Organization 2003 Boyce J A et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1–58A.

Données Epidémiologiques Allergie alimentaire est plus fréquente chez l ’enfant / adulte : 3 enfants pour 1 adulte Répartition des allergènes selon l ’âge : Avant 6 ans : origine animale Après 6 ans : origine végétale Allergènes incriminés : dans la population pédiatrique 90% des AA documentées sont dues à 6 allergènes majeurs : Lait – Œuf- Arachide - Soja - Blé - Poisson. 80 à 90 % des AA surviennent chez des sujets atopiques

Food allergy in children: international USA & UK Milk Egg Peanut Tree Nuts Seafood ITALY Milk Egg Seafood SINGAPORE Birds Nest Seafood Egg Milk AUSTRALIA Milk Egg Peanuts Sesame FRANCE Egg Peanuts Milk Mustard ISRAEL Milk Egg Sesame

DIAGNOSTIC ?

CAS CINIQUE 1 Nouveau né adressé à l’âge de 30 jours Né par césarienne – 1 er biberon en maternité puis allaitement maternel Age de 13 jours: lait artificiel Vomissements au 1er biberon- Urticaire au second Mis sous régime sans PLV Comment confirmer le diagnostic? TC ? IgE Spécifiques ? Atopy Patch tests? Que faire? Poursuivre le régime d’éviction? Réintroduire le lait ?

IgE spécifiques LV : 0.35 KU/L Blanc d’œuf:0.70 KU/L Jaune d’œuf:0 Noisette : 0 Arachide:0 Blé:0.35 KU/L Soja:0 Pomme de terre:0 Thon:0.35 KU/L Kiwi:0……..

CAS CLINIQUE 2 Inès un an présente depuis l’âge de 3 mois une DA Notre patiente: SCORAD 53 > 40: DA sévère Elle a été mise sous régime sans PLV, sans viande et sans œufs mais pas d’amélioration Le nourrisson nous est adressée pour prise en charge d’allergie alimentaire

Quelle est votre attitude? Vous vérifiez le TRT topique Vous arrêtez le régime car inutile et dangereux Vous proposez un bilan allergologique ? ?

Traitement topique: corticoïdes, émollients Hygiène de vie Chez notre patiente après TRT C* pro actif: Atopy patch test douteux pour l’oeuf, négatif lait, blé Prick tests négatifs Traitement topique: corticoïdes, émollients Hygiène de vie Eviction de l’œuf et de ses dérivés Amélioration Que faire? Continuer l’éviction de tous les aliments Continuer l’éviction de l’œuf Réintroduire même l’oeuf

CAS CLINIQUE 3 Enfant de 7 ans A l’ingestion de jus de carotte: diarrhée + éruption (rash?) Deuxième épisode après avoir mangé de la carotte : rash cutané Mange des carottes cuites TCA – Que faire? Poursuivre le régime d’éviction? Réintroduire la carotte?

Anamnèse +++ DIAGNOSTIC d’APLV Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm - IgE spécifiques ( CAP SYSTEM) Atopy patch tests Test de provocation par voie orale ( T.P.O ) +++

HISTOIRE CLINIQUE Timing: Manifestations cliniques Manifestations de type immédiat survenant dans les deux heures après la prise de lait Symptômes non IgE-médiés, responsables de réactions retardées: souvent tableaux moins classiques avec manifestations plus insidieuses Manifestations cliniques

Eventail des manifestations: s’est élargi Réactions IgE mediées: Systémiques: (anaphylaxie) Manifestations gastrointestinales A. syndrome oral B. Réactions GI IgE médiées Manifestations respiratoires : Asthme et rhinite Manifestations cutanées D’apparition immédiate 1. urticaire ou angioedème 2. urticaire de contact Réactions non IgE mediées et mixtes: R° gastrointestinales IgE-mediées: RGO: Vts, régurgitaions oesophagite à éosinophiles, Entérocolites, proctocolites, Entéropathies, constipation, Colon irritable, Coliques rebelles du nourrisson Manifestations respiratoires: syndrome de Heiner Dermatite atopique

Manifestations cliniques de AA Dermatite atopique : 40% Asthme et rhino-conjonctivite: 10% Signes digestifs : 10 - 20 % Chocs anaphylactiques : 10 % L ’association de symptômes au niveau de deux organes cibles ou plus a une grande valeur d ’orientation

Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm DIAGNOSTIC d’APLV Anamnèse +++ Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm En dehors de la prise d’antihistaminiques Toujours faire un témoin positif et un témoin négatif

Test cutanés Réalisés en PRICK-TESTS sans limite d âge Extraits standardisés ou aliments frais Interprétation : Papule > 3mm / témoin positif Aliments cuits et crus V.P.P. : 25 à 75% Excellente VPN :82à100% Bon marqueur pour écarter une AA Pour le lait et l’œuf, VPP avoisinerait les 100% lorsque le diamètre de la papule est > 6mm avant l’âge de 2 ans et > 8 mm après l’âge de 2 ans* Prudence en cas de choc anaphylactique Étudient la réactivité immédiate (r° IGE médiées ) Faciles ,rapides ,testent plusieurs allergènes * Du Toit G et al. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20:309–19.

DIAGNOSTIC d’APLV Atopy patch tests Anamnèse +++ Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm - Atopy patch tests OEUF Contrôle Indiqués dans les manifestations retardées de l’allergie (non Ig E dépendantes) DRACMA: ne recommande pas les ATP Guide pour la prise en charge des allergies alimentaires aus USA- NIAIDE The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010 : pas d’évidence Auteurs Français: une certaine place: DA +++

IgE spécifiques ( CAP SYSTEM) DIAGNOSTIC d’APLV Anamnèse +++ Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm – Atopy patch tests IgE spécifiques ( CAP SYSTEM) Méthode : CAP SYSTEM - Dosage quantitatif plus précis mais couteux Ne remplace pas les TC , les complètent Dosage si:* T.C. - en contradiction avec l’histoire clinique T.C.impossibles (dermographisme , D.A étendue ). Pas de tests multi allergéniques type CLA

IgE spécifiques LV β lactoglobuline (Bos d 5): allergène le plus fréquemment en cause dans l’APLV, Caséine (Bos d 8) : souvent retrouvée en cas d’allergie sévère ou prolongée , α lactalbumine, sérum albumine……

IgE spécifiques oeuf Blanc d’œuf : ovomucoide (Gal d 1): facteur prédictif essentiel de tolérance. ovalbumine (Gal d 2) ovotransferrine (Gal d 3),lysozyme (Gal d4). Jaune d’œuf :α livétine (Gal d 5)

Test de provocation par voie orale ( T.P.O ) : gold standard DIAGNOSTIC d’APLV Anamnèse +++ Tests cutanés aux trophallergènes +++: > 3 mm - IgE spécifiques ( CAP SYSTEM) Atopy patch tests Test de provocation par voie orale ( T.P.O ) : gold standard APLV éliminée sans TPO si APLV éliminée sans TPO si

Test de provocation orale Examen long et couteux, danger potentiel AVANT DE FAIRE UN TPO: réunir les conditions: De lieu De personnel De matériel: ADRENALINE +++

Epreuve d’éviction- réintroduction Dans le cadre diagnostic le TPO est précédé d’une éviction de l’aliment soupçonné: épreuve d’éviction- réintroduction. La période d’éviction dépend de l’histoire clinique . Symptômes immédiats : 3 à 5 jours ; Dermatite atopique : 2 semaines Allergies à début retardé : durée d’éviction de 4 à 6 semaines.

CAS CINIQUE 1 Nouveau né adressé à l’âge de 30 jours Né par césarienne – 1 er biberon en maternité puis allaitement maternel Age de 13 jours: lait artificiel Vomissements au 1er biberon- Urticaire au second Mis sous régime sans PLV Comment confirmer le diagnostic? TC ? IgE Spécifiques ? Atopy Patch tests? Que faire? Poursuivre le régime d’éviction? Réintroduire le lait ? Lait: 6/10 – Témoin positif: 4/8- Témoin négatif -

IgE spécifiques Tests multi allergéniques couteux, peu fiables: faux positifs et faux négatifs LV : 0.35 KU/L Blanc d’œuf:0.70 KU/L Jaune d’œuf:0 Noisette : 0 Arachide:0 Blé:0.35 KU/L Soja:0 Pomme de terre:0 Thon:0.35 KU/L Kiwi:0 IgE spécifiques par immunoCAP

CAS CLINIQUE 2 Inès un an présente depuis l’âge de 3 mois une DA Notre patiente: SCORAD 53 > 40: DA sévère Elle a été mise sous régime sans PLV, sans viande et sans œufs mais pas d’amélioration Le nourrisson nous est adressée pour prise en charge d’allergie alimentaire

Quelle est votre attitude? Vous vérifiez le TRT topique Vous arrêtez le régime car inutile et dangereux Vous proposez un bilan allergologique ? ?

Amélioration: que faire? Chez notre patiente après TRT C* pro actif: Atopy patch test douteux pour l’oeuf, négatif lait, blé Prick tests négatifs Traitement topique: corticoïdes, émollients Hygiène de vie Eviction œuf et dérivés Amélioration: que faire? Réintroduction de l’œuf après 2 semaines d’éviction Reprise de la DA: D’où éviction de l’oeuf A 2 ans TPO œuf cuit sans reprises des symptômes Ines a 4 ans et garde uniquement quelques lésions au niveau des plis

CAS CLINIQUE 3 Enfant de 7 ans A l’ingestion de jus de carotte: diarrhée + éruption (rash?) Deuxième épisode après avoir mangé de la carotte : rash cutané Mange des carottes cuites TCA – Que faire? Poursuivre le régime d’éviction? Réintroduire la carotte? TPO carotte crue: aucun incident

Intolérance alimentaire Symptomes compatibles avec une AA Oui Histoire compatible avec une AA IgE médiée (timing, symptomes) TC ou IGE spécifiques - Si positifs: AA confirmée - Si négatifs alors que l'histoire clinique est en faveur d'une Faire TPO Non Dermatite atopique ou oesophagite à éosinophiles Un bilan allergologique peu etre demandé (APT controversés) Meilleure confirmation: épreuve d'éviction -réintroduction Une révaluation périodique est nécessaire . Sa date dépend de la clinique, de l'aliment en cause et de l'age La meilleure confirmation est l'épreuve d'éviction -ré introduction mais une histoire clinique très évocatrice permet de faire un diagnostic d'AA probable Intolérance alimentaire Boyce J A et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1–58A.

PRISE EN CHARGE

Pas de médicaments permettant de traiter l’AA. Le seul traitement consiste en une éviction de l’aliment en cause . Le régime est parfois difficile Soit en raison de l’aliment en cause: lait indispensable pour les nourrissons , Soit chez l’enfant plus grand en raison du risque de prise alimentaire accidentelle.

EVICTION DU LAIT Les protéines allergisantes se trouvent dans Tous les laits : entier, demi- écrémé, écrémé…. Les fromages : jeunes, faits et fermentés, à tartiner, fromage blanc crème fraîche Les yaourts : nature ou aux fruits Les desserts lactés Le beurre Les crèmes Les pâtisseries La purée La mayonnaise Le pain Les biscottes Les plats cuisinés,, hamburger, viande pannée Toutes les préparations à base de lait Le poisson pané, poisson préparé avec du lait de vache…. LISTE NON EXHAUSTIVE

Les substituts du lait L’idéal : reprendre l’allaitement maternel chaque fois que cela est possible. Hydrolysats extensifs de protéines du lait (hydrolysats de caséine ou hydrolysats de lactosérum). Hydrolysats de protéines de riz lait de chèvre - lait de soja - « laits jus » végétaux , laits hypoallergéniques

EVICTION DE L’OEUF Gâteaux, biscuits, pâtisseries, pâtes, biscottes Crèmes, mayonnaise, sauces et soupes préparées Crèmes glacées, soufflés, mousses, desserts, chocolat, barres chocolatées Pâtes à tarte, plats cuisinés Salades accompagnées d’œufs ou de mayonnaise, sandwiches, préparations à tartiner  Certains vaccins (le vaccin antirougeoleux n’est pas contre- indiqué en cas d’allergie à l’oeuf ), Certaines poudres de laits Produits dont l’étiquette signale : lécithine d’œuf, Albumine, lait de poule, Livétine, Lysozyme , Ovalbumine, Ovomucoïde, Ovomucine, Ovotransferrine, Ovovitelline .

Evolution Résolutive pour lait, œuf, blé, soja, Rarement pour les arachides et les fruits à coque Définitive pour le poisson et les crustacés . Tolérance au lait en cas d’APLV IgE-médiée: chez 74% à l’âge de 5 ans et chez 85% à 8,6 ans. Plus précoce pour les formes retardées. Facteurs associés à la guérison : diamètre des tests cutanés et cinétique des IgE spécifiques (diminution des IgE sur 12 mois).

TPO Augmenter les doses toutes les 20mn Conditions: voie d’abord O2, Adrénaline En cas de TPO +, calculer la dose cumulée réactogène Par ex: TPO + à 50ml dose cumulée réactogène est de 88ml 1ml 2ml 5ml 10 ml 20 ml 50ml 100ml

CAS CLINIQUE 4 Nourrisson âgé de 2 ans - Quelques biberons les premiers jours puis allaitement maternel 4 mois vomissements lors de la prise d’un petit suisse puis urticaire, malaise et pâleur lors de la prise d’un yaourt Gardé par son pédiatre sous allaitement maternel avec éviction des PLV- Adressé à2 ans pour réintroduction du lait Adressé à 2 ans: Lait: 4/10 – Témoin positif: 6/15- Témoin négatif – IgE spécifiques: 25 KU/l TPO: Vomissements à 50 ml- dose cumulée réactogène:88 ml Que faire? Arrêt total du lait et nouveau TPO dans 6 à 12 mois? Petites quantités de lait? Induction de tolérance? L’enfant a parfaitement toléré 45ml sous forme de lait ou d’équivalents TPO après 6 mois: tolérance acquise

Evolution Pour l’œuf, la tolérance est acquise vers l’âge de 3 ans dans 50% des cas . Facteur prédictif essentiel de tolérance est l’ovomucoide. Des valeurs d’IgE anti-ovomucoide supérieures à 11 kU/L sont associées à un risque élevé de réaction à l’œuf cuit et cru.

Evolution Si AA perdure : possibilité d’immunothérapie. Elle a été essentiellement étudiée pour le lait de vache, l’œuf et l’arachide. Revue Cochrane : efficacité de l’ITO mais au prix de nombreux effets secondaires. Introduction lait et œuf cuits sous surveillance médicale Pajno GB et al.Pediatric Allergy, Immunology, And Pulmonology - Volume 27, Number 2, 2014.

Prévention Allaitement maternel (sans régime chez la mère) pendant 4 à 6 mois, surtout si l’enfant est à risque d’atopie. Aucune indication d’un régime d’éviction pendant la grossesse . La diversification est débutée 6 mois selon les recommandations de l’OMS.

CONCLUSION L’AA est une affection aux multiples visages ce qui rend parfois son diagnostic difficile ; Anamnèse, bilan allergologique , épreuve d’éviction – réintroduction. Traitement :éviction alimentaire. Dans les formes d’évolution prolongées d’APLV ou d’AA à l’œuf, l’immunothérapie représente un espoir de guérison.