Démences Dr Eric Jouvent Cours externes DFASM2

Un problème majeur de santé publique > patients en France Fratiglioni L et al, Drugs Aging 1999; 15(5):

La « démence » aux ECN Extrait d’un dossier concours blanc ECN novembre 2014, patient ayant une maladie de Parkinson idiopathique et un RAC serré « Vous suivez M. K. régulièrement en consultation. Vous avez finalement introduit un traitement par lévodopa/bensérazide que vous avez majoré progressivement. Trois ans plus tard, il est sous lévodopa/bensérazide ,5 mg à 8 h, 12 h, 16 h et 20 h. Il est régulièrement gêné́ par des dyskinésies mais il s’en accommode. En revanche, sa femme le trouve ralenti, fatigué, moins actif qu’auparavant. Elle le trouve moins vif lors de leurs conversations. Son autonomie est parfaitement préservée mais le patient se plaint de « perdre un peu la mémoire ». M. K. vous explique qu’il ne se sent pas particulièrement triste, « pas plus que d’habitude ». Son MMS est à 26/30. Par ailleurs, en dehors d’un syndrome dysexécutif léger, le reste de l’examen est normal. » Quel est votre diagnostic neurologique? Trouble neurocognitif léger (ou MCI) 8 points Évolution naturelle de la maladie 2 points Sur 300 copies: > 90 % des étudiants répondent « démence », certains « démence débutante » => 0 à la question 1 étudiant a 10/10 points < 10 étudiants ont 8 points < 20 étudiants ont 2 points

Parmi ces patients, lequel est dément? Mr H, dégénérescence lobaire frontotemporale : Troubles du comportement Désinhibition Ses amis ne veulent plus le voir MMS 30/30 Mr T, plainte mnésique : Ouvrier chez PSA, niveau CAP Sa femme le trouve comme d’habitude RL-RI 16 47/48 (pas de trouble de mémoire) MMS 22/30 Mr P, maladie d’Alzheimer : Troubles mnésiques Troubles phasiques Syndrome dysexécutif Pas de perte d’autonomie MMS 24/30

Qu’est-ce que la démence Sont déments tous les patients ayant des troubles cognitifs et/ou du comportement conduisant à une perte d’autonomie

Fonctions cognitives Les fonctions cognitives permettent de prendre connaissance de l’environnement et d’interagir avec lui

Scores de 26 et plus considérés comme normaux Par de normalisation pour l’âge, simple ajout d’un point si < 12 ans de scolarité Versions dans toutes les langues, y compris pour les sourds/muets Evaluer les fonctions cognitives

A quoi servent les critères du DSM ? A la cotation des actes ? A poser le diagnostic de démence ? Pour la recherche ? Pour l’orientation étiologique ? Pour l’élimination des diagnostics différentiels ?

Qui a des troubles cognitifs ? Les externes, le lendemain d’une nuit sans sommeil ? Les sujets déprimés ? Les alcooliques chroniques ? Les patients ayant eu un AVC ? Les hypertendus, diabétiques sévères ?

Qui a des troubles cognitifs ? Tout le monde, à un moment de sa vie, peut présenter des troubles cognitifs, SANS être dément. Les troubles cognitifs sévères avec retentissement sur l’autonomie définissent la démence La démence est aux troubles cognitifs ce que l’hémiplégie est au déficit moteur

L’importance de l’âge… Les troubles cognitifs sont très fréquents (Echelle 10 6) Les troubles cognitifs sévères (stade de la démence) sont fréquents (Echelle 10 5 ) L’âge est un élément déterminant de la survenue d’une démence++

 Baisse de la vision et de l’audition  Déclin de la mémoire à court terme  Déclin de la mémoire à long terme  Ralentissement de la vitesse de traitement de l’information Effet de l’âge sur la cognition

Park et al. (2002) Effet de l’âge sur la cognition

Effets de l’âge sur le cerveau Volume cerveau  Volume des ventricules  Ouverture des sillons  Profondeur des sillons  AGE

 diminution du volume cérébral  réduction du nombre de synapses et de l’arbre dendritique  démyélinisation  réduction de certains neurotransmetteurs en particulier la dopamine  altérations de la structure et des propriétés mécaniques des petits vaisseaux 100% Fréquence 1-5% { 30% {  modifications du cytoskelette (dégénérescence neurofibrillaire dans la MA)  dépôts amyloïdes (MA)  AVC et accumulation d’infarctus « silencieux »  Mort accélérée de certaines populations neuronales (neurones dopaminergiques dans la MPI, neurones pyramidaux dans la SLA)  Corps de Lewy diffus, atrophies focales aspécifiques… { « NORMAL » PATHOLOGIQUE Effet de l’âge sur le cerveau

Pourquoi a t-on des troubles cognitifs ? Facteur favorisant n°1 = AGE++ Lésions cérébrales acquises, uniques ou multiples : – Pathologie vasculaire AVC+++ Leucoaraïose, infarctus silencieux… – Tumeurs – Autres (abcès, encéphalite, LEMP…) Pathologies neurodégénératives – Maladie d’Alzheimer – Maladie des corps de Lewy, DCB – DLFT – Atteinte cognitive MPI Autres (SEP, CJ…)

Causes évidentes de troubles cognitifs

Infarctus multiples MMS 22/30 – BREF 10/16 Perte d’autonomie Démence vasculaire

Troubles cognitifs d’aggravation progressive – absence de cause évidente

Diagnostic topographique Troubles des fonctions instrumentales – Langage – Praxies – Gnosies – Calcul… Troubles des fonctions exécutives – Planification – Flexibilité – Inhibition – Mémoire de travail…

Troubles des fonctions instrumentales Atteintes corticales = M Alzheimer+++ Syndrome aphaso-apraxo-agnosique Troubles mnésiques hippocampiques Atrophie temporale interne et hippocampique Plaques séniles, DFT

Place des biomarqueurs Doute diagnostique / diagnostic précoce Tableaux psychiatriques / dépression atypique Formes focales de MA (atrophie corticale postérieure, syndrome cortico-basaux…) Patients illettrés Diminution ab1-42 Augmentation pTau

La présentation clinique oriente le diagnostique étiologique Syndrome AAA + troubles mnésiques hippocampiques = MA Tableau d’atrophie corticale postérieure => MA dans 90% des cas (PGN exceptionnel) Tableau d’aphasie primaire progressive => MA, DLFT…

Syndrome dysexécutifs Evolution d’une maladie neurologique : – SEP – MPI – Maladie des petites artères cérébrales – … Parfois « de novo » : – Signes d’orientation clinique (symptômes park++, syndrome pyramidal…) – Signes d’orientation IRM (leucoaraïose, infarctus silencieux…)

Hypersignaux FLAIR/T2 Frisoni et al, Nat Clin Pract Neurol %5%

Infarctus lacunaires silencieux 3D T1 FLAIR

Les signes associés orientent l’étiologie Syndrome dyséxecutif + troubles de l’équilibre + leucoaraïose étendue => maladie des petites artères cérébrales Syndrome dysexécutif + syndrome parkinsonien unilatéral + apraxie de la main => syndrome cortico-basal

« Take home » messages Démence ≠ troubles cognitif ++++ Diagnostic topographique devant les troubles cognitifs d’installation progressif – Cortical / fonction instrumentales + tbles mnésiques hippocampiques = MA pour ECN – Sous-cortico-frontal / syndrome dysexécutif dont troubles mnésiques sous-corticaux

Questions ?