Le Paludisme (Malaria) Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Le Paludisme (Malaria) Maladie des hématies due aux Plasmodiums Z Z Z Z . . . et transmise par piqûre de moustiques, les Anophèles femelles YLF

Découvre l'agent du Paludisme. Prix Nobel Parasitologie-Mycologie Nice Alphonse LAVERAN Novembre 07 Découvre l'agent du Paludisme. Prix Nobel YLF

Quelques repères historiques Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques repères historiques Le Paludisme est remarqué depuis la haute antiquité 1630 Effet bénéfique de l'écorce de Quinquina (Don Francisco Lopez) 1820 Isolement de la Quinine (Pelletier et Caventou) 1880 Mise en évidence du Parasite dans le sang (Laveran) 1895 Rôle des moustiques dans le Paludisme des oiseaux (Ross) 1898 Rôle de l'Anophèle dans le Paludisme humain (Grassi) 1948 Stades hépatiques du Parasite (Shortt et Garnham) 1960 Apparition de la résistance à la Chloroquine YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Epidémiologie Plus de 2 milliards d'individus exposés 400 à 550 millions de malades 1.5 à 2.5 millions de morts/an Surtout des enfants Moitié de la pop mondiale concernée 90% en Afrique 1 des 3 fléaux infectieux majeurs pour l’OMS avec le SIDA et la Tuberculose YLF

En quoi sommes nous concernée en France métropolitaine ? Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 En quoi sommes nous concernée en France métropolitaine ? 5300 cas/an  ≈ 20 décès

Modes de contamination Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Modes de contamination Piqûre d'Anophèle femelle Paludisme congénital Transfusion sanguine Greffes d'organes Accident d'exposition au sang Paludisme des aéroports YLF

Le Vecteur: anophèle femelle Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Le Vecteur: anophèle femelle Femelle gorgée Femelle seule hématophage Pique la nuit Larves aquatiques Ecologie très variable selon l’espèce Oeuf Larve Nymphe

Les 4 espèces chez l'Homme Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Les 4 espèces chez l'Homme Plasmodium falciparum ++++ Le plus fréquent. Potentiellement mortel Plasmodium vivax Fièvre tierce bénigne Plasmodium ovale Plasmodium malariae Fièvre quarte bénigne Exceptionnellement espèces simiennes (Malaisie) J1 J3 J4 YLF

Incidence (toutes espèces confondues) OMS 2004 Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Incidence (toutes espèces confondues) OMS 2004 En principe pas de transmission: Altitude (1500m Afriq, 2500 Amér) Grandes villes (de - en – vrai)

Parasitologie-Mycologie Nice Anophèle Homme SANG FOIE Corps bleu = Schizonte Mérozoïtes Novembre 07 Sporozoïtes Sporozoïtes infestants Rosace Trophozoïte Schizonte Pigment Hémozoïne 48 ou 72 h Gamètes Ookinète Sporocystes Gamétocytes YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Parasitologie-Mycologie Nice

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 P. falciparum Le plus largement répandu Transmission variable Reg équatoriales  transmission tte l’année Reg subtropicale  période chaude et humide

Plasmodium falciparum Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium falciparum Dans le sang périphérique seulement des trophozoïtes annulaires + (plus tard) des gamétocytes en "faux" Les autres stades sont dans les capillaires viscéraux (cerveau…) Aquarelles de AG Villain

Répartition géographique P. falciparum Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Répartition géographique P. falciparum

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium vivax Amérique du Sud et Asie Gpe sguin Duffy –  pas de récepteur mbrnaire nécessaire (Sujet originaire Afrique de l’Ouest et centrale) Aquarelles de AG Villain

Répartition géographique P. vivax Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Répartition géographique P. vivax

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium vivax Trophozoïte en anneau Schizonte immature Trophozoïte agé (amoeboïde) Schizonte mur (rosace) Gamétocyte Aquarelles de AG Villain

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium ovale Afrique inter tropicale du Centre et de l’Ouest P. ovale se trouve là où P. vivax n’existe pas Aquarelles de AG Villain

Répartition géographique P. ovale Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Répartition géographique P. ovale

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium malariae Afrique, sporadique

Quelques particularités du cycle chez l'homme Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques particularités du cycle chez l'homme Incubation: P. f. 7 à 12 j P. v. 11 à 15 j P. o. 15 j P. m. 15 à 21 jours

Quelques particularités du cycle chez l'homme Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques particularités du cycle chez l'homme Durée d'un cycle dans l'hématie 48 heures: P. f., P. v., P. o. 72 heures: P. m.

Quelques particularités du cycle chez l'homme Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques particularités du cycle chez l'homme Rechutes P. f.: Pas de rechutes, sauf réinfection P. v., P. o.: Rechutes jusqu'à 5 ans à partir d' "hypnozoïtes" hépatiques P. m.: Rechutes jusqu'à plus de 20 ans à partir de parasites du sang??

Quelques particularités du cycle chez l'homme Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques particularités du cycle chez l'homme Siége de la schizogonie (développement du parasite) Pour P. f. dans les seuls capillaires viscéraux +++ Pour les autres dans la circulation périphérique Stase capillaire TNF a +++

Quelques particularités du cycle chez l'homme Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Quelques particularités du cycle chez l'homme Immunité de prémunition s'installe en plusieurs années disparaît en quelques mois YLF

Situation la plus fréquente chez le voyageur. Ne pas passer à coté Parasitologie-Mycologie Nice Situation la plus fréquente chez le voyageur. Ne pas passer à coté Novembre 07 Primoinvasion Fièvre continue – céphalées, myalgies, « embarras » gastrique. HM, Splénomégalie plus tardive Pfs bouquet herpes labial Peut précéder l'accès grave avec P. falciparum YLF

Interrogatoire du patient Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Interrogatoire du patient Toujours demander si notion de voyage Toute fièvre, toute symptomatologie chez un patient de retour d’une zone d’endémie palustre est un paludisme jusqu’à preuve du contraire

Parasitologie-Mycologie Nice 1 heure Novembre 07 Accès simple 3 heures + 3 heures Dessins Van Ng Anh YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Accès grave Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Plasmodium falciparum Dessin Van Ng Anh Signes cliniques d'alerte Tt mde présentant une atteinte de la conscience ou tout autre signe de dysfonctionnement cérébral au retour d’une zone d’endémie palustre doit être traité dans la plus grande urgence YLF

Plasmodium falciparum Accès grave Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Évolution mortelle sans traitement précoce Plasmodium falciparum Accès grave Critères OMS de gravité (Isolés ou associés) 1 Prostration 2 Trouble de la conscience 3 Détresse respiratoire 4 Convulsions 5 Etat de choc 6 Oedeme pulm 7 Syndrome hémorragique 8 Ictère 9 Hémoglobinurie 10 Anémie profonde 11 Hypoglycémie 12 Acidose métabolique 13 Hyperlactatèmie 14 Hyper Parasitèmie > 4% 15 Insuf rénale YLF

Autres formes cliniques Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Autres formes cliniques Paludisme viscéral évolutif En zone d’endémie, (réinfestations permanentes,traitements inadaptés?) Fiévre, anémie, splénomégalie++ (risque de rupture) Parasitémie quasi-nulle, anticorps +++ Fièvre bilieuse hémoglobinurique Risque rénal Néphrite quartane Dépôts de complexes immuns au niveau du glomérule

Diagnostic biologique Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Diagnostic biologique !!! URGENCE !!! SEULE LA MISE EN EVIDENCE DU PARASITE DANS LE SANG APPORTE UN DIAGNOSTIC DE CERTITUDE Résultat en – de 2 H YLF Dessin Van Ng Anh

DIRECT +++ Diagnostic biologique 1 FROTTIS SANGUIN (Numération !!!) Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Diagnostic biologique DIRECT +++ 1 FROTTIS SANGUIN (Numération !!!) 2 GOUTTE EPAISSE 3 QBC "Quantitative Buffy Coat" YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 FROTTIS SANGUIN MINCE Coloration de May-Grünwald-Giemsar Adapté à l'urgence Lecture facile mais moins sensible Évaluation de la parasitémie Photo P. Bourée & coll. Photo CHU Necker Paris YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 GOUTTE EPAISSE Coloration de Giemsa Effet de concentration, plus sensible Mal adaptée à l'urgence, requiert technicité et expertise Evaluation de la parasitémie (/ nb de leucocytes) Photo P. Bourée & coll. Photo CHU Necker Paris YLF

(héparine + acridine orange) Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 QBC C'est la technique la plus sensible, mais onéreuse !! Tube à hématocrite (héparine + acridine orange) centrifugé 4 mn Culot d'hématies Plasma plaquettes Flotteur Hématies parasitées Leucocytes Gamétocytes Formes âgées L. mélanifères Partie à lire dircctement au microscope en fluorescence YLF Dessins P.Delaunay

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 QBC Leucocytes Trophozoïtes Photo CHULyon YLF

Diagnostic sérologique Parasitologie-Mycologie Nice ANTIGENES circulants: HRP2, LDHs Novembre 07 Diagnostic sérologique ANTICORPS (SEROLOGIE): (indications limitées) - Risque Transfusionnel - Diagnostic .Paludisme Viscéral Evolutif .Après un traitement à l’aveugle - Epidémiologie PCR Mêmes indications YLF

Prophylaxie du Paludisme Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Prophylaxie du Paludisme Générale Lutte anti-anophèles Vaccins (pour le futur) Individuelle Protection des voyageurs Protection des femmes enceintes en zone d'endémie YLF

Prophylaxie individuelle Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Prophylaxie individuelle !!! Eviter la piqûre... !!! ET Prescrire le bon médicament YLF

Protection contre les moustiques (1) Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Moustiquaire +++ ‘bednet’ IMPREGNEE ECRANS Répulsifs Vêtements longs Moustiquaires aux portes et fenêtres Climatisation!! YLF Dessins P.Delaunay

Insecticides à associer aux écrans Protection contre les moustiques (2) Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Insecticides à associer aux écrans Imprégnation Pyréthrinoïdes Insecticides YLF Dessins P.Delaunay

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 CHIMIOPROPHYLAXIE (1) Les médicaments disponibles: Chloroquine (Nivaquine) Chloroquine + Proguanil (Savarine) Atovaquone + Proguanil (Malarone®) Méfloquine (Lariam) Doxycycline (Vibramycine, Doxypalu) … Image: google image

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 CHIMIOPROPHYLAXIE (2) Le choix du médicament dépendant: De la zone de résistance, de la durée du séjour, de l’âge, du type de séjour, d’une grossesse, de la tolérance individuelle…. Les modalités d’administration à considérer: Date de début et de fin / séjour, prise quotidienne ou hebdomadaire, prévention d’une photosensibilisation …

Parasitologie-Mycologie Nice Trois GROUPES en fonction de la fréquence de la résistance à la chloroquine et au proguanil Novembre 07 L’appartenance à un groupe et donc les mesures à prendre sont à actualiser d’année en année…. BEH n°25-26/2008

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 CHIMIOPROPHYLAXIE (3) C’est un acte médical personnalisé à part entière Consultations spécialisées Aucun protocole n’est efficace à 100% Ne pas oublier d’associer les mesures antivecteur NE PAS JOUER A CELA AVEC LE PALU

Traitement de l'Accés simple à P. falciparum Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Traitement de l'Accés simple à P. falciparum Hospitalisation s'il s'agit d'un enfant En l'absence de vomissements Quinine (Quinimax, Q. Lafran, Surquina) p.o. (femme enceinte) Halofantrine (Halfan) Après vérification de l'électrocardiogramme +++ Méfloquine (Lariam) < 15kg: Contre-indication Atavaquone-proguanil (Malarone) Artéméther-luméfantrine (Coartem, Riamet) ND en France Si vomissements: Quinine I.V. puis p.o. YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Hospitalisation en Urgence Réanimation Accés grave 1 dose de charge de 16mg/kg + 8mg/kg en 4 h. ou en continu 3 fois par jour pendant 5 à 7 jours Contrôle de la glycémie toutes les heures Quinine IV perfusion serum glucosé En cas de résistance à la quinine: Association Quinine+Doxycycline Clindamycine chez femme enceinte Artémether (Qinghaosu): Paluther IM (ND en France) YLF

Traitement des Accés à P. vivax, P. ovale et P. malariae Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Traitement des Accés à P. vivax, P. ovale et P. malariae Hospitalisation s'il s'agit d'un enfant Si vomissements: Quinine I.V. puis p.o. En l'absence de vomissements Chloroquine (Nivaquine), p.o. YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Conclusion Le paludisme est maladie tropicale très préoccupante qui fait des millions de morts notamment des enfants C'est une URGENCE diagnostique et thérapeutique L'extension des résistances aux médicaments et aux insecticides ont ruiné l'utopie de son éradication D'énormes efforts sont encore à faire aux plans de la solidarité internationale et du financement d'une recherche plus efficace (vaccins, nouveaux médicaments, études physiopathologiques…) YLF

Parasitologie-Mycologie Nice Novembre 07 Des sites à visiter: Protection des voyageurs: http://www.invs.sante.fr/beh/2007/24/beh_24_2007.pdf Conférence de consensus sur Paludisme à P falciparum: http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme-court.pdf Dessin Van Ng Anh YLF