31\10\2011

 Motif d’hospitalisation  Antécédents : Médicaux Chirurgicaux Gynécologiques Familiaux Allergies  Mode de vie/Conduites à risque  Traitements  Histoire de la maladie

 Etat général (AAA)  Constantes (FR,FC,TA,T°)  Signes fonctionnels  Examen physique appareil par appareil suivant le plan : -Inspection -Palpation -Percussion -Auscultation

 Un homme âgé de 25 ans a été pris dans une rixe. Quelqu’un lui a tiré dessus avec une arme à feu au niveau de la racine du membre supérieur gauche. Cela c’est passé dans l’arrière pays, il y a 3 heures (photo), après une bagarre « au corps à corps ». Il est amené par la police et les pompiers, il est assis et maintient son bras gauche avec son bras droit selon « l’attitude typique du traumatisé du membre supérieur ». il dit qu’il se sent très mal, qu’il va s’évanouir, qu’il a des nausées. Il ne sent plus le bout de ses doigts, surtout à la face dorsale de l’index. Il a très soif. Dans son enfance, il n’a pas eu de maladies particulières sauf au moment de l’adolescence où il dit « avoir beaucoup saigné du nez ». La température est à 36°C. Le membre est froid et livide et les pouls brachial et radial et ulnaire ne sont pas perçus alors qu’à droite, ils sont perçus normalement. Lorsque vous lui demandez de relever la main, il n’y arrive pas. La respiration est rapide (25 cycles/mn). En revanche, il arrive à vous serrer la main et à écarter et rapprocher les doigts de l’axe de la main. La tension artérielle est à 95mmHg de systolique et 60 mmHg de diastolique. La police qui a été appelée dit qu’il y a beaucoup de sang sur le lieu de la bagarre. Il sent bien lorsque vous créez des stimulus au niveau de la face ventrale de la main et également sur le dos de la main. Il semble qu’il ne sente pas très bien les stimulus au niveau de la face postérieure du bras, de l’avant bras et du bord latéral de l’avant bras. De toute façon, il a mal « dans tout le bras ». Il fume 20 cigarettes par jour et boit un peu tous les jours. Il dit qu’il a été toxicomane dans le passé mais n’a jamais fait de sérologie. Le pouls est à 130 puls/mn. Plusieurs balles ont été tirées « à bout portant ».

 Motif d’hospitalisation: plaie par balle du creux axillaire gauche.  Antécédents :  Médicaux: 0  Chirurgicaux: 0  Familiaux: Non connus  Gynécologiques: 0  Mode de vie: Toxicomane, OH chronique, 20 cigarettes par jour  Traitements: Non connus  Histoire de la maladie

 Constantes : Tachycarde à 130 BPM, Hypo TA à 95\60, légère hypothermie à 36°C, polypnéique à 25 cycle \ minute  Ortho: position assise, maintient son bras gauche avec son bras droit selon « l’attitude du traumatisé du membre supérieur » Pas d’orifice de sortie apparent, recherche d’autre orifices, racine membre gauche gonflée, nausées, sensation d’évanouissement et de grande soif.  Cardio: Membre gauche froid, livide, pouls brachial et radial non perçus.  Pneumo: Polypnée  Neuro: Ne peut relever la main gauche mais peut la serrer et bouger les doigts. Pas d’atteinte sensitive de la face ventrale de la main et du dos de la main mais atteinte de la face postérieure du bras, de l’avant bras et du bord latéral de l’avant bras.

 Patient en état de choc hypovolémique du à une hémorragie aigue.  Diagnostic du Choc : Clinique (3 types de signes)  Hypotension artérielle (PAS<90mmHg) ne répondant pas au remplissage  Hypoperfusion tissulaire (oligurie avec diurèse <0,5mL/kg/h ; Marbrures cutanées, froideur des téguments, cyanose des extrémités, allongement du temps de recoloration cutanée; troubles de conscience).  Retentissement global (Tachycardie, polypnée, sueurs)

 -Mesures générales : - Patient scopé -Pose de VVP de bon calibre -et d’une VVC -Oxygénothérapie; -Sonde urinaire -Surveillance des paramètres vitaux;  -Traitement hémodynamique : remplissage vasculaire (cristalloides, concentrés érythrocytaires hg à 8g/dL), catécholamines (dopamine ou noradrenaline)  Transfert au bloc opératoire

 -Radios au bloc: Thorax et épaule  -Chirurgie: -Vasculaire (suture ou pontage si perte de substance de l’artère axillaire) -orthopédique si besoin

 -surveillance (clinique, lactatémie, fonction rénale, hépatique, hémostase)  Poursuite des Explorations

 Radio thorax \ épaule  Bilan hématologique et biochimique complet  Bilan prétransfusionel

 Pneumothorax  Radiographie de thorax de face  Hyper clarté gauche a vasculaire  Rétraction pulmonaire gauche au hile  Absence de bride  Pas d’épanchement liquidien associé  Pas de cardiomégalie  Elargissement des espaces intercostaux  Légère déviation du médiastin  Signes de gravité radiologiques :  signe de pneumothorax compressif avec, élargissement des espaces intercostaux, abaissement du diaphragme, déviation du médiastin du côté contro latéral, rétraction hilaire pulmonaire.  bride  épanchement pleural liquidien (hémopneumothorax)  pneumothorax contro latéral  pathologie pulmonaire chronique sous-jacente  Traitement: -exsufflation à l’aiguille, sur la ligne médioclaviculaire au 2e (ou 4e) espace intercostal -secondairement, un drain thoracique est mis en place, le plus souvent au 6e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne.

 Patient de 25 ans arrivé en choc hypovolémique suite à une hémorragie due à une plaie par balle dans le creux axillaire gauche avec atteinte de l’artère humérale et du plexus brachial (nerf radial) et compliqué d’un pneumothorax grave.  PEC chirurgicale après stabilisation hémodynamique

 En urgence  mise en condition  Stabilisation hémodynamique (prise en charge choc: remplissage, cathécolamines +/- transfusion)  Drainage du pneumothorax  Chirurgie -Vasculaire (suture ou pontage si perte de substance de l’artère axillaire) -orthopédique si besoin -Avis neurochirurgical pour l’atteinte du plexus brachial (mauvais pronostic)  Mesures associées  Surveillance post opératoire du bilan hémato\bioch et des constantes avec prévention du DT!  Rechercher étiologie des saignements de nez de l’adolescence (bilan d’hémophilie)  Arret des toxiques ( OH, tabac, drogue ) et aide au sevrage