Réforme du financement SSR : Où en est-on ? Eric NOËL, Délégué Général de la FHP-SSR Avril 2016

La réforme du financement inscrite dans la LFSS 2016 Ordre du Jour La réforme du financement inscrite dans la LFSS 2016 Compartiment par compartiment Activité Plateaux techniques Molécules Onéreuses MIGAC-MERRI Les simulations au printemps 2016, on en sait un peu plus… Que reste t il à savoir, à faire ? Comment s’y préparer ? 2

La réforme du financement inscrite dans la LFSS 2016

Les principales dispositions de l’article 78 Mise en œuvre du modèle en mars 2017 Confirme les 4 compartiments + « compartiment qualité » (IFAQ SSR) Une enveloppe unique (ODSSR) Des tarifs nationaux pour valoriser part fixe comme part variable, calés sur l’ENC. Des tarifs qui peuvent être différenciés par catégorie d’établissements Coefficients géographique et prudentiel Forfait spécifique lié à l’utilisation de PTS Coefficient de transition de 5 ans maximum (2017/2022) Rôle accru des ARS : Contrôle des données et déduction des sommes indues/ coefficient de transition/curseur part socle/ reconnaissance forfait PTS/montant des MIGAC Dispositions transitoires (2016 et jusqu’au 28 février 2017) Dotation MIGAC Consommation MO : uniquement pour le secteur DAF (bascule d’enveloppe entre établissements publics)   De nombreuses modalités renvoyées en décrets d’application pour une concertation cruciale des Fédérations en 2016 ! 4 4

3 compartiments complémentaires Compartiment activité Le modèle de financement envisagé repose sur une architecture à 4 (5?) compartiments 3 compartiments complémentaires Compartiment activité D.M.A: Dotation Modulée à l’Activité IFAQ SSR

Le compartiment « Activité »

Le modèle présenté par la DGOS Un compartiment « activité » composé d’une Part fixe/socle et d’une Part variable  répartition fixe/variable non encore arbitrée Que ce soit pour valoriser la part fixe ou la part variable  utilisation d’une grille tarifaire nationale par GME Exemple: Part fixe  60 % Valorisation de la Part fixe à l’année N (versée au 12ème) moy(case-mix N-1/N-2) * Tarifs GME N * 0,6 Valorisation de la Part variable à l’année N (facturation au fil de l’eau) Case-mix N * Tarifs GME N * 0,4 ATTENTION: l’utilisation du case mix historique signifie que le socle ne correspondra pas totalement à la facturation historique Au démarrage: le % de part fixe pourrait être différent entre secteur (+ pour DAF / - OQN) 7 7

La valorisation des GME GME « forfaitisables» / « non forfaitisables »  analyse de la DMS Règle générale: un forfait par GME +/- journées pondérées bornes hautes et basses Ex: 0509A1 Coronaropathies (à l’exclusion des coronaropathies avec pontage) , score phy <= 8 , score rr <= 90 - niveau 1 DMS = 22 / Forfait = Z € / BB= 8 et Supp Bas= X € / BH=28 et Supp Haut= Y € Séjour A: DS = 24 jours  tarif = Z € Séjour B: DS = 6 jours  tarif = Z € - 2*X € (2=BB-DS) Séjour C: DS = 31 jours  tarif = Z € + 3*Y € (3= DS–BH) Différence entre GME « f » et « nf » Ecart entre BB et BH: 21 jours pour GME f et 6 jours pour GME nf Supp Haut - - pour les GME « f » Supp Haut ++ pour les GME « nf » Ce que nous savons: 40,4% de GME « f » (204/505) A ce stade: aucune information sur les montants forfaits et suppléments Prochaine réunion  calibrage (tarifs de simulation?) Favoriser un financement à la journée pondérée pour les GME avec des DS « atypiques » (longues ?) Toujours aucune prise en compte des mentions spécialisées 8 8

« Plateaux Techniques Spécialisés » Le compartiment « Plateaux Techniques Spécialisés »

X € d’emblée + Y € par passage Définition  Les PTS rares, coûteux, induisant des surcoûts d’exploitation et mal captés par la classification, bénéficieront d’un financement ad hoc. 5 à 6 équipements spécifiques répondant à cette définition sont à ce jour identifiés  vocation à se restreindre à mesure que la classification s’améliorera (?) Le financement de ces PTS serait forfaitaire, sur le modèle du forfait urgences, avec un forfait par PTS et un seuil de déclenchement destiné à écarter les équipements inusités X € d’emblée + Y € par passage L’attribution de ces forfaits serait subordonnée à la reconnaissance contractuelle du PTS par l’ARS, de manière à maintenir une capacité de régulation de l’offre régionale. 10 10

Laboratoire d’analyse de la marche et du mouvement Liste provisoire  Balnéothérapie Laboratoire d’analyse de la marche et du mouvement Rééducation robotisée des membres inférieurs Rééducation robotisée des membres supérieurs Rééducation pour la conduite Isocinétisme Cette liste est indicative et évolutive (dixit « DGOS ») 11 11

« Molécules Onéreuses » Le compartiment « Molécules Onéreuses »

Une liste avec une triple logique : Définition  Une liste avec une triple logique : Les MO du MCO pour permettre la fluidité des parcours Les traitements intercurrents dont le coût journalier est supérieur à une fraction du prix de journée moyen. Les molécules spécifiques au SSR (ex. toxine botulique, baclofène) On ne connait pas la liste finale ≠ de la liste spécifique actuellement utilisée Un coefficient prudentiel sur le compartiment MO: Une enveloppe cible est définie en début d’exercice. Les molécules onéreuses remontées dans FICHCOMP sont remboursées sur la base de la consommation réelle valorisée au tarif minoré d'un coefficient,  Si en fin d’exercice, l’enveloppe n’est pas consommée, alors le montant correspondant au coefficient minorateur est reversé ex- post au prorata des dépenses 13 13

Le compartiment « MIGAC-MERRI »

 « cahiers des charges » non communiqués pour l’instant… Définition  Les MIG SSR ne sont pas accessibles aux ES MCO puisqu’elles sont spécifiques au champ des soins de suite et à sa classification. Inversement, l’extension éventuelle d’une mission du MCO devra être intégrée par arrêté ad hoc dans la liste du SSR Le financement de certains surcouts liés à la scolarisation des enfants  6 M€ L’accompagnement pour la prise en charge précoce des problématiques sociales et professionnelles des patients hospitalisés, de type COMETE.  5,6 M€ Le suivi spécifique post AVC  1,3 M€ La rémunération directe pour l’accueil des internes dans les établissements de SSR. Ouverture aux SSR d’appels à projets pour des programmes de recherche.  « cahiers des charges » non communiqués pour l’instant… 15 15

Les simulations au printemps 2016, on en sait un peu plus…

Réunions de présentation de la méthodologie des simulations 2 réunions: 27/01/2016 et 02/03/2016: Objectif  Printemps 2016 Pondération des GME 1ère étape: hiérarchiser les GME entre eux  échelle de lourdeur/pondération 2ème étape: Fixation des tarifs en ventilant OQN SSR (+enveloppe de ville) + ODAM SSR  échelle tarifaire L’ATIH oriente vers une seule échelle de pondération  à suivre… Méthodologie / Données des simulations ENC 2011 et 2012 (2013 pour plus tard) Activité 2013/2014, voir 2015 Pour mars 2017, les données 2015 pourraient être utilisées ainsi que les 9 1ers mois de 2016… GME « tout compris » : intégration des honoraires Pb de l’ENC: couts « manquants » et méthodes statistiques d’estimation… Hors autres compartiments : MO / PTS /MIGAC-MERRI 17 17

Que reste t il à savoir, à faire ?

Une liste (non exhaustive..) Beaucoup d’adaptation en lien avec les résultats des 1ères simulations Calibrage des compartiments  rôle du « PTS » ou « MIG » dans le financement des mentions « spécialisées » ? Autre(s) dispositif(s) ? Nouvelles Simulations ? Travaux PMSI  Dépendance, pondération CSARR et impact score RR, modification de l’algorithme de groupage, CMA, modalités de recueil… Circulaire « frontière » SSR: Ce qui relève de l’HC, de l’HdJ ou bien des ACE…  niveau de prestation et des tarifs Politique incitative: filtre tarifaire « artificiel » pour inciter le développement d’une activité (ex: HdJ) Cahier des charges « informatique »  développement et déploiement des outils informatiques: établissements, CPAM, AMC Formations, adaptation des fonctions administratives  lien DIM/TIM et facturation, appropriation des enjeux par les directions  contrôle de gestion… Rédaction (et concertation…) de tous les textes règlementaires  arrêtés PMSI, Prestation, Tarifaire, coefficients prudentielles et géographiques, curseur part variable/fixe, rôle des ARS,… 19 19

Comment s’y préparer

Le changement de « logique de gestion » induit par la réforme Recettes d’activité Hier et aujourd’hui Demain Conséquences PJ # Tarifs Nbre de journées par DMT # Nbre de séjour par GME PJ par DMT x Nbre de journées Tarifs par GME x Nbre de séjours PJ +/- Négociés avec l’ARS (objectif de direction) PJ relativement pérennes une fois fixés PJ par DMT : Connaître ses recettes d’activité à l’avance est simple Tarifs fixés au niveau national Tarifs révisés chaque année en fonction des résultats de l’ENC Tarifs par GME : Connaître ses recettes d’activité à l’avance devient complexe Changement des sujets de dialogue avec l’ARS : positionnement du curseur, financement des plateaux techniques Nécessité de disposer d’outils de simulation pour mettre en place une gestion prospective des recettes L’atteinte d’un taux d’occupation à 100 % est stratégique (objectif de direction) Une rémunération à la journée Le volume de journées( prime quantité à la journée) Le codage PMSI devient stratégique (objectif de direction) En hospitalisation complète, une rémunération forfaitaire au séjour selon une DMS nationale Les GME « valorisants » => prime quantité au séjour + prime qualité Changement de culture de gestion Risque de sous-financement des séjours au-delà de la DMS « tarifaire » notamment pour les GME « forfaitisables » D’un point de vue économique, il ne suffit plus de « remplir » l’établissement à 100 % mais également de le remplir avec « les bons GME »

L’impact culturel : du TO à la DMS Les mots clefs d’aujourd’hui TO DMT PJ Intercurrents  Performance Les mots clefs de demain DMS Sévérité TO Molécules onéreuses Plateau technique Performance médico-économique 22 22

L’impact organisationnel Les mots clefs d’aujourd’hui Facturation Remplissage Organisation des entrées PMSI Les mots clefs de demain PMSI Facturation médicalisée Turn-over des lits Organisation des sorties Contrôles externes 23 23

La DMA sera valorisée selon une grille tarifaire nationale par GME Les tarifs de cette grille nationale seront, en partie, définis à partir des coûts « nationaux » de l’ENC : la hiérarchie des tarifs sera fixée selon la hiérarchie des coûts Comment s’y préparer ? 2 actions prioritaires, afin d’obtenir «de grandes tendances » et de s’initier à l’exercice des simulations tarifaires : Observer, pour les principaux GME de son établissement, leurs niveaux de coûts dans le référentiel national SSR (ATIH) Comparer sa recette d’activité actuelle avec sa potentielle recette d’activité en GME Cette approche permet d’obtenir des tendances sur les prises en charge susceptibles de générer le plus ou le moins de recettes pour l’établissement lors du passage à la « DMA » ENC ETS Haut de l’échelle Où se situe ? Mon activité GME Coûts Bas de l’échelle 24 24

La DMA sera basée sur le PMSI Comment s’y préparer ? La part fixe sera basée sur le case-mix 2015-2016 : donc pour 2016 et les années suivantes il est possible d’agir en optimisant son recueil PMSI ! 2 questions prioritaires : 1- est ce que mon PMSI reflète : - la réalité de mes prises en charge ? - ma mention spécialisée ? Exemples observés lors d’audits que nous avons réalisés sur le PMSI : Beaucoup d’actes de RR réalisés mais non tracés dans le PMSI Manque de suivi dans le recueil des dépendances Recueil incomplet des diagnostics permettant de définir les niveaux de sévérité des séjours (CMA) 2- Comment se positionne (benchmarking) le case-mix GME de mon établissement par rapport à la base PMSI nationale des établissements comparables (de même taille, mention spécialisée, etc.) 25 25

Se préparer à la réforme de financement les axes prioritaires sont … que l’on soit multi-sites ou pas … … que l’on soit centralisé ou pas … … que son PMSI soit exploité ou pas … les axes prioritaires sont Fournir des outils adaptés aux professionnels Se doter d’expertise PMSI pour analyser la situation Se donner les moyens de faire des contrôles de son PMSI 26 26