Pneumonie aiguë communautaire: peut-on formuler des hypothèses étiologiques en fonction du contexte et du tableau clinique P. Pavese octobre 2005

ETIOLOGIES ? PNEUMOCOQUE30 à 50 % Mycoplasma pneumoniae10 à 25 % Legionella pneumophila5 à 15 % Chlamydia pneumoniae et psittaci2 à 5 % Haemophilus influenzae1 à 2% Virus15 % Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii anaérobies… > 50% pas d’étiologie retrouvée…

PAC : étiologies chez l’adulte ambulatoire en Europe 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :

(%) PAC : étiologies chez l’adulte hospitalisé en Europe (5 961 PAC adultes hospitalisées. 26 études prospective dans 10 pays européens) Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S

Influence de l’âge sur les étiologies des PAC hospitalisées Age ans n=239 Age ans n=124 Données négatives 66 (28%) 43 (34,7%) S peumoniae 117 (49%) 67 (54%) S aureus 4 (1,6%) 1 (0,8%) BGN 2 (0,8%) 2 (1,6%) H influenzae 17 ( 7%) 19 ( 15%) Legionelle 16 (6,7%) 4 (3,2%) Virus influenzae 15 (6,3%) 11 (8,8%) Venkatsen P. Thorax. 1990; 45 : 254

La plupart des études ne retrouvent pas de corrélation entre la clinique, la radiologie et l’étiologie

Ruiz AJRCCM. 1999; 16: PAC hospitalisées 395 PAC hospitalisées Recherche rétrospective de corrélation entre signes cliniques et étiologie Recherche rétrospective de corrélation entre signes cliniques et étiologie Âge Âge >60 ans : pas d’orientation >60 ans : pas d’orientation <60 ans : virus (OR 2,3) et mycoplasme (OR 5,4) <60 ans : virus (OR 2,3) et mycoplasme (OR 5,4) Institution : pas d’orientation Institution : pas d’orientation Comorbidités Comorbidités Aucune : virale ou atypiques (OR 1,9) Aucune : virale ou atypiques (OR 1,9) Tabac : legionelle (OR 3,2)-pneumocoque (OR 3,9) Tabac : legionelle (OR 3,2)-pneumocoque (OR 3,9) Pathologie hépatique ou OH : pneumocoque (OR 3,9) Pathologie hépatique ou OH : pneumocoque (OR 3,9) BPCO ou maladie pulmonaire : BGN-pyo (OR 3,1) BPCO ou maladie pulmonaire : BGN-pyo (OR 3,1) Pathologie neurologique : inhalation (OR 20,1) Pathologie neurologique : inhalation (OR 20,1) Sévérité Sévérité Pneumocoque (OR 2,5) ou BGN (OR 2,5) Pneumocoque (OR 2,5) ou BGN (OR 2,5) Présentation clinico-radiologique : pas d’orientation Présentation clinico-radiologique : pas d’orientation

Signes cliniques et biologiques: non spécifiques Legionella(n=24) S. Pneumoniae (n=55) H. Influenzae (n=39) C. Pneumoniae (n=22)BGN(n=21) Dyspnée Toux Expectoration Diarrhée T > 40°C Confusion Condensation Hyponatrémie Fang GD, Medicine 1990;69: Résultats exprimés en %

Pneumonie à pneumocoque

Pneumocoque : description historique…. Tableau brutal Tableau brutal Douleur thoracique Douleur thoracique Syndrome septique +++ Syndrome septique +++ Faciès vultueux, pommettes rouges, herpes, expectorations rouillées…. Faciès vultueux, pommettes rouges, herpes, expectorations rouillées…. Hyperleucocytose Hyperleucocytose RP RP PFLA PFLA Réactions pleurales fréquentes Réactions pleurales fréquentes Initiales : purulentes Initiales : purulentes Tardives : réactions inflammatoires simples Tardives : réactions inflammatoires simples

PAC à pneumocoque Aubier. CID 1998; 26: Etude comparative de 2 antibiothérapies chez des patients avec suspicion de pneumococcie Etude comparative de 2 antibiothérapies chez des patients avec suspicion de pneumococcie PAC avec 2 des signes suivant pour inclusion PAC avec 2 des signes suivant pour inclusion Début brutal Début brutal Fièvre élevée > à 39°C avec des frissons Fièvre élevée > à 39°C avec des frissons Douleur thoracique Douleur thoracique Foyer unique sur la radiographie Foyer unique sur la radiographie ECBC : présence de G+ ECBC : présence de G+ 329 patients inclus 329 patients inclus 177 infections à pneumocoque soit 54% 177 infections à pneumocoque soit 54%

Signes cliniques et biologiques: non spécifiques Legionella(n=24) S. Pneumoniae (n=55) H. Influenzae (n=39) C. Pneumoniae (n=22)BGN(n=21) Dyspnée Toux Expectoration Diarrhée T > 40°C Confusion Condensation Hyponatrémie Fang GD, Medicine 1990;69: Résultats exprimés en %

Présentation de la maladie : pneumonie atypique « classique »  Infiltrat à la radiographie de thorax mal systématisé  Toux non productive  Dissociation du pouls et de la température  Cytolyse hépatique  Hyponatrémie  Hypophosphatémie  Myalgies  Confusion  Diarrhée  Elévation des CPK (rhabdomyolyse)  Insuffisance rénale Edelstein PH, CID 1993;16:741-9

Pneumonie à légionelle

Fréquence Légionelloses déclarées en France-BEH Données pour 2000 et 2001 Données BEH Renforcement de la surveillance

4 à 15% des étiologies 4 à 15% des étiologies 3° rang des pneumonies hospitalisées 3° rang des pneumonies hospitalisées Prévalence en France Prévalence en France 1 / / Fang GD, Medicine 1990;69: Marrie TJ, AJM 1996;101: IVS année 2000

Etude rétrospective Janvier SPILF SPILF Questionnaires : Questionnaires : Légionelloses : Légionelloses : Signes cliniques et radiologiques de PAC Signes cliniques et radiologiques de PAC Antigène urinaire lpl + Antigène urinaire lpl + 30 unités de médecine, 5 ICUs 30 unités de médecine, 5 ICUs 417 cas 417 cas

Démographie âge : 57,9 ± 17,05 Femmes : 105 (25 %) hommes : 306 (74 %) Non specifié : 6 (1 %)

Facteurs de risque tabac : 56 % tabac : 56 % Alcoolisme : 23 % Alcoolisme : 23 % Exposition professionnelle : 20 % Exposition professionnelle : 20 % Immuno-dépression : 18 % Immuno-dépression : 18 % Cancer : 15 % Cancer : 15 % Diabète : 10 % Diabète : 10 % corticothérapie : 7 % corticothérapie : 7 % Splénectomie : 0,7 % Splénectomie : 0,7 %

Clinique 39,5 °C ± 1 39,5 °C ± 1 T ≥ 40°C : 53,5 % T ≥ 40°C : 53,5 % TAs : 127 ± 24 mmHg TAs : 127 ± 24 mmHg TAd : 70 ± 14 mmHg TAd : 70 ± 14 mmHg Fc : 102 ± 22 bpm Fc : 102 ± 22 bpm F resp : 30 ± 7 c/mn F resp : 30 ± 7 c/mn Signes neuro : 36% Signes neuro : 36% Signes digestifs : 25% Signes digestifs : 25% Myalgies : 12% Myalgies : 12%

Biologie PaO 2 : 59 ± 12 mmHg PaO 2 : 59 ± 12 mmHg Créatinine > N : 35 % Créatinine > N : 35 % ALAT-ASAT > 2N : 49% ALAT-ASAT > 2N : 49% CRP : 307 ± 156 mg/l CRP : 307 ± 156 mg/l Na : 133 ± 7 mmol/l Na : 133 ± 7 mmol/l < 70 mmHg : 85 % < 50 mmHg : 43 % Na < 135 : 55 % Na < 130 : 22 % médecine : 45 % médecine + ICU : 56 % P < 0,001

Radiologie médecine ICU A 64% * A 55 % * I 14% I 9 % A+I** 22 % A+I** 36 % * P < 0,05** p < 0,01

devenir 88 % 2 %* 10 %* 48 décès 12% * p < 0,01

Conclusions Étude rétrospective de 417 cas Étude rétrospective de 417 cas Les FR classiques sont rares Les FR classiques sont rares Pneumonie fébrile hypoxémiante Pneumonie fébrile hypoxémiante Signes cliniques classiques sont rares Signes cliniques classiques sont rares Signes neuro, digestifs, myalgies Signes neuro, digestifs, myalgies FR : tabac-alcool FR : tabac-alcool ALT-AST > 2 N : 49 % ALT-AST > 2 N : 49 % Na < 135 : 55 % Na < 135 : 55 % Pneumonie alvéolaire+interstitielle : ICU Pneumonie alvéolaire+interstitielle : ICU

BEH 2001 Facteurs de risque d’acquisition Cancer, hémopathie12% Corticoïdes, immunosuppresseurs13% Diabète7% Tabagisme37% Autres (alcoolisme)24% Données 1998, à propos de 323 cas déclarés Dans 67% des cas, présence d’au moins un facteur

Facteurs de risque d’acquisitionLegionella S. Pneumoniae H. Influenzae C. Pneumoniae BGN Age moyen (ans) Tabagisme (%) BPCO (%) Alcoolisme (%) ID (%) Cancer (%) Absent (%) Fang GD, Medicine 1990;69: peu SPECIFIQUES

Signes cliniques et biologiques: peu spécifiques Legionella(n=24) S. Pneumoniae (n=55) H. Influenzae (n=39) C. Pneumoniae (n=22)BGN(n=21) Dyspnée Toux Expectoration Diarrhée T > 40°C Confusion Condensation Hyponatrémie Fang GD, Medicine 1990;69: Résultats exprimés en %

Sévérité et pronostic Legionella(n=24) S. Pneumoniae (n=55) H. Influenzae (n=39) C. Pneumoniae (n=22)BGN(n=21) Assistance respiratoire Réanimation Mortalité Fang GD, Medicine 1990;69: Résultats exprimés en % IP 06/09/01 peu SPECIFIQUE

Donc évoquer légionelle si…. Terrain Terrain Immuno-déprimé, corticothérapie++ Immuno-déprimé, corticothérapie++ Tabac Tabac Alcool Alcool Exposition particulière Exposition particulière Tableau clinique et biologique Tableau clinique et biologique Comme un germe intra-cellulaire : ASAT et ALAT , hyponatrémie, insuffisance rénale, rhabdomyolyse et myalgies Comme un germe intra-cellulaire : ASAT et ALAT , hyponatrémie, insuffisance rénale, rhabdomyolyse et myalgies Absence d’amélioration sous b-lactamines Absence d’amélioration sous b-lactamines Signes digestifs et neurologiques (diarhhée, confusion…) Signes digestifs et neurologiques (diarhhée, confusion…) Fièvre > 40° Fièvre > 40° Radiographie pulmonaire Radiographie pulmonaire Plutôt alvéolaire Plutôt alvéolaire

Fièvre Q

Décrite par Derrick en Australie en 1935 Décrite par Derrick en Australie en 1935 Zoonose ubiquitaire Zoonose ubiquitaire Due à Coxiella burnetii Due à Coxiella burnetii Réservoir animal vaste : Réservoir animal vaste : Rongeurs, ovins, caprins, bovins Rongeurs, ovins, caprins, bovins Tiques Tiques Contamination essentiellement AERIENNE Contamination essentiellement AERIENNE Inhalation de poussières contaminées Inhalation de poussières contaminées Chez l’homme polymorphisme clinique Chez l’homme polymorphisme clinique Forme aiguë : pneumonie Forme aiguë : pneumonie Forme chronique : EI Forme chronique : EI

Fièvre Q. Raoult. Medicine 2000; 79 : cas de fièvre Q aiguë ou chronique recueillis à partir de la base de sérum du CNR 1070 cas de fièvre Q aiguë ou chronique recueillis à partir de la base de sérum du CNR Variations saisonnières : ++ au printemps Variations saisonnières : ++ au printemps Clinique Clinique Hépatite 40% Hépatite 40% Pnp+hépatite 20% Pnp+hépatite 20% Pneumonie isolée 17% Pneumonie isolée 17% Fièvre isolée 17% Fièvre isolée 17% Méningo-encéphalite 1% Méningo-encéphalite 1% Méningite 0,7% Méningite 0,7% Myocardite 1% Myocardite 1% Péricardite 1% Péricardite 1% Leuco-neutropénie 15% Leuco-neutropénie 15%

Donc évoquer fièvre Q…. Exposition (++printemps) Exposition (++printemps) Il faut dépister et traiter la forme aiguë Il faut dépister et traiter la forme aiguë Fièvre élevée+myalgies+HSMG Fièvre élevée+myalgies+HSMG Syndrôme inflammatoire Syndrôme inflammatoire Leuconeutropénie Leuconeutropénie Vibramycine + sérologie Vibramycine + sérologie

mycoplasmemycoplasme

Mycoplasme. Gaillat J. Eur J Epidemiol. 2005; 20: Etude prospective Etude prospective 3207 épisodes d’infections respiratoires basses (dont 871 pneumonies) 3207 épisodes d’infections respiratoires basses (dont 871 pneumonies) PCR dans ECBC et sérologies de mycoplasme et chlamydia PCR dans ECBC et sérologies de mycoplasme et chlamydia 7,3% PCR + pour mycoplasme ou chlamydia 7,3% PCR + pour mycoplasme ou chlamydia Pas de signes cliniques particuliers dans cette étude Pas de signes cliniques particuliers dans cette étude

Évoquer mycoplasme si… Contexte épidémiologique Contexte épidémiologique Age scolaire, adulte jeune Age scolaire, adulte jeune Petites épidémies Petites épidémies Contexte clinique Contexte clinique Toux ++ quinteuse, nocturne Toux ++ quinteuse, nocturne Extra-pulm : myalgies, ectodermoses Extra-pulm : myalgies, ectodermoses Complications dysimmunitaires Complications dysimmunitaires Neurologiques : encéphalite, myélite Neurologiques : encéphalite, myélite Anémie hémolytique, agglutinines froides Anémie hémolytique, agglutinines froides

Mycoplasme et atteinte neurologique Complication émergente? Complication émergente? Complications variées Complications variées Encéphalite Encéphalite Méningite aseptique Méningite aseptique Myélite transverse aiguë Myélite transverse aiguë Accident vasculaire Accident vasculaire Polyradiculopathie Polyradiculopathie Probablement dysimmunitaire Probablement dysimmunitaire Fréquence > chez l’enfant Fréquence > chez l’enfant Tsoidras S. J Infect. 2005

psittacosepsittacose

psittacose Contexte pneumonie à germes intra- cellulaires Contexte pneumonie à germes intra- cellulaires Contexte épidémiologique Contexte épidémiologique Perroquets, pigeons, perruches, canards, dindes Perroquets, pigeons, perruches, canards, dindes

autresautres

Autres pneumonies Pneumonies à Klebsiella pneumoniae Pneumonies à Klebsiella pneumoniae Contexte épidémiologique Contexte épidémiologique BPCO, alcoolisme BPCO, alcoolisme Pneumonie sévère avec AEG Pneumonie sévère avec AEG Contexte clinique Contexte clinique Opacité bombée dans la convexité de la scissure inférieure. Evolution vers abcès excavés Opacité bombée dans la convexité de la scissure inférieure. Evolution vers abcès excavés Pneumonies d’inhalation Pneumonies d’inhalation Contexte épidémiologique Contexte épidémiologique Grand âge, trouble des fonctions supérieures, coma Grand âge, trouble des fonctions supérieures, coma Contexte clinique Contexte clinique Pneumonie du LID Pneumonie du LID Parfois excavée Parfois excavée

SRASSRAS

Symptomatologie Signes cliniques% Fièvre ……………………………………………..100 Frissons …………………………………..………...73 Myalgies …………………………………………….61 Toux ………………………………………………….57 Céphalées ………………………………………….55 Vertiges ……………………………………………..43 Expectorations ……………………………………29 Pharyngite ………………………………………….23 Nausées-vomissements ……..…………………19 Diarrhée ……………………………………………..19

Critères biologiques Leucopénie, lymphopénie 69 % Leucopénie, lymphopénie 69 % Thrombopénie 45 % Thrombopénie 45 % Elévation des ASAT23 % Elévation des ASAT23 % CPK32 %

Critères radiographiques Radiographie pulmonaire Radiographie pulmonaire aspect pneumopathie atypique 78% TDM TDM aspects en verre dépoli, surtout périphériques Si radiographie standard peu contributive

L’épidémie en mai 2003 Chine (5125) Singapour (205) Hong Kong (1698) Vietnam (63) Canada (143) USA (64) Europe: 11 pays (38) Asie autre (42) Taiwan (238) Total: 4288 cas; 251 DC (5,85%) Koweit (1) Am. latine (3) A du Sud (1) Océanie (7)

Alors avec tous ces éléments….

A vous… Un homme de 48 ans est hospitalisé pour une douleur thoracique droite brutale Un homme de 48 ans est hospitalisé pour une douleur thoracique droite brutale Il n’a pas d’ATCD. Tabagisme ++ Il n’a pas d’ATCD. Tabagisme ++ Toux grasse, expectorations sales Toux grasse, expectorations sales Fièvre 39° Fièvre 39° À l’auscultation, gros foyer de condensation à droite À l’auscultation, gros foyer de condensation à droite

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Ne pas se fier à une impression clinique, épidémiologique ou biologique Ne pas se fier à une impression clinique, épidémiologique ou biologique Tout au plus peut-on différencier deux grands tableaux : Tout au plus peut-on différencier deux grands tableaux : Pneumonie à pneumocoque Pneumonie à pneumocoque Pneumonie à germes intracellulaires Pneumonie à germes intracellulaires Penser au pneumocoque et le couvrir systématiquement…. Penser au pneumocoque et le couvrir systématiquement…. Diagnostiquer ou exclure une légionellose le plus vite possible pour cibler au plus vite l’antibiothérapie Diagnostiquer ou exclure une légionellose le plus vite possible pour cibler au plus vite l’antibiothérapie

Caractéristiques cliniques ? PneumocoqueLegionellemycoplasmeChlamydia Fièvre Q virus FR : asplénisme, déficit IgG, alcoolisme chronique et hépatopathie, VIH FR : ID++, alcoolisme chronique, tabagisme exposition Petites épidémies de l’adulte jeune Exposition à oiseaux si psittaci Exposition à des ovins ou à des tiques épidémies hivernales Tableau septique brutal++ Fièvre élevée et frissons Douleur thoracique Pleurésie fréquente Crachats rouillés Herpès Tableau abdominal Signes digestifs Signes neurologiques Douleurs musculaires Début progressif Toux quinteuse++ Signes ORL Érythème polymorphe Céphaléesmyalgies Début progressif Pneumonie asthmatiforme myalgiesPneumonie Eruption cutanée HSMG Début progressif Syndrome grippal PFLAPleurésie Syndrome alvéolaire extensif Interstitiel non systématisée Hyperleucytose CRP élevée Cytolyse parfois hypoNaCytolyse CPK élevée I rénale Anémie hémolytique à agglutinine froide CytolyseCytolyseCytolyseThrombopénieleucopéniecytolyseleucopénie