P RISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE D ’ UNE COLIQUE HÉPATIQUE Ségolène Gerbé de Thoré Février 2012 Trace d’apprentissage n°1, T1, Université Paris Descartes

C AS CLINIQUE Mr L., 51 ans, gastro-entérologue, consulte aux urgences à 2h du matin pour : douleur abdominale à l’hypochondre droit d'apparition brutale, 2h plus tôt.

A L ’ ANAMNÈSE : pas d'antécédents particuliers ni de traitement en cours apparition vers minuit d'une violente douleur de l'hypochondre droit, irradiant sur l'ensemble de l'abdomen, EVA: 8/10, Inhibant l’inspiration profonde après un repas copieux en famille. absence de vomissement, ni de trouble du transit ni de douleur thoracique.

A L ’ EXAMEN CLINIQUE : patient conscient, orienté, glasgow 15 hémodynamique stable, apyrexie. Non ictérique. auscultation cardio-pulmonaire normale abdomen souple, dépressible, douloureux ++ à l'hypochondre droit, Pas d’irradiation de la douleur vers l’omoplate ni l’épaule droite sans défense ni contracture. Absence de signe de Murphy évident.

A l'ECG: rythme sinusal régulier, pas de troubles du rythme ni de la repolarisation A la BU: Nitrites, leucocytes et sang: négatifs

D IAGNOSTIC Il s'agit à l'évidence d'une Première crise de colique hépatique sans signe de complication

P ROBLÉMATIQUES Quels sont les examens complémentaires nécessaires à visée diagnostique et pronostique? Quels sont ceux qui ne sont pas contributifs au diagnostic? Que faire en cabinet de ville?

B ILAN BIOLOGIQUE bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine): recherche d'une cytolyse témoignant d'une migration lithiasique, d'une cholestase témoignant d'un obstacle des voies biliaires lipasémie :recherche d'une réaction pancréatique NFS, CRP : recherche d'un syndrome inflammatoire signant une complication: la cholécystite aiguë

E XAMENS RADIOLOGIQUES Echographie abdominale imagerie de 1ère intention sensibilité de 95% (supérieure au scanner ou à l'IRM) Les calculs ne sont pas traversés par les ultrasons: cône d’ombre postérieur très évocateur, mobiles aux changements de position Paroi vésiculaire fine (< 4 mm) et voies biliaires non dilatées, organes de voisinage normaux

Source: voie/faq/foie-fiches/Fig0032.aspwww.snfge.org/02-Connaitre-maladie/0F-foie-et- voie/faq/foie-fiches/Fig0032.asp Calcul hyperéchogène Cône d’ombre postérieur

E XAMENS NON UTILES Pas d’interêt de l’ASP (faible sensibilité et spécificité): les calculs de cholestérol (80%)sont radio- transparents Seuls les calculs pigmentaires (20%) sont visibles Pas d’intérêt de l’opacification par cholécystographie orale

E N PRATIQUE EN MÉDECINE DE VILLE Echographie abdominale pour le diagnostic positif et pronostique, à la recherche de complications (dilatation des voies biliaires) Biologie : Bilan hépatique complet dont la lipasémie, NFS, CRP ECG si douleur atypique (douleur irradiant à gauche, ou terrain cardio-vasculaire)

E VOLUTION Résolution spontanée( < 6heures) Récidives fréquentes Complications possibles (25%) Infection vésiculaire Cholécystite aigue lithiasique Péritonite biliaire Fistules bilio-digestives Blocage dans la voie biliaire principale Angiocholite aiguë Pancréatite aiguë Ictère cholestatique

T RAITEMENT SYMPTOMATIQUE Antalgiques de niveau 1 ou 2 Eviter les morphiniques et les AINS Antispasmodiques: Phloroglucinol (SPASFON) Tiémonium (VISCERALGINE) (! Effets anticholinergiques) Traitement antiémétique si nausées ou vomissements Mode d’administration: Per Os en ambulatoire Par voie parentérale (IV ou IM) dans les formes les plus douloureuses

T RATEMENT ETIOLOGIQUE A distance Traitement chirurgical Cholécystectomie par voie coelioscopique Examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire

R ÉFÉRENCES : SNFGE ( Société Nationale Française de Gastro- entérologie) : Calcul biliaire, septembre 1999 ANAES (septembre 1997): échographie abdominale en 1ère intention: indications Abrégé d’Hépato-gastro-entérologie, édition MASSON, Lithiase biliaire et ses complications Chap 24, avril 2009

R ÉFÉRENCES ( SUITE ) Faculté de médecine Paris Descartes : Obstruction des Voies Biliaires, septembre 2011 Polycopié de Médecine de l’Université de Rennes : Sémiologie du Foie et des Voies Biliaires (année ) Enseignement de la Faculté de Médecine de Grenoble : La lithiase biliaire (258), avril