COCHIN – SAINTVINCENT DE PAUL Principes de la vaccination Pr Odile Launay Infectiologie Hôpital Cochin, Paris 29 janvier 2016

Plan Introduction, Définition Rappels Classification des vaccins Calendrier vaccinal

Histoire naturelle des maladies infectieuses = Chaîne épidémiologique (épidémiologie descriptive) de l’agent pathogène au sujet réceptif  Transmission directe ou indirecte Prophylaxie :  lutte contre le réservoir  lutte contre la transmission  protection du sujet réceptif

Protection du sujet réceptif 1. Vaccins = antigènes Réponse immunitaire spécifique Immunisation active, différée et durable 2. Immunoglobulines = anticorps Immunisation passive, immédiate et transitoire

Définition du vaccin Un vaccin est une préparation antigénique qui a pour but d’induire chez la personne ou l’animal qu’on vaccine, une réponse immunitaire - spécifique d’un agent pathogène - capable de le protéger contre l’infection naturelle ou d’en atténuer les conséquences

Avantage de la réponse spécifique Réponse primaire versus réponse secondaire Vaccination ou infection Infection ou seconde exposition Mémoire Infection ou vaccination Infection Réponse immune Effet Booster Protection Réponse immune

Les objectifs de la vaccination Assurer une protection efficace des individus vaccinés contre les maladies infectieuses les plus dangereuses: protection individuelle Contribuer à la protection collective contre les mêmes infections en réduisant, voire en interrompant la circulation des agents infectieux qui en sont responsables: protection altruiste J. Drucker, D. Levy-Bruhl Virologie, 1998, 2 (N° Spécial), 97-108 7

Vaccination: protection individuelle et protection collective Pour les agents infectieux qui se transmettent d’individu à individu (majorité des vaccins), la vaccination d’un proportion suffisante de la population permet d’interrompre la circulation de l’agent infectieux et de protéger la collectivité (y compris les non-vaccinés) protection indirecte = « herd immunity » ou immunité de groupe Lancet 1990; 335:641-5

Protection de groupe: Vaccination pneumocoque des enfants < 2ans Introduction de la vaccination pneumo de l’enfant < 2 ans en 2000 aux USA Infection invasives sérotypes vaccinaux (cas/100 000) Enfants < 2 ans 1999 2004 Change 65.1 1.2 -98% Sujets > 65 ans 12.3 2.6 -79% Kyaw MA et al. N Engl J Med 2006;354 (14): 1455-63

Vaccination et prévention des maladies infectieuses La vaccination représente le plus grand succès coût/efficacité de Santé Publique du 20ème siècle - variole: éradication en 1977 (certification OMS en 1980) - rougeole, polio, tétanos néonatal: élimination dans certaines régions - diphtérie, tétanos : réduction très importante de la morbidité et de la mortalité Des millions de vie sauvées dans le Pays développées et les Pays en voie de développement - 2 à 3 millions de décès évités par an liés à la diphtérie, au tétanos, à la coqueluche et à la rougeole Couverture vaccinale encore insuffisante 83%des nourrissons dans le monde ont reçu 3 doses de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux en 2011

Vaccination et prévention des maladies infectieuses Cas déclarés aux Etats Unis Maladies Nombre max Années Nombre de cas de cas déclarés en 1991 Tétanos 1 560 1923 46 Diphtérie 206 939 1921 2 Coqueluche 265 269 1934 2 575 Rougeole 894 134 1941 9 488 Rubéole 57 686 1969 1 372 Congénitale Paralysies Polio 21269 1952 0 (1) (1) 5 à 10 polios paralytiques post-vaccinales

Exemples de succès de la vaccination En France, l’Inserm estime que les vaccinations ont, depuis 1950, contribué à diviser par 30 ou plus la mortalité due à certaines maladies infectieuses, comme le montre le tableau suivant : Mortalité par million de personnes Source : INSERM Diphtérie Tétanos Poliomyélite Coqueluche En 1950 50-100 20-50 5-10 Après 1990 0,25-0,5 0,1 12

Evolution du tétanos en France BEH 26 juin 2012 En France, entre 2008 et 2011, 36 cas de tétanos généralisé, 11 décès 86% > 70 ans, 75% femmes, tous non ou mal vaccinés, porte d’entrée: blessure 66,7%, plaie chronique 25%, non identifiée 8,3% 13

Elimination de la Poliomyélite en France IPV Inactivé Polio Vaccine OPV Oral Polio vaccine Mais persistance de foyers épidémiques dans plusieurs pays avec possibilité d’exportation de cas en France: d’où poursuite de la vaccination 14

Plan Introduction Définition Rappels Classification des vaccins Calendrier vaccinal

Vaccins- Rappels vaccins vivants (atténués)/inertes vaccins vivants: agents vivants atténués infection asymptomatique ou à peine apparente , - protection proche de celle qui succède à une infection naturelle - rapidement obtenue (< 10-14 j après vaccination) et prolongée (dose unique souvent suffisante) MAIS responsables dans certains cas maladie infectieuse vaccinale notamment sur des terrains à risque (immunodépression, grossesse).

Immunodéprimé et maladie vaccinale VZV Cas clinique d’une enfant de 4 ans LAL en rémission depuis 5 mois en traitement de « re-induction » 32 jours après vaccination varicelle tableau d’infection généralisée conduisant au décès Prélèvements + souche vaccinale OKA Schrauder A, et al, Lancet 2007;369:1232

Homme de 23 ans Tableau de varicelle grave 30 j après la 1ere dose de Varivax Atteinte pulmonaire, hépatique avec troubles de la coagulation et choc Prélèvements + souche vaccinale OKA et VIH +

Vaccins- Rappels vaccins vivants (atténués)/inertes vaccins inertes: dépourvus de tout pouvoir infectieux Moins immunogènes: nécessitent le plus souvent un adjuvant de l’immunité 1. vaccins inactivés complets ou entiers: bactéries ou virus inactivés/ procédés physiques ou chimiques (chaleur, formol, bêtapropionolactone) immunogènes mais effets indésirables fréquents (ex : vaccin coquelucheux à germe entier)  2. vaccins constitués de fractions antigéniques ou de sous-unités - toxines détoxifiées (anatoxines), - antigènes capsulaires (polyosides), ou membranaires (protéines) Les sous-unités immunogènes permettent d’induire une stimulation immunitaire plus ciblée et une meilleure tolérance Immunogénicité souvent moindre et de plus courte durée nécessitant une primo-vaccination comportant plusieurs doses puis des rappels réguliers.

Vaccins antiviraux disponibles en France en 2016 Vaccins viraux inertes Entiers inactivés Protéine recombinante Grippe injectable Polio injectable Hépatite A Rage Encéphalite japonaise Encéphalite à tiques Hépatite B, HPV Vaccins viraux vivants* Rougeole, Oreillons, Rubéole Rotavirus Varicelle, Zona Fièvre jaune ** (Grippe) *contre-indiqués en cas d’immunodépression

Vaccins antibactériens disponibles en France en 2016 Vaccins bactériens inertes Vaccins complets Vaccins fractionnés Anatoxines Vaccins polyosidiques Vaccin protéique Vaccins polyosidiques conjuguées Vaccin bactérien vivant* Leptospirose, Choléra Tétanos, Diphtérie Pneumocoque (23 valences), Thyphoïde Vi Méningo A-C, Méningo A-C-Y-W135 Coqueluche acellulaire, Meningo B Pneumocoque conjugué (13 valences) Haemophilus influenzae type b conjugué Méningo C conjugué, Meningo A-C-Y-W135 conjugué BCG *contre-indiqué en cas d’immunodépression

Vaccins : principaux effets indésirables et contre indications Comme tous les médicaments les vaccins peuvent entrainer des effets secondaires qui sont de 2 types: - des effets locaux au point d’injection: douleurs rougeur, gonflement, induration - des effets généraux: les plus fréquents sont la fièvre, sensation de malaise, arthralgies Contre-indication des vaccins: - temporaire: syndrome infectieux - allergie vraie aux protéines de l’œuf: grippe et fièvre jaune - vaccins vivants: immunodépression, grossesse 23

Calendrier vaccinal

Politique vaccinale française Loi du 9 août 2004 : «la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique». Évolution des recommandations en fonction de: - l’évolution de l’épidémiologie des maladies - l’état des connaissances sur l’efficacité et la tolérance des vaccins - la mise sur le marché de nouveaux vaccins Recommandations vaccinales françaises - Calendrier vaccinal résume les recommandations vaccinales « générales » - Recommandations pour des situations « particulières » : - situations cliniques - expositions professionnelles - voyages

Le Calendrier Vaccinal 2016 en population générale 2 mois DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV 4 mois DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV 11 mois DTCaP-Hib-Hépatite B + PCV 12 mois ROR (1) + MenC conjugué 16-18 mois ROR (2) 6 ans DTCaP 11-13 ans dTcaP + HPV (11- 14 ans filles) 25 ans dTcaP (ou dTP) 45 ans dTP 65 ans dTP + grippe + zona (entre 65 et 74 ans révolus) 75 ans puis tous les 10 ans dTP + grippe

Vaccinations de rattrapage Stratégie du cocooning : prévention de la coqueluche du petit nourrisson par la vaccination des jeunes parents ou futurs parents ainsi que les autres personnes en contact étroit avec le nourrisson (et en particulier la fratrie) n’ayant pas reçu de rappel dans les 10 dernières années. Rougeole : les personnes nées depuis 1980 doivent avoir reçu 2 doses de vaccin rougeole – rubéole - oreillons. Vaccin méningococcique C conjugué : 1 dose jusqu’à l’âge de 24 ans révolus. Hépatite B : jusqu’à l’âge de 15 ans révolus. Papillomavirus : jusqu’à l’âge de 19 ans révolus.

Vaccinations ciblées (1) Vaccination par le BCG : Suspension de l’obligation depuis 2007 Fortement recommandée chez Enfant né ou parent originaire zone forte endémie (Afrique, Asie, Am. Centrale et Sud, Europe Centrale et de l’Est) Enfant devant se rendre (> 1 mois) dans zone forte endémie ATCD familiaux BK Ile de France ou Guyane Parents en situation de précarité (CMU, AME…) ou contact avec migrants Si possible À la sortie de la maternité ou avant J30 Sinon jusqu’à 15 ans (après contrôle IDR après 3 mois)

Vaccinations ciblées (2) Vaccination contre la grippe : Personnes > 65 ans Femmes enceintes quelque soit le terme de la grossesse++ Personnes à risque de grippe grave/compliquée à partir de l ’âge de 6 mois: - Affections broncho-pulmonaires ALD (asthme, BPCO) ou autres à risque de décompenser - Maladies cardiovasculaires - Formes graves des affections neurologiques ou musculaires - Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques - Hépatopathie chronique avec ou sans cirrhose - Hémoglobinopathies - Diabètes de type 1 et 2 - Déficits immunitaires primitifs ou acquis dont VIH - Obeses (IMC> 40)++ Personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement quelque soit l’âge Entourage familial des nourrissons < 6 mois présentant des fdr de grippe grave (préma, cardiopathie cgnitale, ..) Personnes susceptibles de disséminer le virus: professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et guides touristiques

Vaccinations ciblées (3) Vaccination contre l ’hépatite A : Patients à risque d’exposition particulière: homosexuels masculins, voyageurs, enfants de plus de 1 an dont l’un des parents est originaire de pays d’endémie et susceptible d’y retourner Patients à risque d’hépatite A sévère: mucoviscidose, hepatopathie chronique Vaccination contre l’Hépatite B : nouveaux critères pour satisfaire l’obligation Vaccination contre les Méningocoques de sérogroupe non B : Asplénie, déficit en complément, voyage en zone d’endémie Vaccination contre le Pneumocoque au-delà de 2 ans: Personnes immunodéprimés, breche osteo meningé ou implant cochléaire: schéma associant le Prevenar et le Pneumo 23 Autres situations à risque d’IIP: cardiopathie, insuffisance respiratoire chronique, diabete traité, hepatopathie chronique: Pneumo23 Vaccination contre la Varicelle: 12-18 sans antécédent de varicelle Femme en âge d’avoir des enfants sans antécédent de varicelle Entourage des ID

Vaccination des immunodéprimés: des recommandations françaises

Vaccination des immunodéprimés: des recommandations françaises

Vaccinations des professionnels de santé 36

Vaccinations des professionnels de santé Double objectif : Protéger les professionnels de santé d’une infection professionnelle: protection individuelle Eviter que le soignant contamine son entourage notamment les patients fragilisés dont il a la charge: vaccination altruiste 37

Vaccinations des professionnels de santé Vaccinations obligatoires diphtérie-tétanos-polio (DTP) hépatite B typhoïde (laboratoire) BCG Vaccinations recommandées grippe coqueluche varicelle rougeole 38

A retenir La vaccination est le moyen le plus efficace pour la prévention des infections (protection individuelle et collective) 2 types de vaccins: les vaccins vivants et les vaccins inertes Les vaccins vivants sont contre indiqués chez l’immunodéprimé Les recommandations sont publiées chaque année dans le calendrier vaccinal Pour les professionnels de santé, certaines vaccinations sont obligatoires d’autres recommandées pour les protéger et protéger les patients dont ils ont la charge 39

Merci pour votre attention!