PANCREATITE SEVERE D IAGNOSTIC ET TRAITEMENT Anna Mazloum Janvier 2015

S OMMAIRE Généralités Etiologies Diagnostic positif Diagnostic de gravité Prise en charge Complications

P ANCRÉATITE AIGUE Inflammation du pancréas caractérisée par des douleurs abdominales et une élévation sanguine des enzymes pancréatiques Pathogenèse en relation avec l’activation inapropriée du trypsinogène en trypsine et avec le défaut d’élimination rapide de la trypsine entraînant une autodigestion du pancréas et une réponse inflammatoire Incidence entre 4.9 et 35/100’000 par an Mortalité d’environ 5% (1.5% pour les formes bégnines et 17% pour les formes sévères)

E TIOLOGIES Lithiase biliaire (30-40%) et autres causes obstructives (tumeurs, kystes, diverticules…) Alcool (30%) Causes métaboliques (hypertriglygéridémie (1- 4%), hypercalcémie) Iatrogène (ERCP) Causes génétiques (CFTR, PRSSI, SPINK1) Causes médicamenteuses ( %) Causes infectieuses Autres (trauma, grossesse, ischémie) Idiopathique (jusqu’à 30%)

D IAGNOSTIC POSITIF

Présence de deux des trois critères suivants Douleurs abdominales consistantes avec le diagnostic Augmentation de >3x la norme d’amylase et/ou lipase Images caractéristiques de pancréatite aiguë à l’imagerie (CT, IRM, US)

A NAMNÈSE Anamnèse actuelle ATCD personnels/familiaux de cholélithiases ou maladies pancréatiques ATCD d’hypertriglycéridémie ou hypercalcémie Prise de traitements Consommation d’alcool (aiguë ou chronique) ATCD de traumatisme Présence d’une maladie autoimmune concomittante

C LINIQUE Douleur épigastrique aiguë transfixiante se péjore en quelques heures irradie dans le dos Nausées et/ou vomissements Absence de gaz/selles Dyspnée Peu spécifique Examen abdominal Douleurs à la palpation +/- défense localisée ou diffuse Météorisme Ictère En cas de cholédocolithiase ou œdème du pancréas Si sévère Fièvre Hypotension Tachypnée Hypoxémie Hématome péri-ombilical (Cullen) ou des flancs (Grey- Turner) SymptômesExamen physique

T ESTS DE LABORATOIRE Enzymes pancréatiques Amylase (idéalement pancréatique) Lipase Tests hépatiques PA, GGT, ALAT, ASAT, Bilirubine totale et conjuguée, LDH Marqueurs de l’inflammation CRP FSC Leucocytose Hématocrite Autres Electrolytes dont le Ca++ Urée/créat Glycémie Cholesterol, TG

I MAGERIE (ASP et Thorax) US abdominal CT avec contraste ERCP

D IAGNOSTIC DE GRAVITÉ

D ÉFINITION DE LA SÉVÉRITÉ (C LASSIFICATION D ’A TLANTA ) Légère (mild) Absence de défaillance viscérale Absence de complications locales Modérée (moderately severe) Présence de complications locales ou systémiques sans défaillance d’organes persistante (>48h) et/ou Défaillance viscérale transitoire (<48h) Sévère (severe) Défaillance viscérale >48h

S CORES DE GRAVITÉ Il existe de nombreux scores tels que Le SIRS score Le Ranson score Le APACHE II score Balthazar score (CT) Un CT avec constraste devrait être fait à l’admission et à 72h chez un patient avec une suspicion de PA sévère afin de déterminer si une nécrose pancréatique est présente

D IAGNOSTIC DE GRAVITÉ Un bon diagnostic de gravité permet d’instaurer une prise en charge adaptée dans les plus brefs délais. Il est cependant difficile à faire malgré la grande quantité de scores qui ont une valeur diagnostique discutable. Il n’existe pas de valeurs de laboratoire ou tests qui permettent de déterminer avec précision et constance, la sévérité d’une PA. Le clinicien doit donc évaluer conciencieusement les signes de pertes de volume, choc hypovolémique ou autres symptomes de défaillance d’organe.

E VOLUTION DE LA PANCRÉATITE Phase précoce (< 1 semaine) Elle se caractérise par une réponse inflammatoire systémique (SIRS) et/ou une défaillance viscérale Marshall Score > ou = à 2 Phase tardive (> 1 semaine) Elle se caractérise par l’apparition de complications locales telles que Collection de liquide péripancréatique Nécrose stérile ou infectée pancréatique ou péripancréatique Pseudokystes Nécrose encapsulée (stérile ou infectée)

P RISE EN CHARGE DE LA PANCRÉATITE SÉVÈRE Admission aux soins intensifs Monitoring des fonctions cardiopulmonaires, rénales et hépatobiliaires Hydratation IV précoce et intensive 5-10ml/kg/h +/- bolus si signes de déshydratation sévère Réévaluation aux 6h pendant 24-48h Clinique (SV, signes d’OAP…) Débit urinaire Urée/créat et hématocrite permettent de monitorer Serait la plus bénéfique dans les premières heures puis le bénéfice diminuerait grandement. Opioïdes IV Pose de SNG en présence d’un iléus

P RISE EN CHARGE DE LA PANCRÉATITE SÉVÈRE Nutrition Nutrition entérale recommandée pour prévenir les complications infectieuses Utilisation de nutrition parentérale devrait être utilisée uniquement si La nutrition entérale est contre-indiquée La nutiriton entréale n’est pas supportée (iléus) Les besoins caloriques ne sont pas couverts Antibiothérapie Pas d’office, cependant 20% des patients avec une PA développent une infection extrapancréatique A donner si suspicion d’infection, affection avérée, SIRS et MOF

P ANCRÉATITE SUR LITHIASE ERCP Devrait être faite chez PA et cholangite aiguë concomitante (en urgence <24h) Obstruction du cholédoque visible à l’imagerie Dilatation du cholédoque Augmentation des marqueurs hépatiques EndoUS ou MRCP avant ERCP Elévation persistante des tests hépatiques et/ou dilatation du cholédoque sans cholangite Patiente enceinte Variance anatomique pouvant rendre l’ERCP compliquée Cholécystectomie En absence de cholécystectomie, 25-30% de récurrence Si possible durant la même hospitalisation

C OMPLICATIONS LOCALES ET LEUR PRISE EN CHARGE Collection péripancréatique (stérile ou infectée) Pseudokyste Nécrose (stérile ou infectée)

P RISE EN CHARGE CHIRURGICALE Nécrosectomie Indication: nécrose surinfectée réfractaire au traitement antibiotique Attendre délai 2 semaines (meilleures démarcation tissus nécrotiques) Pas en urgence si patient stable Laparotomie vs abord minimalement invasif (scopie, év. par orifice unique, NOTES) Système de lavage abdominal Ventre ouvert avec VAC

N ÉCROSECTOMIE PANCRÉATIQUE

R ÉFÉRENCES American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis, Am J Gastroenterol Sep;108(9): ; doi: /ajg Epub 2013 Jul 30. Am J Gastroenterol Sep;108(9): ; doi: /ajg Epub 2013 Jul 30. UpToDate, Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis UpToDate, Management of acute pancreatitis UpToDate, Etiology of acute pancreatitis UpToDate, Pathogenesis of acute pancreatitis c/item268/site/html/cours.pdf Walled-off pancreatic necrosis, World J Gastroenterol. Apr 14, 2010; 16(14): 1707– signos-de-cullen-y-gray.html La pancréatite aiguë ou la nécessité d’anticipation, Rev Med Suisse 2009;5: