Avantages respectifs des colloïdes et des cristalloïdes Claude Guérin Réanimation Médicale Hôpital Croix Rousse Université Lyon 1 Lyon Arc Alpin 2009

Introduction Fluid therapy Fluid-resuscitate using crystalloids or colloids (1B) There is no evidence from RCTs that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids in patients with trauma, burns or following surgery. As colloids are not associated with an improvement in survival, and as they are more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in these patients can be justified outside the context of RCTs. Dellinger. Survival Sepsis Campaign. CCM 2008. Perel. Cochrane data base. 2007. Arc Alpin 2009

Hydroxy-éthyl amidons Expansion volémique (%) Cristalloïdes Colloïdes naturels Colloïdes de synthèse NaCl 0,9% Ringer Lactate Alb 4% Alb 20% Hydroxy-éthyl amidons Restorvol 6% Voluven 6% PM (kDa) 130 TSM (OH/glo) 0,45 0,41 C2/C6 7/1 9/1 Expansion volémique (%) 25 19 80 300 120 Pression oncotique (mm Hg /PO plasma) 22,5 0,90 70 3,2 30 2,3 Osmolalité (mmol/l) 308 273 250 350 304 Durée action (H) 1-2 6-8 4-6 Arc Alpin 2009

Avantages respectifs Pas de néphrotoxicité Pas de réaction allergique Pas d’interaction avec hémostase Faible coût Balancés (Ringer Lactate) Expansion volémique élevée Pression oncotique augmentée Réduction viscosité Effet anti-inflammatoire Peu allergisants Pas d’effet sur la coagulation Arc Alpin 2009

Solution Na+ K+ Ca++ Cl- La Ringer Lactate 130 4 3 109 28 NaCl 0,9% 154 Arc Alpin 2009

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NaCl 0,9% induit  SID  acidose  saline  Ringer lactate 24 patientes-chirurgie réglée intra-abdominale majeure remplissage 70 ml/kg en 2 heures randomisé NaCl 0,9% vs Ringer Lactate colloïde, CGR, PFC = 0 Volume perfusé = 6000 ml NaCl 0,9% induit  SID  acidose  Cl >  Na+ dans plasma  Atot (dilution)  alcalose qui atténue l’effet précédent effet du SID est > effet de Atot (acides faibles) Scheingraber Anesthesiology 1999 Arc Alpin 2009

hetastarch albumine Hetastarch Na+ 154 mEq/l Cl- 154 mEq/l Albumine 11 Volontaires sains : 15 ml/kg Hetastarch 6% vs 15 ml/kg albumine 5% en 30 minutes - Cross over en 4 semaines albumine hetastarch Hetastarch Na+ 154 mEq/l Cl- 154 mEq/l Albumine Na+ 150 meq/l Cl-93 mEq/l Donc -Charge en chlore -Diminution SID Walters Anesthesiology 2000 Arc Alpin 2009

Acidose hyperchlorémique est-elle problématique? Rats Ponction-ligature caecale 3 groupes: RL (9,1 ml) HCl 0.1M pour SBE -5 à10 mM (10,2 mL) -10 à 15 mM (13,2ml) Cytokines = NS en groupes Kellum Chest 2004 Arc Alpin 2009

Acidose hyperchlorémique est-elle problématique? Kellum Chest 2006 Arc Alpin 2009

pH albumine saline Étude ancillaire SAFE Albumine n = 339 Saline n = 352 Bellomo et al. CCM 2006 Arc Alpin 2009

Expansion volémique plus grande avec colloïdes ? Pour atteindre un même niveau de remplissage vasculaire il faut 3 à 4 fois moins de colloïdes (ou 3 à 4 fois plus de cristalloïdes) En pratique le rapport colloïdes/cristalloïdes = 1/1,4 (Safe, Visep) voire 1 à 1,3 en péri-opératoire de chirurgie cardiaque (BJA 2006) et de 1 chez l’enfant avec Dengue (NEJM 2005) Arc Alpin 2009

Y a-t-il un avantage à augmenter la pression oncotique ? DPH DP aa ae DSR FG Arc Alpin 2009

Toxicité rénale : deuxième type néphrose osmotique Arc Alpin 2009

Toxicité rénale des colloïdes de synthèse VISEP : Essai randomisé - sepsis sévère – plan 2 facteurs Insuline intensive vs. Conventionnelle HES 200/0,5 vs Ringer lactate Essai stoppé après inclusion de 537 patients pour sécurité groupe insuline intensive : plus d’hypoglycémie sévère (< 40 mg/dl) : 17 vs 4,1% et d’effets indésirables : 10,9 vs 5,2 % groupe Pentastarch : plus d’I.R.A. et de recours à la dialyse Brunkhorst et al. NEJM 2008 Arc Alpin 2009

Étude observationnelle -1013 malades de réanimation -Indication de remplissage pour choc -Toxicité rénale = créatininémie x 2 ou dialyse Schortgen ICM 2008 Arc Alpin 2009

Étude observationnelle Schortgen ICM 2008 Arc Alpin 2009

L’effet anti-inflammatoire est-il spécifique? 72 Heures Rivers et al. CCM 2007 Arc Alpin 2009

IL1-ra ICAM 1 TNFa Caspase 3 IL8 Rivers et al. CCM 2007 Arc Alpin 2009

Données récentes en réanimation Ertmer (ESICM 2009) Moutons, LPS IV PAM < 65 QUATRE groupes Pas de remplissage Volulyte PO 36 HES6%-130-0,4-balancé max 50 ml/kg Voluven PO 36 HES6%-130-0,4-balancé par NaCl 50 ml/kg Jonosteril PO 0 cristalloïde balancé Objectifs : PVC 8-12, PAPO 12-15, SVO2 > 65% H4 : autopsie, prélèvement paroi ant VG et ME de transmission et mesure du rapport capillaire/oédème Rapport diminue avec Voluven et Jonosteril et augmente avec Voluvyte. Le rapport corrèle avec IWS du VG Arc Alpin 2009

Conclusions Cristalloïdes en première intention en réanimation dans toutes les situations. Colloïdes de synthèse ??? [si fonction rénale normale et pas d’autres facteurs de risque et 130-6%-0,4-9/1] Colloïdes naturels ??? si hypoalbuminémie et alors albumine 4% Arc Alpin 2009

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Données récentes en réanimation Van der Heidjen (CCM 2009) Prospective, randomisée, NaCl 0,9% vs colloïdes (gelatine, HEA, albumin 5%) sur index de perméabilité capillaire pulmonaire, EVLW : pas d’effet. Rioux (CCM 2009) Retrospective, post-opératoire de chirurgie cardiaque, facteurs de risque d’AKI : pentastarch (250kD, 0,45) OR = 1,08 / ml/kg (P < 0,001) Schabinski (ICM 2009) Retrospective, post-opératoire, période HEA 130/0,4 vs période gélatine 4% sur facteurs de risque d’AKI : doses cumulées (>33ml/kg) de gélatine ou HEA associées à risque d’AKI Arc Alpin 2009