1 Maltraitance des personnes âgées Intérêts d’une intervention pluri-professionnelle Dr Valéry ANTOINE Service de gériatrie CHI Poissy Mars 2009

2 Objectifs et messages : De la théorie : Pourquoi s’intéresser à la maltraitance : contextes politique et pénal Diversité de la maltraitance dans ses formes et conséquences Des données locales conformes à l’épidémiologie de la maltraitance dans les pays industrialisés : femme, âgée, handicap médico-psycho-social, maltraitée au domicile, par un membre de la famille A la pratique : Intérêt d’une prise en charge pluri-professionnelle (dont psycho- gériatrique) On peut (doit) suspecter la maltraitance : signes/situations d’alerte Numéro d’appel national / départemental = source de conseils

3 Pourquoi s’intéresser à la maltraitance ?

4 Deuxième Assemblée Mondiale sur le Vieillissement 2002 – Travaux recommandés Développer : Des outils de détection de la maltraitance (destinés aux établissements de soins de santé élémentaire) et permettant d’y répondre Un support éducatif pour les professionnels Un ensemble d’outils portant sur une méthodologie adaptée à la recherche Une base de données La recherche Un inventaire mondial des bonnes pratiques La mobilisation de la la société civile

5 Politique française de prévention et lutte contre la maltraitance 2007 – Cinq orientations prioritaires Informer et sensibiliser la population pour prévenir la maltraitance Promouvoir la "bientraitance" des personnes Lutter contre les violences en institution Ecouter pour mieux détecter et traiter les cas de maltraitance Mettre en place une structure d’appui

6 Contexte pénal lié à la maltraitance : Les auteurs, coauteurs, complices mais également les personnes ayant connaissance d’actes de maltraitance sont susceptibles de voir leur responsabilité pénale engagée pour la commission ou la simple tentative de ces actes. Article du code pénal : est puni « l’abus frauduleux de l’état d’ignorance ou de la situation de faiblesse (…) d’une personne dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à la maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique est apparente ou connue de son auteur, pour obliger (…) cette personne à un acte ou à une abstention qui lui sont gravement préjudiciables… »

7 Contexte pénal lié à la maltraitance : Article du code pénal : est puni « le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligés (…) à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’infirmité, d’une déficience physique ou psychique, de ne pas informer les autorités judiciaires ou administratives… »

8 Contexte pénal lié à la maltraitance : L’Article du code pénal nuance l’article sur le secret professionnel, non applicable dans les cas où la loi impose ou autorise sa révélation : il n’est pas applicable à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou de privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés (…) à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique.

9 Diversité de la maltraitance dans ses formes et conséquences

10 Maltraitance : typologie La difficulté de définir la maltraitance est liée aux différents aspects qu’elle peut prendre dans : La nature et la forme de ses manifestations (actes ou omissions…) Leur intensité Leur fréquence (répétés ou non…) Leurs conséquences objectives et subjectives

11 Maltraitance : typologie Maltraitance physique source de gêne, de douleur ou de blessure corporelle (coups, brûlures, ligotages, soins brusques sans information ou préparation, non satisfaction des demandes pour des besoins physiologiques, violences sexuelles, meurtres dont euthanasie…) Maltraitance psychologique ou morale source d’insécurité, de honte, de tristesse et chagrin, d’indignation et colère, d’angoisse et de peur, de sentiment d’inutilité et d’abandon (suite à des insultes, intimidations, humiliations, menaces, négligences, langage irrespectueux ou dévalorisant, absence de considération, chantages, abus d’autorité, comportements d’infantilisation, non respect de l’intimité, injonctions paradoxales…)

12 Maltraitance : typologie Maltraitance sexuelle (actes à caractère sexuel et viol, attentat à la pudeur, harcèlement sexuel) Violences matérielles et financières (abus, détournements, vols, exigence de pourboires, escroqueries diverses, locaux inadaptés) Violences médicales ou médicamenteuses (manque de soins de base, non information sur les traitements ou les soins, abus de traitements sédatifs ou neuroleptiques, défaut de soins de rééducation, non prise en compte de la douleur…)

13 Maltraitance : typologie Négligences actives (toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements, isolement, exclusion sociale pratiqués avec la conscience de nuire volontaire) dans les dimensions essentielles du lieu de vie et des conditions d’hébergement, de l’habillage, de la nutrition, des soins (refuser des soins de première nécessité, de soulager une douleur identifiée), de l’hygiène, de la vie sociale Négligences passives (relevant de l’ignorance, de l’inattention de l’entourage) Privation ou violation des droits et liberté, notamment celui du contrôle sur sa vie, limitation de la liberté de la personne notamment par la contention physique ou médicamenteuse, privation de l’exercice des droits civiques ou d’une pratique religieuse.

14 Maltraitance : typologie Conséquences, souvent intriquées, engendrées sur le moment ou par la suite Atteintes à l’intégrité se répercutant sur la santé physique ou psychique (dommages physiques, dépendance aux médicaments ou à l’alcool, affaiblissement du système immunitaire, malnutrition, négligence de soi, symptômes psycho-comportementaux, iatrogénie, majoration d’une perte d’autonomie, majoration de la mortalité ) Atteintes à la dignité se répercutant sur l’estime de soi Atteintes à l’autonomie citoyenne de pouvoir décider et choisir pour soi- même et par soi-même.

15 Maltraitance : typologie Différents contextes de vie quand la maltraitance survient : Violences culturelles (croyances traditionnelles ou ethniques néfastes aux personnes âgées) Sociales (âgisme) Politiques (conditions des déplacés et réfugiés âgés) Socio-économiques sources d’inégalités et de violence (défaut d’éducation, pauvreté, difficultés d’accès à la propriété, absence de structures de prise en charge de la maltraitance)

16 Maltraitance : typologie Différents lieux de vie : Au domicile (incluant la violence conjugale) En institution que la maltraitance y soit. individuelle (actes des professionnels ou intervenants extérieurs à l’égard des résidants, ou des résidants entre eux). institutionnelle (liée aux aménagements et services, à l’organisation des soins) Différentes personnes victimes, en particulier les plus vulnérables

17 Typologie des personnes maltraitées et maltraitantes

18 Recours au dispositif départemental en 2007: Victimes : Victimes présumées. femmes. personne âgée de plus de 60 ans. personne adulte jeune handicapé. personne adulte jeune vulnérable Lieu de vie. domicile. établissement / foyer logement. sans domicile fixe Recours pro 49 (62%) 27 (34%) 3 (4%) 60 (85%) 9 (13%) 2 (2%) (8 données manques) Recours public 62 (65%) 67 (70%) 16 (17%) 12 (13%) 74 (78%) 21 (22%) - Total 111 (64%) 116 (66%) 43 (25%) 15 (9%) 134 (77%) 30 (17%) 2 (6%) (8 données manques) Antoine et al, Rev Geriatr 2009

19 Recours au dispositif départemental en 2007: Victimes : Problématique des victimes. troubles cognitifs. troubles psychologiques. handicap psychique. handicap moteur, incurie, grabatisation. handicap sensoriel. pathologie organique. toxicomanie. besoin d’écoute Recours pro 12 (15%) 11 (14%) 18 (23%) 12 (15%) 6 (8%) 4 (5%) 11 (14%) Recours public 20 (21%) 8 (9%) 4 (4%) 12(13%) 10 (10%) 12 (13%) - 26 (27%) Total 32 (18%) 19 (11%) 15 (8%) 30 (17%) 22 (13%) 18 (10%) 4 (2%) 37 (20%) Antoine et al, Rev Geriatr 2009

20 Recours au dispositif départemental en 2007: Auteurs : Auteurs présumés Liens avec la victime. famille. ami / voisin. professionnel. autres Problématique de l’auteur. trouble psycho-comportemental. intérêt financier. dépendance toxique. dysfonctionnement du service professionnel Recours pro 39 (49%) 3 (4%) 10 (13%) 27 (34%) 55 (70%) 19 (24%) 3 (4%) 2 (2%) Recours public 31 (33%) 14 (15%) 23 (24%) 27 (28%) 48 (51%) 27 (28%) 5 (6%) 15 (15%) Total 70 (40%) 17 (10%) 33 (19%) 54 (31%) 103 (59%) 46 (26%) 8 (4%) 17 (11%) Antoine et al, Rev Geriatr 2009

21 Recours au dispositif départemental en 2007: Types de maltraitance : Type de maltraitance. Physique. Psychologique. Financière. Négligence. Autre : médicale, privation de droits, troubles de voisinage, isolement et / ou vulnérabilité. maltraitance non établie Recours pro 12 (15%) 14 (17%) 12 (15%) - 30 (39%) 11 (14%) Recours public 10 (11%) 26 (27%) 19 (20%) 14 (15%) 26 (27%) - Total 22 (13%) 40 (24%) 31 (18%) 14 (8%) 56 (33%) 11 (6%) Antoine et al, Rev Geriatr 2009

22 Typologie des personnes à risque d’être maltraitées : Typologie :. âge > 60 ans, sexe féminin, lieu de vie : domicile, existence d’un patrimoine. troubles cognitif Facteurs associés à une complexité de prise en charge :. liés à la victime supposée : isolement, refus d’aide, troubles cognitifs (valeur accordée à la parole), relations conflictuelles dans la famille. liés à l’auteur : alcool, toxicomanie, maladie psychiatrique…; cohabitation et promiscuité avec bénéfice secondaire pour le maltraitant ; barrage à l’intervention des professionnels par l’entourage de la victime supposée  Problématiques médico-psycho-sociales à la fois de la victime et de l’auteur Antoine et al, Rev Geriatr 2009

23 Intérêts d’une prise en charge multi-professionnelle

24 Actions engagées suite aux recours au dispositif départemental * 2007: Action engagée. information / orientation. signalement / transmission. Témoignage. GTP / CAR Recours pro 64 (81%) 17 (19%) - 35 (44%) Recours public 52 (55%) 35 (37%) 8 (8%) 30 (31%) Total 116 (66%) 52 (30%) 8 (4%) 65 (37%) GTP : groupe technique pluri-disciplinaire CAR : cellule d’analyse et de réflexion * : Associartion Gérontologique des Yvelines Antoine et al, Rev Geriatr 2009

25 Le Groupe Technique Pluridisciplinaire : Composition : juriste gériatre, psychiatre psychologue référent de CLIC et du Conseil Général psychologue coordinatrice de l’AGY travailleur social de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France et de la DASDY. Il se réunit chaque jeudi en alternance sur 4 secteurs du département (Montfort l’Amaury, Magnanville, Conflans-Sainte-Honorine, Plaisir)

26 Le Groupe Technique Pluridisciplinaire : Reçoit des professionnels confrontés à des situations complexes. Analyse collégiale de la situation (l’anonymat de la victime supposée est toujours de rigueur) Questionnements et réflexions. Préconisations et orientations utiles aux acteurs de terrain pour poursuivre une action médico-sociale, ou coordonner leur action avec d’autres professionnels. Conseil de transmission au Procureur de la République (état d’abandon, risque de danger pour la sécurité) ou au Juge des Tutelles.

27 Le Groupe Technique Pluridisciplinaire : Suivi des dossiers : Programmé à trois et six mois (plus si nécessaire). Fiche de suivi a été élaborée en deux parties :. évaluation de la situation (maltraitance avérée ou non, autre situation : incurie, isolement, besoin d’écoute…). typologie des actions réalisées («Négociation», «Administratif», «Juridique», «Médical», «Social», «Cadre de vie» et «Sensibilisation/Formation», «transmission DDASS», «transmission Conseil Général», «autre», «relance de procédure»...). Cette fiche de suivi est remise dès la fin du GTP pour permettre le plus tôt possible l’adhésion des professionnels au projet de suivi.

28 Types de préconisations émises par le Groupe Technique Pluridisciplinaire : -Recours à d’autres professionnels ou services pour mieux documenter la situation (trav sociaux, méd généralistes, police, service des tutelles, mairie, DASDY…) - Concernant la victime : visite au domicile, contact, écoute puis ré-assurance, entretien du contact, séparation temporaire (hospitalisation en informant le service social et médical de l’établissement), protection juridique - Concernant le maltraitant : dialogue, suivi psychiatrique, si épuisement familial : évocation des difficultés relationnelles vécues, de l’intérêt d’une consultation d’évaluation gérontologique, des soutiens et aides disponibles - Pour l’entourage de la victime : médiation, maintien d’un lien, contribution aux solutions à apporter - Signalement au procureur de la République en émettant des propositions permettant d’assurer la sécurité de la victime (prévenir la personne maltraitée qu’une action est entamée à sa place et contacter le maltraitant pour l’avertir de l’action engagée)

29 La Cellule d’Analyse et de Réflexion Analogue du GTP pour les appels venant du public. Sollicitée parce que les situations signalées bénéficient rarement de l’intervention d’un professionnel qui peut déjà rapporter des informations précises sur la situation. Réunit au bureau de l’association un gériatre, un psychiatre, un psychologue et un membre de l’AGY. Buts:. solliciter l’avis du groupe sur les situations complexes (démarches commerciales au domicile). conseiller sur les partenaires à qui déléguer le traitement de la situation et les actions à poursuivre (CLIC).

30 En pratique : Suspecter et reconnaître la maltraitance Signaler et agir

31 Reconnaître les victimes : profils fréquents Perte de la capacité de contrôler ou de se défendre de l’action des autres : Plusieurs déficiences ou incapacités, situation de handicap Dépendance pour les besoins fondamentaux En situation de handicap, des femmes plus que des hommes Incapacités significatives au plan de la communication Ne bénéficie pas d'un bon niveau d’écoute et de crédibilité de la part des personnes dans son milieu de vie rifveh.org

32 Reconnaître les victimes : profils fréquents Isolement : Isolement (social, géographique), conditions socio-économiques précaires, dépendance financière de l’abuseur potentiel Famille instable avec fréquents changements de conjoint jouant le rôle de parent substitut Défaut d’accès aux soins rifveh.org

33 Reconnaître les victimes : indicateurs d’abus Exprimés : Dit qu'on la maltraite, qu’on la punit constamment Pleure facilement en relation avec un aidant ou une personne de confiance Exprime son intention de changer de milieu ou de ne pas y retourner Dit qu'on lui doit de l'argent, qu’il lui manque de l'argent, qu’on lui réclame de l’argent Ou non : Perd subitement intérêt pour ses activités régulières (absentéisme, retards chroniques aux activités) Apparence négligée (hygiène, tenue vestimentaire) rifveh.org

34 Reconnaître les victimes : indicateurs d’abus Modification significative des comportements habituels ou de l’humeur Apparaît subitement effrayée ou méfiante Apparaît anormalement agitée ou agressive (cris et plaintes, agitation, incontinence, déambulation compulsive, errance, etc.) A l'air calme à l'excès, souvent somnolente Symptômes dépressifs (insomnie, perte d’appétit, perte d’intérêt, pleurs fréquents) Comportements d’automutilation Etat de désengagement général Attitude générale de soumission et de passivité Repli subit, faible estime de soi Manifeste une apparition ou augmentation des comportements stéréotypés Adopte des comportements sexualisés inhabituels et inadéquats rifveh.org

35 Reconnaître les victimes : indicateurs d’abus Imprécisions dans la reconstitution de faits : Histoires répétitives de chutes, de blessures inexpliquées Est embarrassée ou incapable d'expliquer ses blessures Requiert la permission ou l’approbation d’un tiers pour répondre à des questions concernant un événement ou une situation, ou laisse un tiers parler à sa place rifveh.org

36 Reconnaître les victimes : indicateurs d’abus Manifestations somatiques et psycho-comportementales : Exprime fréquemment des malaises physiques inexpliqués (ex.: plaintes psychosomatiques) Présente des troubles de comportements alimentaires Modification des habitudes de sommeil ou troubles du sommeil (insomnie, hypersomnie, rituels, phobies, cauchemar) Comportements de régression (incontinence) Infections ou maladies transmises sexuellement rifveh.org

37 Identifier les auteurs membre de la famille immédiate : profils Epuisement : Accepte difficilement d’assumer la charge de la personne Se plaint régulièrement de la charge reliée à la situation de handicap Ne reçoit aucun soutien personnel, familial ou communautaire Présente un état d’épuisement et de stress élevé dû aux exigences du soutien requis Fournit de l’aide depuis longtemps (plus de deux ans) Est mal préparé à jouer le rôle de soignant exigé par la situation Présente des lacunes dans son rôle parental ou d’encadrement (permissivité excessive, délaissement, privations affectives) rifveh.org

38 Identifier les auteurs membre de la famille immédiate : profils Problème médico-social : Est soumis à d’autres facteurs de stress, tels l’alcoolisme, la toxicomanie, des problèmes de santé physique ou mentale, des problèmes d’ordre social ou financier Antécédents de comportements violents L’aidant a lui-même été victime de violence ou d'abus et négligence Est isolé socialement, présente un état dépressif ou des problèmes de santé mentale Les abuseurs sexuels : des hommes plus que des femmes

39 Identifier les auteurs membre de la famille immédiate : profils Caractéristiques psychologiques et personnalité : Présente des carences identitaires et relationnelles évidentes Personnalité rigide, d'un naturel agressif et méfiant, comportements autoritaires fréquents Entretient des attentes irréalistes envers la personne en situation de handicap Déni ou répression de la sexualité de la personne en situation de handicap Accorde un faible niveau d'écoute et de crédibilité à autrui rifveh.org

40 Comportement inadapté : Participe à l’accompagnement et à la prise en charge et profite d’une position d’autorité ou de contrôle Manifeste un contrôle excessif, des comportements d’abus d’autorité Manifeste une position d’emprise sur la personne Accorde peu d'écoute et de crédibilité aux personnes en situation de handicap rifveh.org Identifier les auteurs étrangers à la famille : profils

41 Identifier les auteurs étrangers à la famille : profils Epuisement : Est mal préparé à assumer la charge d’une personne dépendante Manque d'information, de formation et de supervision A accès « sans condition » à l'intimité de la personne, à son espace personnel et montre peu de respect pour l’intimité d’autrui Travaille de façon isolée, ne recherche pas le contact, ni le soutien, ni la collaboration de collègues Présente un état dépressif, une usure morale, de l'épuisement psychologique

42 Identifier les auteurs étrangers à la famille : profils Caractéristiques psychologiques et personnalité : Personnalité rigide, d'un naturel agressif et méfiant, comportement autoritaire fréquents Carences identitaires, faible estime de soi, peu d’écoute à autrui Lacunes dans le rôle d'encadrement (grande permissivité, tolérance excessive, mise en danger d’autrui, néglige de rendre des comptes, opposition systématique aux consignes) Autres facteurs de stress, tels l’alcoolisme, la toxicomanie, des problèmes de santé physique ou mentale, des problèmes d’ordre social ou financier A lui-même été victime de violence ou d'abus et négligence Les abuseurs sexuels : des hommes plus que des femmes rifveh.org

43 Identifier l’abuseur potentiel : indicateurs d’abus Abus psychologiques : Harcèle la personne (déprécie la personne de façon répétée ou systématique) Montre un comportement agressif (crie, bouscule, réprimande de façon chronique, déprécie, insulte, menace) Montre des comportements ambivalents envers la victime (amour/haine) Tolère à l'endroit de la victime des comportements de bouc émissaire ou fait défaut de protéger la personne d'abus de la part de tiers Apparaît inutilement exigeant dans les actes de la vie quotidienne (impose à la personne des contraintes qui ne se justifient pas) rifveh.org

44 Identifier l’abuseur potentiel : indicateurs d’abus Abus physiques : Contrôle systématiquement la personne Accompagne la personne sous l’effet de substances (alcool ou drogue) Surmédicamente la personne Inflige des sanctions corporelles Prive la victime de vêtements, de nourriture, de soins de base Expose la personne à des dangers pour sa santé ou sa sécurité Montre peu de respect pour l’intimité d'autrui

45 Identifier l’abuseur potentiel : indicateurs d’abus Isolement de la victime : Prive la personne de l’accès au téléphone ou contrôle arbitraire des communications Isole la personne, la prive de contacts ou cherche à s'isoler avec elle Apparaît méfiant face aux tiers qui entrent en relation avec la victime (la personne se montre contrôlante, limite la durée des visites, devient agitée ou inquiète devant un étranger) Témoigne d’une conformité excessive aux consignes de soins et d’accompagnement en présence d'une personne en autorité ou de témoins gênants rifveh.org

46 Répertorier et agir : du numéro national à l’Observatoire départemental

47 Le dispositif MAV 78 : missions et organisation MAV 78 2 psychologues 2 secrétaires Communication vers professionnels et tout Public Affiches Dépliants GTP délocalisé les jeudis J1 Montfort l’A J2 Magnanville J3 Conflans J4 Plaisir Sensibilisation professionnels > 20 Conférences par an Sensibilisation « Public » 2 réunions par an N° d’écoute « Grand Public » Orientation professionnels Cellule d’Analyse Et réflexion Observatoire départemental N° 3977 en 2008

48 GTP géré par AGY Information ou Orientation vers Professionnels 78. Suivi dossiers Appels professionnels et tout public vers psychologues MAV. N° d’écoute téléphonique appels professionnels en appels « public « En transmis Vers professionnels 22 GTP en situations Espaces Territoriaux CCAS 35 % CGL et CHL 25 % Deux psychologues mi-temps Deux secrétaires temps partiel 3977 AFBAH En 2008 ? CAR: 10 réunions, 30 situations Le dispositif MAV78

49 Conclusion : Situation psycho-gériatrique fréquente concernant la victime et l’auteur Savoir rechercher « systématiquement » les signes et situations d’alerte concernant la victime et l’auteur Complexité des situations qui ne sont souvent à domicile que la partie émergée d'une histoire familiale complexe, qui s'inscrit dans le temps Savoir s’entourer de professionnels pour gérer des situations complexes Participer à l’observatoire pour répertorier les situations La prévention passe notamment. par la formation professionnelle. par la facilitation de l’accès aux soins des personnes âgées dépendantes aux mesures d’aides aux aidants

50 La trousse de bientraitance :