Le nez obstructif Virginie Prulière-Escabasse MCU-PH Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil INSERM U955, CHU Mondor

Conduire l’air vers les voies aériennes inférieures Rôle de l’épithélium des voies aériennes supérieures Conduire l’air vers les voies aériennes inférieures Coupes axiales Coupes coronales

Humidifier et réchauffer l’air Rôle de l’épithélium des voies aériennes supérieures Humidifier et réchauffer l’air Coupes axiales

Filtrer l’air, protéger les voies aériennes inférieures Rôle de l’épithélium des voies aériennes supérieures Filtrer l’air, protéger les voies aériennes inférieures liquide périciliaire phase muqueuse 7à 70µm 7µm

signes fonctionnels pathologies associées Analyse du dysfonctionnement nasal ou nasosinusien signes fonctionnels Terrain allergique Pathologie pulmonaire (asthme, bronchiectasies, pneumopathies) OMA,OSM Auto immunité pathologies associées depuis….. Obstruction nasale Rhinorrhée ant/post Purulence Troubles de l’odorat Douleurs faciales Hyperréactivité nasale

Localisation de l’atteinte: nasale ou nasosinusienne? Dysfonctionnement nasal Pathologie turbinale ou septale Coupes axiales Coupes coronales

Localisation de l’atteinte: nasale ou nasosinusienne? Dysfonctionnement nasal Hypertrophie des végétations adénoïdes

Localisation de l’atteinte: nasale ou nasosinusienne? Pathologie inflammatoire rhinosinusienne Coupes axiales

Endoscopie nasale Examen clé spéculum nasal nasofibroscope

Rhinite ou rhinosinusite ? Importance de la nasofibroscopie adulte 3,5mm pédiatrique 2,5mm

signes fonctionnels pathologies associées Analyse du dysfonctionnement nasal ou nasosinusien signes fonctionnels Terrain allergique Pathologie pulmonaire (asthme, bronchiectasies, pneumopathies) OMA,OSM Auto immunité pathologies associées depuis….. Obstruction nasale Rhinorrhée ant/post Purulence Troubles de l’odorat Douleurs faciales Hyperréactivité nasale

Symptômes de la rhinite ou rhinosinusite allergique Obstruction nasale Rhinorrhée antérieure ou postérieure Hyperréactivité nasale Purulence Douleurs faciales Troubles de l’odorat

La rhinite allergique hypertrophie turbinale inférieure

Rhinite ou rhinosinusite?

La polypose nasosinusienne Les rhinosinusites diffuses Oedémateuse Oedématopurulente La polypose nasosinusienne avec polypes sans polypes Origine allergique ou NARES Maladie de la muqueuse nasale déficit immunitaire général ou local… Pathologies du drainage mucociliaire mucoviscidose Atypical sinusitis must lead to looking for cystic fibrosis and primary dyskinesia, Laryngoscope 2004 Coste el al dyskinésies ciliaires primitives

Quand pensez à un déficit immunitaire ? Les rhinosinusites oedématopurulentes Quand pensez à un déficit immunitaire ?

Les déficits immunitaires otite moyenne aigue Interrogatoire Surinfections rhinosinusiennes et otites récurrentes Inefficacité des traitements antibiotiques en cure courte Sinusite pneumopathies

dosages répétés à distance d’un traitement corticoïde oral Les déficits immunitaires électrophorèse des protéines dosage des immunoglobulines G, A, M dosage des sous classes IgG1,2,3,4 dosage des anticorps d’origine vaccinale contre la poliomyélite, la rougeole, la diphtérie et le tétanos dosages répétés à distance d’un traitement corticoïde oral

Quand pensez à une mucoviscidose ? Les rhinosinusites oedématopurulentes Quand pensez à une mucoviscidose ?

Symptomatologie rhinosinusienne de la mucoviscidose Symptômes rhinosinusiens sous évalués par les patients Obstruction nasale Absence d’expression de la rhinorrhée Cacosmie Céphalées Hypertélorisme

Cornet moyen non visible L’examen endoscopique dans la mucoviscidose Bombement de l’unciforme droit Méat moyen droit sain Méat moyen gauche Cornet moyen non visible Méat moyen droit Forme polypoïde Mucus épais purulent

Intérêt des prélèvements bactériologiques - guider l’antibiothérapie - évoquer une étiologie Pseudomonas aeruginosa PRELEVEMENT BILATERAL AUX DEUX MEATS MOYENS P. aeruginosa et S. aureus retrouvés d’un seul côté dans 7% des cas (Lavin, 2013)

Cone beam Imagerie du massif facial Scanner des sinus en coupes axiales et coronales non systématique aide pour la localisation de la pathologie indispensable pour la chirurgie Cone beam Coupes axiales Coupes coronales

Le cone beam sinusien Imagerie par faisceau conique acquisition volumique utilisant les rayons X et fournissant une imagerie 3D de l’ensemble du massif facial Avantage irradiation largement moindre (2 à 5 fois moins que le scanner) Très performant pour les processus inflammatoires et infectieux (0,3mm)

Scanner des sinus et mucoviscidose

Quand pensez à une dyskinésie ciliaire primitive? Les rhinosinusites oedématopurulentes Quand pensez à une dyskinésie ciliaire primitive?

Symptomatologie rhinosinusienne dans les DCP Obstruction nasale+++ Rhinorrhée épaisse difficile à moucher Dysosmie Céphalées

Les dyskinésies ciliaires primitives Détresse respiratoire à la naissance Sinusite chronique diffuse mucus collant D Situs inversus OSM chronique Syndrome de Kartagener PRULIÈRE-ESCABASSE V, COSTE A, CHAUVIN P, FAUROUX B, TAMALET A, GARABEDIAN EN, ESCUDIER E,ROGER G. Otologic features in children with primary ciliary dyskinesia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010

Biopsie muqueuse nasale Diagnostic des dyskinésies ciliaires primitives ciliary beating stroboscopie photooscillométrie Videomicroscopie HV normal 10-15 Hz anormal < 8 Hz Fonction ultrastructure Microscopie électronique Brossage nasal Biopsie muqueuse nasale PCD ?

Scanner des sinus dans les DCP

Principes du traitement médical des rhinites et des rhinosinusites

Le lavage de nez À grand volume Sans pression isotonique Idéalement à l’aide de kit Eau tiédie

Le lavage de nez Améliorer le draînage mucociliaire implique un grand volume à chaque lavage………… Idéal: minimum 30 ml/ fosse nasale /lavage Fréquence: minimum une à deux fois par jour… Quantité idéal pas de limites……….

La corticothérapie nasale Traitement médical La corticothérapie nasale amélioration significative de la symptomatologie nasale et de la qualité de vie efficacité supérieure aux anti H1 pour l’allergie efficace sur les manifestations oculaires et l’olfaction pas de différence d’efficacité suivant le corticoïde utilisé

diriger le spray latéralement How to use it? diriger le spray latéralement ne pas inspirer Scadding G. Expert Rev Pharma Outcome Res. 2010 Blaiss MS. Allergy Asthma Proc. 2007 Benninger MS. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004

Intérêt de l’aérosolthérapie à visée sinusienne

Nébuliseur pneumatique Nébuliseur ultrasonique Les différents types de nébuliseurs Pas de version à visée nasale Nébuliseur pneumatique Nébuliseur ultrasonique Nébuliseur à tamis

Dépôt des aérosols dans les voies respiratoires Diamètre>5 µm* 5µm>Diamètre*>2µm 2µm>Diamètre*> 0.5µm Diamètre > 10µm ** *: selon les recommandations des bonnes pratiques de la nébulisation pour administration buccale **: selon pharmacopée pour administration nasale

Avantage du nébuliseur sonique Sans son Avec son Durand et al 2012

Utiliser un embout nasal vs

Poussée inflammatoire Intérêt de la nébulisation Aérosolthérapie sonique par nébulisation avec embout nasal Consensus formalisé HAS pour la nébulisation en rhinologie, 2014 Poussée inflammatoire de la RSC allergique Indication de nébulisation de corticoïdes WangC, Lin ChungEr 2012 Traitement des troubles de l’odorat Reychler et al , laryngoscope 2014 Infection bactérienne au cours d’une RSC allergique Indication de nébulisation antibiotique Scheinberg, Ear Nose Throat J 2002 Vaughan, Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Kamijyo , Auris Nasus Larynx 2001

Intérêt de la nébulisation d’antibiotique Indication de nébulisation antibiotique Bonfils P, Escabasse V, Coste A et al. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases 2014 Suppurations dans les 3 mois qui suivent l’ethmoïdectomie Efficacité de la tobramycine en aérosol p<0,02 07 jours de tobramycine 150mgX2/j 72 patients, solution isotonique/tobramycine Critère principal: bactériologique uniquement calibri

Traitement chirurgical Echec du traitement médical sur l’obstruction nasale hypertrophie turbinale inférieure Turbinoplastie au laser diode sous AG en ambulatoire

Intérêt de la chirurgie dans les rhinosinusites chroniques Restaurer le drainage des cavités sinusiennes Lavages des fosses nasales Permettre l’accès des traitements locaux Corticothérapie locale Antibiothérapie locale