Syndrome de Lyell Dr Jean-David BOUAZIZ

FIEVRE et DYSPNEE 38 ans ORIGINE MARTINIQUAISE

ANTECEDENTS

Histoire de la maladie (1) 3 aout 2003 : thrombose FAV radiocéphalique gauche. 11 aout 2003 : réimplantation fistule plus haut. 23 aout 2003 : œdème et douleur sur la fistule. Doppler = N. Apyrexie. VS > 100. CRP =N.

Histoire de la maladie (2) 29 aout 2003 : Vancomycine 500mg 1× /3 jours. 7 septembre 2003 : fièvre à 38°5, hémoc périph et sur fistule stériles. 10 septembre 2003 : douleurs buccales, odynophagie, diarrhée.

Histoire de la maladie (3) 11 septembre 2003 : transfert médecine interne 13 septembre 2003 : encombrement bronchique et dyspnée : transfert en réa med

Examen clinique (1) T°c = 39°c. TA = 91/62. Pouls=113.Sat°=93% sous 3l O2. Examen général normal en dehors SS. Fistule : thrill, pas d’inflammation locale.

Examen clinique (2) Peau et muqueuses : Érosions oropharynx et lévres. Erosions vulvaires. Sclérose cutanée. Télangiectasies. Conjonctivite.

Evolution (1) Peau : Bulles. Décollement. Signe de Nikolsky. Décollement maximal à 40%.

Septembre

Evolution (2) Poumon : Trachéotomie le 15 septembre Ventilation controlée le 18 septembre 2003 (encombrement bronchique,hypercapnie).

Evolution (3) Infection : Arrêt de toute antibiothérapie. Fièvre oscillante entre 38° et 39°c. Hémocultures négatives. LBA du 19 sept : 10.6 prot mirabilis, 10.3 strepto sanguis, 10.3 klebs pneumoniae. Peau = serratia, klebs, proteus, staph blanc.

Evolution (4) Le 23 septembre 2003 :  Hypothermie à 34°7.  Collapsus à 88/34.  Thrombopénie à

Evolution (5) Début traitement TAZO/AMIKLIN, NORADRE. ASYSTOLIE × 2. Décès malgrés MCE et Adrénaline.

SJS/TEN : définition Toxidermie grave. Erosions muqueuses et atteinte cutanée.  < 10% = SJS.  >30% = TEN.  10< < = transitional SJS/TEN. 1 à 3 cas / million / an. Roujeau JC et al. Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome). Incidence and drug etiology in France, Arch dermatol1990;126:37-42.

SJS/TEN : causes 7 à 21 jours après début introduction médicament (plusieurs jours après arrêt si ½ vie longue). Sulfamides antibactériens / Anticomitiaux / AINS (oxicams) / Allopurinol / Nevirapine. Kelemen JJ et al. Burn center care for patients with toxic epidermal necrolysis.JAm Coll Surg 1995;180:

SJS/TEN : physiopathologie Nécrose kératinocytaire et infiltrat dermique superficiel. Interaction des lymphocytes T cytotoxiques avec métabolites réactifs des médicaments. Rôle de fas/fas ligand et TNF-α. Paul C et al. Apoptosis as a mechanism of keratinocyte death in toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome. Br J Dermatol, 1996, 134:

SJS/TEN : Clinique Débute par des symptômes peu spécifiques +++ : fièvre, angine, picôtements occulaires. Macules purpuriques visage, haut du tronc. Décollements. Progression pendant environ 5 jours.

SJS/TEN : atteintes extra cutanées (1) Anémie, neutropénie, lymphopénie (pas d’hyperéosinophilie!), hypoalbuminéme, hypophosphorémie, cytolyse hépatique… Atteinte digestive.

SJS/TEN : atteintes extra-cutanées (2) Bronchopneumopathies diffuses : Lebargy et al. Intensive Care Med Déc;23(12): patients : 10 atteintes pulmonaires précoces. -100% dyspnée et hypoxie (PO2 = 59 +/- 8). -Rx thorax = N (80%), infiltrat interstitiel (20%). -Fibro : décollement épithélium bronchique des voies aériennes proximales = 100%. -Ventilation mécanique = 90%.

SJS/TEN : pronostique (1) MORTALITE (sepsis, atteinte pulmonaire):  5% SJS.  30% NET. Score pronostique : SCORTEN (âge>40ans, cancer récent, S>30%, FC>120, urée>10, bicar 14) : - ≤ 2 : survie > 90%. - ≥ 4 : survie < 50%. Bastuji Garin et al. SCORTEN: a severity of illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest dermatol 2000;115:

SJS/TEN : pronostique (2) Atteinte occulaire: Kératites. Symblépharons. Métaplasie malpighienne conjonctive ou cornée. Cils dystrophiques.

SJS/TEN : traitement Arrêter dés que possible le médicament+++ → pronostic moins grave si arrêt précoce et ½ vie d’élimination du médicament < 24h. Garcia-Doval I et al. Toxic epidermal necrolysis and SJS:does early withdrawal of causative drugs decrease the risk of death? Arch dermatol 2000; 136:

SJS/TEN : traitement (2) TRAITEMENTS SPECIFIQUES : des essais mais pas beaucoup de résultats. 1-Corticoides : controversés. Kim PS et al.SJS and NET: a pathophysiologic review with recommendations for a treatement protocol. J BURN Care Rehabil 1983;4: IGs IV : 1 étude ouverte : 10 patients avec NET modéré : 100% survie. Viard l et al.Inhibition of NET by blockade of CD95 with IG IV.Science 1998;139: Plasmaphérèse, Endoxan, thalidomide (non!).

SJS/TEN : traitement (3) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE GENERAL  USI ou centre de grands brulés.  T°c 28 à 30°c ( lit Clinitron ou Kinair).  Voie d’abord sur site non érythémateux.  Hydratation : basée sur la surface « décollée- décollable »(ex : pour 50% de surface décollée- décollable = 3l de pertes insensibles).

SJS/TEN : traitement (5)  Nutrition entérale : SNG si voie orale impossible (1250 jusqu’à 3000 kcal/j).  Polyvitamines, oligoéléments, phosphore, foldine, Ulcar, Lovenox.

SJS/TEN : traitement (6) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE LOCAL :  Tablier jetable et gants obligatoires.  Pulvérisation chlorhexidine 3 ×/jour.  Laisser épiderme nécrosé en place +/- pansements gras sur zones décollées.  Oeil : Vitabact/4h, méthylcellulose/2h, décoller les synéchies.  B de B Bicar-Givalex/4h.  Vaseline sur muqueuse génitale.

SJS/TEN : traitement (7) PROBLEME DE L’ANTIBIOTHERAPIE  Pas d’antibiotiques systématiques si fièvre.  Guidée par la « carte bactérienne ».  J0-J7 : staph +++. J8-J15 : BGN +++.

SJS/TEN : traitement (8)  Signes de Sepsis : - choc. - décalage thermique ou hypothermie. - frissons prolongés malgrés le réchauffement. - troubles digestifs (diarrhée ou augmentation résidu gastrique). - apparition ou aggravation d’un diabète. - aggravation ou apparition de troubles de la conscience.