Fatoumata 12 ans Blandine Prévost Pneumologie Hôpital Trousseau Guillaume Pouessel CH Roubaix et CHRU Lille Fatoumata 12 ans

Antécédents Néonataux : Origine Malienne, naissance à terme en France, eutrophe Vaccinations à jour Familiaux : HTA chez le père Mode de vie : Fratrie de 5 (frères et sœurs en bonne santé) Pas de voyage, visites régulières de la famille Malienne Habite en pavillon avec sa famille, quartier résidentiel Pas d'exposition au tabac ni à des toxiques. Pas d’animal, pas d’élevage ni d’industrie à proximité

Histoire de la maladie Symptomatologie évoluant depuis 5-6 mois Perte de 7 kg, perte d’appétit Asthénie, fatigabilité à l’effort Dyspnée à l'effort sans toux, ni expectoration, ni douleur thoracique Douleurs abdominales, intenses, récurrentes Episodes spontanément résolutifs de selles molles pendant 15 jours associées à des vomissements

EXAMEN CLINIQUE Poids 33 kg, taille 156 cm, IMC 14,6 kg/m2 Examen respiratoire : FR 21/min, SaO2 100%, pas de signe de lutte Auscultation pulmonaire normale. Examen cardiaque, abdominal, ORL : normal Examen cutané : Alopécie frontale et dépilation des sourcils Xérose cutanée diffuse, plaques lichénifiées de la nuque

biologie Hématologie Hb 10,4 g/dL, VGM 64, GB 7 300/mm3 (dont PNN 4 360, Eo 70, Ly 2470), plaquettes 348 000/mm3 VS 22 mm H1 Biochimie CRP <1 mg/L, fer 8,6 µmol/l, ferritine 599 µg/L Ionogramme sanguin normal, albumine 35,5 g/l Bilan phosphocalcique normal hormis une carence en vitamine D, ASAT 3N, bilan hépatique normal par ailleurs

Radiographie thoracique

TDM thoracique

EFR

Pour le moment… Hypothèses ? Atteinte parenchymateuse infiltrative diffuse grave, fille de 12 ans d’origine Malienne Hypothèses ? Maladie systémique : vascularite pulmonaire, connectivite, granulomatose, histiocytose et maladies métaboliques

Pneumopathie d’hypersensibilité (médicaments) Pour le moment… Atteinte parenchymateuse infiltrative diffuse grave, fille de 12 ans d’origine Malienne Hypothèses ? Maladie systémique : vascularite pulmonaire, connectivite, granulomatose, histiocytose et maladies métaboliques Pneumopathie d’hypersensibilité (médicaments)

Pneumopathie d’hypersensibilité (médicaments) Pour le moment… Atteinte parenchymateuse infiltrative diffuse grave, fille de 12 ans d’origine Malienne Hypothèses ? Maladie systémique : vascularite pulmonaire, connectivite, granulomatose, histiocytose et maladies métaboliques Pneumopathie d’hypersensibilité (médicaments) Maladies limitées au poumon : infections, pathologies du surfactant, protéinose, dommage alvéolaire diffus, maladie à éosinophiles, pathologie lymphatique

Pour le moment… Préciser l’examen clinique : atteinte cutanée ? ORL ? articulaire ? neurologique ? ophtalmologique ? Examens pour préciser le diagnostic Fibroscopie bronchique/LBA Biologie : auto-immunité, immunité, protéinurie, sérologies virales (HIV, hépatites…), test interféron gamma, BK tubages, sérologies poumons d’éleveurs d’oiseaux et de fermiers, calprotectine fécale Échographies abdominale et cardiaque (HTAP) LAF EFR : atteinte musculaire (sniff test ) ? Examens pour préciser le retentissement Test de marche navette ou 6 min Enregistrement O2/PCO2

En précisant l’interrogatoire…. Douleurs des membres inférieurs et surtout genoux et fatigue à la marche Notion de synovite des MCP et des IPP durant les mois précédents Episode de photosensibilité avec érythème en lunettes durant l’été

Pneumopathie d’hypersensibilité (médicaments) Nouvelles hypothèses ? Syndrome d’atteinte parenchymateuse infiltrative diffuse grave, fille de 12 ans d’origine Malienne Hypothèses ? Maladie systémique : vascularite pulmonaire, connectivite, granulomatose, histiocytose et maladies métaboliques Pneumopathie d’hypersensibilité (médicaments) Maladies limitées au poumon : infections, pathologies du surfactant, protéinose, dommage alvéolaire diffus, maladie à éosinophiles, pathologie lymphatique

BIOLOGIE Sérologies VIH, VHB, VHC, EBV, CMV négatives Sérologies Mycoplasma/Chlamydia pneumoniae : IgM+ Immunité humorale et complément sérique : normal Phénotypage lymphocytaire, CD4+/CD8+ = 2,3 Auto-immunité : FAN, anti-ADN natif : négatifs Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (SSA, SSB, Sm, RNP, anti-synthétase, Jo1, Scl70), ANCA, FR, anti-CCP, anti-MBG : négatifs Anticorps anti-Mi1/2 : négatif ASCA : faiblement positifs Anticorps de la maladie des éleveurs d’oiseaux et du poumon des fermiers : négatifs CPK 103 UI/L (N 40-300), aldolases 15 U/L (N<7,5) Calprotectine fécale : 73 µg/g (N <50)

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Anatomie bronchique normale Inflammation diffuse de la muqueuse Lavage broncho-alvéolaire : Cellularité normale (150. 10³/ml) 60% de macrophages, 36% de lymphocytes, 4% de PNN, ratio CD4/CD8 = 0,8 Pas de sidérophages, pas de macrophages spumeux Bactériologie négative (y compris BAAR, mycoplasme, légionnelle) Virologie négative Mycologie : PCR pneumocystis jirovecii faiblement positive (1452 copies/mL) sans kyste

AUTRES EXAMENS Echographie cardiaque normale FO/LAF : normal Echographie abdominale et entéro-scanner : normal BGSA : sialadénite lymphocytaire grade 2

Résultats ?? BIOLOGIE Sérologies VIH, VHB, VHC, EBV,CMV négatives Sérologies Mycoplasma/Chlamydia pneumoniae : IgM+ Immunité humorale et complément sérique : normal Phénotypage lymphocytaire, CD4+/CD8+ = 2,3 Auto-immunité : FAN, anti-ADN natif : négatifs Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (SSA, SSB, Sm, RNP, anti-synthétase, Jo1, Scl70), ANCA, FR, anti-CCP, anti-MBG : négatifs Anticorps anti-Mi1/2 : négatif ASCA : faiblement positifs Anticorps de la maladie des éleveurs d’oiseaux et du poumon des fermiers : négatifs CPK 103 UI/L (N 40-300), aldolases 15 U/L (N<7,5) Calprotectine fécale : 73 µg/g (N <50) Résultats ??

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Anatomie bronchique normale Inflammation diffuse de la muqueuse Cellularité normale (150. 10³/ml) 60% de macrophages, 36% de lymphocytes, 4% de PNN, ratio CD4/CD8 = 0,8 Pas de sidérophages, pas de macrophages spumeux Bactériologie négative (y compris BAAR, mycoplasme, légionnelle) Virologie négative Mycologie : PCR pneumocystis jirovecii faiblement positive (1452 copies/mL) sans kyste Liquide lymphocytaire Pj ?

Nouvelles hypothèses ? Hypothèses ? Maladie systémique : vascularite pulmonaire, connectivite, granulomatose et l’examen clinique… Articulaire Neurologique Cutané ORL…

Apres un examen oriente... Examen neurologique : Fatigabilité +++ avec signe du tabouret Déficit musculaire à 4/5 prédominant à la racine des membres inférieurs Douleur à l’extension musculaire Examen cutané : Séquelles pigmentaires péri-orbitaires

Nouvelles hypothèses ? Hypothèses ? Maladie systémique : vascularite pulmonaire, connectivite, granulomatose Myopathies inflammatoires mais CPK normales ? Lupus Vascularite à ANCA et Ac anti-membrane basale glomérulaire surtout Vascularite dans les MICI (Crohn) Vascularite dans les AJI

? Hypothèses ? myopathies inflammatoires… EMG/biopsie musculaire ? Critères ENMC 2003

DERMATOMYOSITE ? Biopsie musculaire : lésions typiques de dermatomyosite ébauche d’atrophie périfasciculaire vacuoles de myosinolyse ischémique dépôts de MAC (fraction C5b9 du complément) microvasculaires en foyers avec perte et béance capillaire inflammation périvasculaire T CD3+, B CD20+ et macrophagique CD68+ ré-expression myocytaire diffuse des molécules HLA de classe 1 sans surexpression des molécules de classe 2. … puis anticorps anti MDA 5 revenu positif IRM cardiaque normale Manométrie œsophagienne normale

Diagnostic Diagnostic de dermatomyosite confirmé par la biopsie musculaire avec pneumopathie infiltrante diffuse sévère (associée aux anticorps anti-MDA5) Traitement Corticothérapie au long cours (mesures associées) Immunosuppresseurs secondairement associés Kinésithérapie motrice / balnéothérapie 100% - MDPH – adaptation scolaire…

HTAP, pneumothorax, pneumomédiastin, iatrogène L’atteinte respiratoire dans la dermatomyosite de l’enfant est fréquente. N=21 enfants, âge médian 9,9 ans [20 mois-18 ans] 16 des 21 enfants avec une DMJ avaient une atteinte respiratoire (76%) Atteinte musculaire -Pneumopathie d’inhalation (3/21) -Hypoventilation alvéolaire par atteinte diaphragmatique (7/21) Atteinte inflammatoire Pneumopathie interstitielle diffuse (3/21) Exceptionnellement… HTAP, pneumothorax, pneumomédiastin, iatrogène Pouessel, Deschildre Pediatr Pulmonol 2013 Pouessel Rev Med Interne 2014

L’atteinte respiratoire dans la dermatomyosite de l’enfant est fréquente. Intérêt pronostique des Auto-Ac dans les myosites + dans 20% atteinte pulmonaire associée aux Ac anti-synthétases (anti-JO1…) ou à d’autres Auto-Ac comme SRP, MDA-5 Auto-Ac anti MDA-5 Ac reconnait des protéines de l’immunité innée impliquée dans la réponse antivirus Forme amyopathique ++ Association à une PID (90%) Pronostic sombre Titre des Ac corrélé à l’activité de la maladie Allenbach Rev Med Interne 2013 Hamaguchi Arch Dermatol 2011 Cao Arthritis Care Res 2011 Hervier AutoImmunity Rev 2012

Messages clés Y penser ! Rx thorax insuffisante myosite Messages clés Y penser ! Rx thorax insuffisante EFR et étude de la musculature diaphragmatique (sniff test) La PID est associée à une atteinte péjorative Intérêt diagnostique et pronostique des auto-Ac ? (Ac anti-MDA-5) Evaluation à l’effort et dans le sommeil surtout si PID Evaluation dans les centres de références en lien avec interniste, neurologue, dermatologue, rééducateur… Huber Arthritis Care Res 2014

Traitement Corticoïdes (peros et/ou bolus) Association aux immunosuppresseurs MTX, ciclo Dans les PID : cyclophosphamide (précoce) Autres : rituximab, tacrolimus, azathioprine, mycophénolate… Troubles moteurs de l’œsophage IgIV Prise en charge des complications +++ Prise en charge nutritionnelle, apports phosphocalciques (ostéoporose) Rééducation ++ Aggarwal Arthritis Rheumatism 2013 Pouessel Rev Med Interne 2014

Pas d’étude contrôlée de qualité Traitement Corticoïdes (peros et/ou bolus) Association aux immunosuppresseurs MTX, ciclo Dans les PID : cyclophosphamide (précoce) Autres : rituximab, tacrolimus, azathioprine, mycophénolate… Troubles moteurs de l’œsophage IgIV Prise en charge nutritionnelle, apports phosphocalciques (ostéoporose) Rééducation ++ Pas d’étude contrôlée de qualité Pas de consensus !