EXAMEN CLINIQUE DE L’ABDOMEN PRINCIPAUX SYNDROMES SEMIOLOGIE CHIRURGICALE DCEM1 E. BENIZRI Service de Chirurgie Générale et Cancérologie Digestive Octobre 2009 benizri.e@chu-nice.fr

Rappel anatomique: les repères Clavicule Appendice Xiphoïde Rebord chondral Ligne blanche Epine iliaque Ant. Sup Ombilic Arcade crurale Pubis

Les différents quadrants et régions EU France

Les différents quadrants et régions

Région ombilicale Hernies ombilicales Colon transverse médian Intestin grêle

Hypochondre droit Zones sous les côtes, palpables en repoussant la paroi sous les cotes Foie Vésicule biliaire Duodénum

Région épigastrique Médiane bcp de douleurs s’y projettent Estomac Pancréas Lobe gauche hépatique

Hypochondre gauche En poussant les doigts sous le rebord chondral Rate Angle colique gauche Queue du pancréas

Fosse iliaque droite Colon droit (caecum) Et donc l’appendice!

Région hypogastrique Intestin grêle (iléon) Appareil génital interne: chez la femme, se projete également en FID et FIG (utérus et annexes)

Fosse iliaque gauche Colon gauche (sigmoide++)

Les flancs Colon ascendant (drt) ou descendant (g) Appareil urinaire (rein, voies excrétrices)

Interrogatoire Essentiel +++ Doit être policier: rigueur +++ Oriente la démarche clinique et paraclinique car  Hypothèses diagnostiques

Interrogatoire Interrogatoire COMPLET+++ (famille, proche si impossible) ANTECEDENTS PERSONNELS: médicaux, chirurgicaux ANTECEDENT FAMILIAUX ALLERGIES TRAITEMENT EN COURS (informations précieuses+++)

Interrogatoire La douleur: Siège: les 9 quadrants de l'abdomen Irradiations Type:  Crampe  Brûlure  Pesanteur Intensité, évolution (intensité croissante?) Ancienneté: aiguë ou chronique Rythme:permanent ou intermittent Facteurs influençant la douleur: Position antalgique ?  Alimentation ?  Emission de gaz ?

Interrogatoire Troubles du transit: Dysphagie, nausées,vomissements,régurgitation, pyrosis Diarrhée, constipation, arrêt du transit. Hémorragie: Hématémèse Melæna Rectorragie Signes gynéco / urinaires Signes extra digestifs Signes généraux: 3 A: Asthénie, Anorexie, Amaigrissement

Examen abdominal: installation Installation confortable Décubitus dorsal, oreiller sous la tête Hanches et genoux fléchis: relachement paroi abdominale Abdomen largement exposé: appendice xiphoide  pubis et régions inguinales Examen: rechauffement des mains; position d’examen en rapport avec la surface de l’abdomen

Examen abdominal: inspection Apparence générale comportement paleur ictère amaigrissement, etc. Mains et ongles La bouche, la langue, les dents La respiration Abdomen cicatrices État cutané Distension Voussure, tuméfaction Varicosités (circ collat) Péristaltisme visible Mouvement de la paroi abdominale

Examen abdominal: inspection Cicatrices: il faut bien toutes les repérer Localisations habituelles (attention coelioscopie) Couleur: rougeâtre (recente), pâle (ancienne) 3 intérêts: Exclure diagnostic Penser à une bride si occlusion Penser à certaines complications postopératoires

Examen abdominal: palpation Douce et superficielle profonde Par région foie Vésicule biliaire rate reins aorte Débuter la palpation à distance du site douloureux. Palper systématiquement toutes les régions Utiliser le bord de l’index et des doits pour percevoir les bord des organes (foie, rate) Le plat de la main et des doigts pour palper au delà de la paroi abdominale

Examen abdominal: palpation essayer de sentir les contours d’une masse Évaluer la mobilité/fixité de la masse et ses mouvements avec la respiration NB: Le foie descend vers la FID à l’inspiration

Examen abdominal: palpation et évaluation de la tonicité musculaire Une pression douce appliquée à la paroi abdominale antérieure doit permettre de juger de la dépression qd les muscles abdominaux sont relachés Défense: contraction involontaire des muscles de la paroi abdominale  syndrome péritonéal ou inflammatoire Contracture: contraction spontanée, involontaire et invincible (ne se laisse pas vaincre par la palpation) immobile avec la respiration  syndrome péritonéal Signe de Blumberg: exacerbation de la douleur à la dépression soudaine appliquée à la paroi abdominale

Examen abdominal: évaluation de l’intégrité pariétale Exploration des orifices herniaires (inguinale, crurale, ombilicale, ligne blanche) et recherche d’éventration Contenu: épiploon, tube digestif Douloureuse ou non Réductible? Impulsive à la toux?

Examen abdominal: percussion Utiliser le bout des doigts Choc donné par un mouvement brusque du poignet Frappant la 2° phalange des doigts Puis relever le doigt percuteur immédiatement

Examen abdominal: percussion D’une façon générale l’abdomen est tympanique (organes creux) Organes pleins ou remplis (foie, rate, vessie pleine): MATITE Ascite: matité déclive aux changements de positions périphérique Patient allongé sur le dos la limite de matité est repérée Le patient se tourne sur un coté permet au liquide de circuler et d’établir un nouveau niveau Une nouvelle percussion va detecter la matité déclive au dessus du nivean précédent

Examen abdominal: auscultation Les sites des différents bruits Bruits intestinaux souffles d’origine vasculaire

Examen abdominal Examen complet  organes génitaux externes TR ±TV

Touchers pelviens Douleur (CDD, mobilisation utérine) Sang (rectorragies, méléna, métrorragies) Masse (carcinose péritonéale, MLU) Fécalome Leucorrhées Prostate

Biologie Syndrome infectieux: HYPERLEUCOCYTOSE PNN Syndrome inflammatoire: CRP, Fibrinogène Anémie: NFS Tb coagulation: TP, TCA, plaquettes Déshydratation: Ht, protides, créatinémie Tb hydroélectrolytiques Cytolyse hépatique: ASAT, ALAT Cytolyse pancréatique: lipase, amylase Cholestase: Bilirubine, Phosphatase alcaline, Gamma GT Insuffisance hépatocellulaire: TP, Facteur V Acidose (gazométrie), souffrance tissulaire (lactates, LDH…) Enz cardiaques (troponine, myoglobine)

ASP (abdomen sans préparation) Radiologie ASP (abdomen sans préparation) Face debout, coupoles, profil décubitus Nécessaire chez la femme: dosage des Béta HCG PNEUMOPERITOINE+++ (perforation organe creux) Niveaux HYDROAERIQUES (occlusion intestinale) Images calciques (lithiases) Granité (stase stercorrhale) Grisaille diffuse (épanchement) Non indiqué: douleur localisée de l’abdomen.

ASP (abdomen sans préparation) Radiologie ASP (abdomen sans préparation) Croissant gazeux inter hépato-diaphragmatique  pneumopéritoine

ASP (abdomen sans préparation) et occlusion Radiologie ASP (abdomen sans préparation) et occlusion  Face debout: montre la présence de niveaux hydroaériques (NHA)+++ * Grêle: NHA centraux, plus larges que hauts, souvent nombreux * Colon: NHA périphériques, plus hauts que larges, souvent peu nombreux  Face couché: montre quel intestin est distendu *Grêle: parois fines, valvules conniventes *Colon: parois épaisses, haustrations coliques

Abdomen sans préparation DEBOUT Radiologie NHA grêle NHA colon Abdomen sans préparation DEBOUT

Abdomen sans préparation COUCHE Radiologie Distension grêle Distension colon Abdomen sans préparation COUCHE

Radiologie ASP RAREMENT SUFFISANT EN REALITE : ECHOGRAPHIE Patients maigres Sans barrage gazeux Enfants+++ Opérateur dépendant Patients instables non transportables TDM + IV Accès facile Bonne Se et Sp pour l’urgence Pas d’insuffisance rénale pour l’IV Pas d’allergie

Douleur abdominales aiguës d’origine digestive spontanée, moins de 8 jours douleur aiguë = urgence chirurgicale ? 3 étapes: 1- Interrogatoire : caractériser la douleur 2- Examen clinique : recueil des signes d ’examen 3- classification en syndrome  Syndrome occlusif  Syndrome péritonéal  Syndrome d’ischémie intestinale  Syndrome hémorragique En dehors des causes digestives, toujours penser: Appareil urinaire Appareil vasculaire (AAAo) Appareil gynécologique Cardio thoracique Rachidienne / neurologique

4 signes cliniques caractéristiques Syndrome occlusif 4 signes cliniques caractéristiques « CARRE DE MONDOR » Douleur abdominale+++ Arrêt des matières et des gaz Vomissements Météorisme Occlusion par strangulation / obstruction GRELE -vomissements: fréquents et précoces -arrêt des matières: tardif, ± masqué par la vidange du bout distal -météorisme: modéré, central, parfois absent -ASP: NHA + larges que haut COLON -vomissements: tardifs -arrêt des matières: précoce -météorisme: volumineux, en cadre ou asymétrique -ASP: NHA + haut que larges

grêle côlon Syndrome occlusif ETIOLOGIES volvulus bride Étranglement herniaire grêle tumeur bézoard lithiase biliaire (iléus biliaire) Meckel Tumeur maligne côlon Tumeur bénigne (mal. infl.) volvulus Constipation terminale Colectasie aiguë (Syndrome d ’ Ogilvie)

Syndrome péritonéal DÉFENSE : douleur provoquée par la palpation abdominale et entraînant une contraction réflexe de la paroi (valeur de localisation +++) CONTRACTURE : douleur spontanée intense entraînant une contraction permanente de la paroi (« ventre de bois ») (péritonite généralisée) Signes associés: hyperthermie, nausées, vomissements, frissons, signes de choc septique (hypoTA, tachycardie…)

gastroduodénales (ulcère++, iatrogène, tumeurs) Syndrome péritonéal ETIOLOGIE Perforation: gastroduodénales (ulcère++, iatrogène, tumeurs) grêle (tumeurs, corps étranger) colon (diverticulose, tumeurs, iatrogène) Inflammation vésicule (lithiase) pancréas (pancréatite, tumeur) grêle (Crohn) colon (appendicite, RCH, crohn)

Syndrome ischémie mésentérique douleur intense, profonde syndrome péritonéal associé (intensité variable, dépend du degré de nécrose et/ou de perforation) +/-hémorragie digestive basse rechercher : arythmie cardiaque, artérite des MI ETIOLOGIES -Atteinte artérielle: thrombus coeliomésentérique, embolie artérielle, bas débit prolongé -Atteinte veineuse: pyléphlébite aiguë septique (appendicite, sigmoïdite…), état hypercoagubilité

Syndrome hémorragique abdominale Saignement intra-luminal : hémorragie digestive  Douleurs abdominales diffuses (modérées, pas de péritonisme)  +/- hématémèse, mélaena, rectoragies  Ulcère, tumeur, Meckel, diverticulose Saignement intra-péritonéal (rupture d ’organe plein, traumatisme++)  Syndrome péritonéal (intensité variable)  Syndrome hémorragique (hypovolémie, hypoTA, tachycardie, pâleur+++++)  Rate++, foie