Les arthrites microcristallines Goutte et Pseudogoutte Dr Gilles Côté, M.D. Mars 2012

Les arthrites microcristallines constituent un groupe d’arthrite secondaire à la déposition de cristaux intra-articulaires. Les formes les plus fréquentes sont la goutte (cristaux d’urate monosodique) et la D’autres formes beaucoup plus rares sont celles associées aux phosphates de calcium (cristaux d’apatite), d’oxalate de calcium (ne survient presqu’uniquement que chez les insuffisants rénaux graves) et dans l’hypercholestérolémie familiale (cristaux de cholestérol). pseudogoutte (cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté, PPCD).

 Maladie inflammatoire articulaire la plus fréquente chez les hommes de plus de 40 ans.  Précipitation de cristaux d’urate monosodique dans les tissus, généralement intra-articulaires ou péri-articulaires.  Extrêmement rare avant 40 ans.  Les hommes sont beaucoup plus à risque. Les femmes sont rarement touchées avant la ménopause. La goutte

 Plus l’hyperuricémie est importante et durable, plus la probabilité de goutte est grande et les symptômes sont sévères.  Le taux d’acide urique est élevé dans la plupart des cas en raison d’une diminution de l’élimination (90 % des cas) et (dans 10 % des cas) d’une augmentation de la production.  On ignore pourquoi certain patient ayant un taux d’acide urique élevé ne présente jamais de symptômes. La goutte

 Prise de médicaments : diurétique, ASA à faible dose; médicaments cytotoxiques, acide nicotinique, cyclosporine, éthambutol, pyrazinamide;  Consommation d’alcool (bière), prise abondante de nourriture riche en purine, fructose;  Insuffisance rénale;  Traumatisme aigu, période postopératoire. F ACTEURS POUVANT ÊTRE PRÉCIPITANT La goutte

F ORME AIGUË La forme aiguë est typiquement mono-articulaire, soit dans plus de 85 % des cas. L’installation est brutale en quelques heures, souvent la nuit. Les signes inflammatoires sont intenses, l’aspect peut même suggérer une cellulite. Il y a parfois présence d’un peu de fièvre. La goutte

F ORME AIGUË  1 er MTP (podagre) dans environ 50 % des cas;  Tarse, cheville et genou : assez fréquent;  L’atteinte du membre supérieur est rare;  Les bourses olécraniennes et prépatellaires ainsi que les tendons d’Achille peuvent être affectés;  Résolution entre 3 à 10 jours en général;  60 % des patients présenteront une récidive dans la première année et 80 % dans les deux premières années. La goutte

P ÉRIODES INTERCRITIQUES  L’intervalle entre deux épisodes est variable;  Quelques semaines ou mois, voire même des années;  La majorité des patients présenteront une nouvelle crise durant l’année qui suit et très peu n’auront aucune attaque au cours des dix années suivantes. La goutte

 Peut être symétrique ou asymétrique.  Atteinte polyarticulaire avec synovites subaiguës persistantes.  En plus des articulations habituelles, la goutte chronique peut affecter les mains, les pieds, les poignets et les coudes.  Il n’y a plus de périodes intercritiques sans douleur. Les crises sont plus fréquentes et durent plus longtemps. Goutte chronique La forme chronique survient souvent tardivement (10 ans) après plusieurs poussées aiguës inflammatoires.

 Les épaules et les hanches ne sont à peu près jamais touchées.  Les tophus sont un des éléments importants à rechercher à cette phase.  Regarder en particulier au niveau du coude, du pavillon de l’oreille, autour des articulations touchées et au tendon d’Achille.  Des érosions osseuses peuvent être visualisées sur les radiographies des articulations touchées. Goutte chronique

Le tableau clinique, dans les formes aiguës, est souvent très suggestif. Diagnostic Diagnostic différentiel de la monoarthrite :  la pseudogoutte;  l’arthrose;  l’arthrite psoriasique ou;  l’arthrite infectieuse; La goutte

Le diagnostic différentiel pour la goutte polyarticulaire comprend principalement :  la pseudogoutte;  l’arthrite séronégative;  la polyarthrite rhumatoïde. Diagnostic Une hyperuricémie est présente dans 80 % des cas, dans la phase intercritique. Son absence n’exclut pas le diagnostic. La goutte

Le diagnostic devrait idéalement être confirmé par l’analyse du liquide synovial (cristaux d’urate monosodique intracellulaire cellulaire durant une crise). Il faut refaire la ponction articulaire quand il existe un doute diagnostique lors des épisodes récurrents. Diagnostic La radiographie, dans des formes chroniques, peut montrer des érosions osseuses typiques. La goutte

 Formule sanguine complète, créatinine, uricémie, bilan lipidique, glycémie, enzymes hépatiques;  Évaluation cardiovasculaire, car la goutte est souvent associée à des facteurs de risque coronariens;  L’uricosurie des 24 heures ne sera mesurée que si l’on envisage une médication uricosurique;  Radiographie. Le taux d’acide urique est normal dans 50 % des cas lors de la crise. Le meilleur moment pour mesurer le taux d’acide urique est deux semaines après la crise. Diagnostic E N PLUS DE LA PONCTION ARTICULAIRE, LE BILAN DEVRAIT COMPRENDRE : La goutte

 Aspect du liquide;  Décompte leucocytaire;  Examen direct (après la coloration par le Gram) et la culture;  Recherche de cristaux. Diagnostic P ONCTION ARTICULAIRE La ponction articulaire constitue un élément crucial dans le diagnostic des arthrites microcristallines. Les éléments essentiels sont : La goutte

 Instituer le traitement le plus tôt possible, il faut soulager rapidement et efficacement la douleur.  Toujours avoir une médication chez soi pour casser les crises.  Le choix dépendra de l’âge, des antécédents et de la comorbidité du patient.  Il faut chercher les causes traitables de l’hyperuricémie et réduire les facteurs de risque : aliments riches en purines et surtout la prise d’alcool.  La glace et l’élévation du membre peuvent contribuer à diminuer la douleur. Traitement T RAITEMENT DE LA CRISE AIGUË La goutte

 1 er choix si pas de contre-indication digestive, non anticoagulé, non allergique (indométhacine, kétoprofène, diclofénac).  Commencer par une dose élevée, puis des doses habituelles dans l’arthrite ou l’arthrose pour quelques jours.  Peut être donné en association avec une faible dose de colchicine (0,6 à 1 mg id ou bid). Traitement A INS À COURTE DEMIE - VIE La goutte

(éviter si insuffisance rénale ou hépatique)  Si intolérance ou contre-indication aux AINS;  Habituellement, une dose de 0,6 mg à 1,2 mg bid est suffisante. Traitement C OLCHICINE La goutte

Systémiques :  Prednisone : exemple de posologie : 20 à 50 mg id x 2 jours; Dose décroissante sur 10 à 14 jours. Intra-articulaires :  S’assurer de l’absence d’infection;  Idéal pour monoarthrite avec contre-indication aux AINS. Traitement C ORTICOÏDES Si goutte polyarticulaire résistante et intolérance ou contre- indication aux AINS et colchicine. La goutte

 Habituellement non suffisants seuls pour empêcher les crises car la baisse du niveau d’acide urique est habituellement faible.  Peuvent toutefois contribuer à diminuer la fréquence.  Bien sûr indiqués pour la prévention des maladies cardio- vasculaires.  Viser une baisse de poids, diminuer la consommation d’aliments riches en viande et en fruits de mer, éviter une consommation d’alcool élevée.  Éviter les aliments riches en fructose tel que le sirop de maïs (augmentent le niveau d’acide urique.) Traitement C HANGEMENTS DES HABITUDES DE VIE La goutte

 Chez les patients présentant : des crises aigues récidivantes, une arthropathie, des tophus ou des changements radiologiques secondaires à la goutte.  Sauf exception, il ne faut pas débuter ou arrêter le traitement lors d’une crise aiguë.  Lors du début de l’allopurinol, il est préférable d’y associer un AINS, soit de la colchicine à dose prophylactique (0,6 mg id ou bid) pendant les premiers mois afin d’éviter les rechutes.  La dose habituelle d’allopurinol est de 300 mg id.  La dose doit être réduite chez les patients âgés, ceux souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique et ceux prenant des diurétiques. Traitement préventif de la goutte chronique

Les uricosuriques doivent être réservés aux patients présentant une contre-indication à l’allopurinol. Le patient ne doit pas souffrir d’insuffisance rénale et ne doit pas avoir d’hyperuricosurie (normale : < 800 mg/24 h), ni d’antécédent de lithiase urinaire. Traitement préventif de la goutte chronique Les uricosuriques

 Inhibiteur de la xanthine oxydase, comme l’allopurinol.  Pas d’ajustement posologique dans l’insuffisance rénale légère à modérée (≥ 30 ml/min).  La dose de 40 mg a une efficacité semblable à l’allopurinol.  La dose de 80 mg a une efficacité supérieure.  Pas de cas d’hypersensibilité rapporté.  Contre-indiqué avec l’azathioprine, la 6-mercaptopurine comme l’allopurinol.  Pas d’interaction avec les diurétiques thiazidiques et la warfarine, contrairement à l’allopurinol.  Médicament nettement plus coûteux. Traitement préventif de la goutte chronique Febuxostat

 Visez un taux d’acide urique inférieur à 360 µmol/litre.  Un traitement prophylactique doit être administré pendant trois à six mois jusqu’à ce que les taux d’acide urique se normalise.  Une dose importante d’allopurinol (300 mg et plus) doit être évitée en présence d’une clairance inférieure à 100 ml/min.  Des faibles doses peuvent ne pas être suffisante pour atteindre un taux d’urate sérique < 360 µmol/litre. Traitement préventif de la goutte chronique Objectifs de traitement

 Très rare avant 60 ans;  Touche les femmes autant que les hommes;  La pseudogoutte décrit avec précision les poussées aiguës de synovite provoquées par les cristaux de CPPD, semblables sur le plan clinique à une crise de goutte;  Il existe des formes familiales. La pseudogoutte Maladie aux dépôts de pyrophosphate de calcium (CPPD) souvent appelée pseudogoutte.

 Monoarthrite dans environ 50 % des cas.  Aspect clinique très semblable à la goutte.  La crise sans traitement dure de une à quatre semaines.  Le genou est l’articulation la plus souvent touchée.  L’atteinte des poignets et des chevilles est assez fréquente.  Le patient peut avoir des symptômes systémiques : douleur diffuse et être subfébrile (38,5-39 ° C).  Les AINS, les corticostéroïdes per os ou en injection diminuent la douleur et raccourcissent l’épisode douloureux. La pseudogoutte

Cette présentation évolue sur plusieurs mois et peut être ponctuée de crise articulaire aiguë. La CPPD peut se présenter sous une forme polyarticulaire persistante pouvant ressembler à une polyarthrite rhumatoïde. La pseudogoutte Un autre mode de présentation est la forme oligoarticulaire, touchant le plus souvent, les poignets et les genoux de façon asymétrique ou non.

La chondrocalcinose articulaire désigne la calcification visible du cartilage articulaire hyalin à la radiographie. Les ménisques et le ligament triangulaire du poignet sont les sites les plus courants. Elle peut être tout à fait asymptomatique. La pseudogoutte La radiographie peut aider au diagnostic de la pseudogoutte, mais l’élément essentiel demeure la démonstration des cristaux de pyrophosphate à la ponction articulaire.

Plusieurs patients ayant une chondrocalcinose radiologique présentent une arthrose dégénérative polyarticulaire sévère et progressive. C’est le cas d’environ 50 % des patients ayant une pseudogoutte symptomatique. On doit soupçonner la présence de cette maladie devant la découverte de phénomènes arthrosiques dégénératifs affectant des articulations habituellement non touchées par l’arthrose telles que les poignets, les MCP et les épaules. La pseudogoutte

Le diagnostic nécessite l’identification, lors de la ponction articulaire, de cristaux de pyrophosphate de calcium intracellulaire. Les cristaux extracellulaires n’ont pas de signification et ne permettent pas un diagnostic de pseudogoutte. La pseudogoutte Diagnostic

 Hypothyroïdie;  Hémochromatose;  Hyperparathyroïdie;  Hypercalcémie. La pseudogoutte MALADIES POUVANT ÊTRE ASSOCIÉES À LA PSEUDOGOUTTE Diagnostic

 Si une maladie métabolique sous-jacente est démontrée, elle sera traitée. Les AINS, la colchicine et les infiltrations de stéroïdes sont utilisés dans les formes aiguës. La colchicine est parfois essayée en prévention des crises.  En présence de monoarthrite ou d’oligoarthrite persistante malgré les infiltrations de stéroïdes, la synovectomie à l’Yttrium peut être une alternative intéressante. La pseudogoutte Traitement

1.Reconnaître la goutte et la pseudogoutte même dans leur forme inhabituelle. 2.Laisser au patient un traitement des crises efficace. 3.Amorcer et ajuster un traitement préventif de la goutte en présence de crises récidivantes. 4.Ne pas négliger la prévention des maladies cardio- vasculaires chez le patient goutteux. Le clinicien doit: Conclusion Diagnostiquer, soulager, prévenir