1 Bactéries des méningites Les infections bactériennes du SNC peuvent toucher :  les méninges : méningites  le parenchyme cérébral -abcès du cerveau - encéphalites : sont en général associées à une méningite et réalisent une méningo-encéphalite. L ’ ensemencement des méninges ou du parenchyme cérébral suppose que l ’ agent pathogène soit capable de franchir la barrière sang-cerveau (+++). Les mécanismes de cette étape sont inconnus.

2 CHOROIDAL PLEXUSBRAIN CAPILLARIES

3 Méningites bactériennes : agents pathogènes A tous les âges de la vie, redouter :. Listeria monocytogenes surtout si malade immunodéprimé, femme enceinte. Mycobacterium tuberculosis. Ces deux germes sont responsables de méningoencéphalite.

4 Normal :. eau de roche. cellules = 0. hématies = 0. albumine ~ 0,3 g/l. glycorachie = glycémie 2 Méningite :  liquide inflammatoire. cellularité  (polynucléaires et/ou lymphocytes)  liquide ± trouble, surtout si polynucléaires. albumine . glycorachie  LCR

5 Méningites bactériennes : diagnostic bactériologique (1) Repose sur la PL (ponction lombaire) Etude macroscopique Louche  méningite purulente bactérienne quasi certaine, confirmation de l'agent en cause par l'examen direct, la recherche d'antigènes solubles et la culture. Clair  étude biochimique et cytologique (+++). Etude biochimique  glycorachie typiquement abaissée dans les méningites bactériennes.  albuminorachie > 1 g/1 en général.

6 Méningites bactériennes : diagnostic bactériologique (2) Etude cytologique 1. Hypercellularité à prédominance de polynucléaires : Tableau typique pour : Haemophilus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes. - méningite bactérienne jusqu'à preuve du contraire, surtout si hypoglycorachie et hyperalbuminorachie. Examen direct, antigènes solubles et culture permettent le diagnostic bactériologique. Diagnostic d'élimination - infection bactérienne au contact des méninges (abcès cérébral)  faire imagerie cérébrale.

7 Méningites bactériennes : diagnostic bactériologique (3) 2. Hypercellularité à prédominance de lymphocytes si hypoglycorachie  méningite bactérienne et un germe à multiplication intracellulaire est en cause : BK ou Listeria surtout si albuminorachie > 1g/l ou surtout Si normoglycorachie il peut s'agir : + d'une méningite à BK ou Listeria, surtout si cellularité importante et/ou si albuminorachie > 1 g/1 (contexte clinique +++) ; + d'une méningite bactérienne décapitée par un traitement antibiotique préalable ; + d'une méningite virale, albuminorachie < 1 g/1 en général et contexte aigu.

8 Méningites bactériennes diagnostic bactériologique (4) Etude bactériologique - Examen direct d'un Gram et d'une coloration au bleu de méthylène : bacille, cocci Gram + ou ‑. - Recherche d'antigènes solubles et/ou PCR dans le LCR, le sang et les urines - Culture et identification.

9 Neisseria meningitidis (méningocoque) Agent de la méningite cérébrospinale I. La bactérie Cocci à Gram négatif - très proche de Neisseria gonorrhoeae Germe fragile (froid, dessiccation) - croissance sur milieux riches + CO 2 Présence d ’ une capsule polysaccharidique 13 sérogroupes A, B, C, X, Y, W Vaccin polysaccharidique fait d ’ extraits purifiés de polysaccharide capsulaire A et C. Le polysaccharide de type B n ’ est pas immunogène. Les polysaccharides A et C ne sont pas immunogènes avant 18 mois. VACCINS CONJUGUES

10 Neisseria meningitidis (méningocoque) II. Epidémiologie Strictement humain, le réservoir est le rhinopharynx des porteurs sains. Transmission par voie aérienne. 10 à 20 % de la population est porteur sain en période hivernale. Evolue en Europe sur un mode endémique (600 cas/an en France) avec un pic durant l ’ hiver. Sérogroupe B le plus fréquent, puis C. Epidémique en Afrique Sérogroupe A le plus fréquent.

11 Neisseria meningitidis (méningocoque)

12 Neisseria meningitidis (méningocoque) IV. Diagnostic microbiologique Le diagnostic repose sur l ’ isolement et l ’ identification du germe et/ou la PCR Hémoculture, culture du LCR. Pas besoin de préciser la recherche de méningocoque. Autres prélèvements (prélèvement de gorge surtout, éventuellement prélèvement cutané), mentionner la recherche de méningocoques, car prélèvements polymicrobiens, d ’ où la nécessité d ’ ensemencer des milieux sélectifs. Identification + antibiogramme en heures. Recherche d ’ antigènes solubles possibles/PCR (LCR, sang, urine). Pas de sérologie.

13 Neisseria meningitidis (méningocoque) V. Traitement Antibiothérapie Sensible aux ß-lactamines (présence de souches de sensibilité diminuée aux pénicillines), rifampicine, macrolides, chloramphenicol. Le traitement usuel repose sur les C3G. PURPURA FEBRIL ANTIBIOTIQUE AU LIT DU MALADE Vaccin Indications : - vaccinations de masse lors d ’ épidémie de sérogroupes A et C ; - vaccinations chez les sujets se rendant en zone de haute endémicité A ou C (Afrique intertropicale), surtout si séjour de longue durée. - Place de Bexsero à définir

14 Neisseria meningitidis (méningocoque) L ’ infection d ’ une dose après 18 mois protège plus tard pour 3 ans contre les sérogroupes A et C. - Depuis un an un vaccin contre le serogroupe B disponible (Bexser). Chimioprophylaxie Dans l ’ entourage d ’ un malade (famille proche, pensionnaires d ’ une institution, soldats d ’ une caserne). 1er choix : rifampicine. adulte : 600 mg/j pendant 2 jours. enfant > 1 mois : 10 mg/kg/j pendant 2 jours. enfant < 1 mois : 5 mg/kg/j pendant 2 jours. 2ème choix : si rifampicine contre-indiquée, spiramycine. adulte : 2 g/j pendant 5 jours. enfant : 50 mg/kg pendant5 jours.

15 Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) I. LA BACTERIE Cocci à Gram positif Fragile, croissance sur milieux riches Présence d ’ une capsule polysaccharidique  84 sérotypes individualisés  Certains sérotypes sont plus virulents

16 Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) II. EPIDEMIOLOGIE Le pneumocoque est un hôte habituel des voies aériennes supérieures (5 % à 70 % de la population adulte). Sujets à risques : - âges extrêmes de la vie ( 65 ans) - insuffisance respiratoire, cardiaque, cirrhose, diabète... - splénectomisé et asplénisme (drépanocytaire) -Cause #1 d ’ infections bactériennes avant 2 ans Incidence annuelle de pneumococcémies : 8,5 / habitants. Problème de Santé Publique.

17 Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)

18 Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) IV. TRAITEMENT Antibiothérapie - Nombreuses souches sont de moindre sensibilité aux beta lactamines, demander au laboratoire de faire CMI. Résistance aux C3G très rare

19 Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) - Macrolides, inconstamment actifs (40 % des souches résistantes). - Aminosides, constamment inactives, comme toutes les bactéries de la famille des Streptococacae. Mais, synergie conservée en association avec les ß-lactamines. -Vancomycine, constamment active. Antibiotique de choix si résistance complète à toutes les ß-lactamines.

20 Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) Vaccination polysaccharidique indiquée chez : - les sujets âgés (> 65 ans) - les malades chroniques (cardiovasculaire, respiratoire, diabète, cirrhose...) - drépanocytaires, splénectomisés (dans ce cas, la vaccination doit intervenir 15 jours avant la splénectomie). -Inefficace avant 2 ans Vaccination polysaccharidique conjuguée (Prévenar) indiquée chez les enfants de moins de 2 ans

21 Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) V. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE Repose sur l'isolement et/ou PCR Recherche d'antigènes solubles possible dans le sang et les urines Pas de sérologie

22 Haemophilus influenzae

23 Listeria monocytogenes I. LA BACTERIE Bacille à Gram positif Résistante, croissance sur milieux ordinaires, même à + 4°C.

24 Listeria monocytogenes II. EPIDEMIOLOGIE Bactérie présente très largement dans le milieu extérieur (sol, eaux, plomb, ensilage...). L ’ homme se contamine à partir de son alimentation. La production industrielle des aliments, la conservation à basse température augmentent le risque de contamination. Bactérie pathogène opportuniste, atteignant les sujets au système immunitaire diminué : femmes enceintes, nouveau- nés, immunodéprimés, personnes âgées. quelques centaines de cas/an, en France.

25 Listeria monocytogenes

26 Listeria monocytogenes IV. TRAITEMENT Antibiotique - Pénicilline (aminopénicilline) Résistant aux céphalosporines - Aminosides : action synergique avec les pénicillines - Sensibles au cotrimoxazole et au chloramphénicol Pas de vaccination

27 AUTRES BACTERIES I. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (streptocoque B) Cocci à Gram positif Croissance sur milieux riches Epidémiologie - Colonise le tube digestif et/ou le tractus urogénital chez 5 à 40 % de la population Histoire naturelle chez le nouveau-né - Contamination verticale : lors de l ’ accouchement  méningite néonatale précoce - Contamination horizontale (après l ’ accouchement)  méningite tardive

28 AUTRES BACTERIES Histoire naturelle chez l ’ adulte - Etat prédisposant sous-jacent (diabète, grossesse, cancer...) - infections urinaires, pneumonie, endocardite, septicémie. Traitement - ampicilline. - Association synergique avec aminosides - Alternative à la pénicilline : vancomycine.

29 AUTRES BACTERIES II. ESCHERICHIA COLI Bacille à Gram négatif Appartient à la famille des entérobactéries Croissance sur milieux ordinaires, germe résistant Présent dans le tube digestif K1 est un sérogroupe capsulaire. Ce sérogroupe est le plus souvent rencontré dans les méningites néonatales. Traitement des méningites - ß-lactamines : céphalosporines de 3ème génération (céfotaxime, ceftriaxone) selon contexte pénème - Aminosides.

30 AUTRES BACTERIES III. AUTRES Contexte neurochirurgical Klebsiella pneumoniae, entérobactéries, Pseudomonas staphylocoque. Traitement - repose sur les données de l ’ antibiogramme