Étiologies de Détresse Respiratoire en Onco-hématologie Hors Aplasie Rébecca HAMIDFAR-ROY Juin 2006

NeutropénieTraitementDiagnostic ± Consolidation Phase tardive

Détresse Respiratoire ?

Pathologies Infectieuses Nosocomiales, Opportuniste Pathogène commun Maladie évolutive Métastase, leucostase, lymphangite, Obstruction des voies aériennes Sd cave sup, Hémoptysie Pleurésie, fistules Atteinte neurologique Traitements PNP médicamenteuse PNP radique Cardiovasculaire EP Œdème pulmonaire Tamponnade ± Pathologies intriquées HA

Intensive Care Med 2006

Epidémiologie Prise en charge en réanimation pour détresse respiratoire : 15 % des patients onco-hémato Mortalité 5 % T solide, 50 % hématologie  si ventilation  si absence de diagnostic > 7j Etude prospective, patients ID –Diagnostic retenu : 81 % –Causes infectieuses : 77 % –Causes non infectieuses : 23 % œdème pulmonaire 43 % Rano, Thorax 2001

Pneumopathies infectieuses Microorganismes usuels Particularité selon le type de l’immunodépression Immunité humoraleImmunité cellulaire Myélome, Waldenström LLC Post allogreffe tardive Anticorps antiCD20 Corticothérapie Lymphome LLC Immunosupresseurs Anticorps CD52 (Campath®) Corticothérapie Germes encapsulés Herpès virus Pneumocystis jiroveci Mycobactéries, autres Intracellulaires Fongique Toxoplasmose disséminée Herpès virus +++

Toxicité médicamenteuse Tableaux très variables avec évolution en général favorable à l’arrêt du traitement et corticothérapie –Bronchospasme –Pneumopathie d’hypersensibilité –Fibrose pulmonaire –Pneumopathie à éosinophiles –BOOP –Dommage alvéolaire diffus * –Maladie veino-occlusive* –Protéinose alvéolaire Consulter www. Pneumotox.com

Pneumopathies Médicamenteuses en Onco-hématologie Œdème pulmonaire Hémorragie Alvéolaire J1 à J3 PNP interstitielle Aiguë J1 à 10 PNP interstitielle Sub-aiguë >1 mois Méthotrexate Melphalan Bléomycine Mitomycine C Gemcitabine rIL2 ± LAK Rituximab Ac. Rétinoïque* Cytosine-Arabinoside* * Contexte d’aplasie Méthotrexate Melphalan Bléomycine Ciclophosphamide Carmustine Lomustine Gemcitabine Iressa Nilutamide Chlorambucil Bléomycine Mitomycine C MOPP Mayaud C, Rev Mal Respir 1996 ; 13 :

Pneumopathie éosinophile/ méthotrexate / L. Hodgkin Souza, AJR 2006

Pneumopathie Radique Incidence de PR symptomatique : 1 à 23 % Dose-volume : V 30 : 20 % V 20 : 30 % Chimiothérapie associée V20 : 20 % Järvenpää, Acta Oncologica 2005 Takashi, Int J Clin Oncol 2006

Pneumopathie Radique Aiguë : –Immunoallergique : 5-15 % –Délai : 1 à 3 mois après le traitement –Bilatérale, # champs d’irradiation –Alvéolite lymphocytaire Roberts, Ann Intern Med 1993 khurshid, postgrad med j 2002 Tardive : fibrosante –> 6 mois, évolution possible jusqu’à 2 ans –Champs d’irradiation

Atteinte Néoplasique : Hémato Poumon hyperleucocytaire : –LAM –Hyperleucocytose > 200 G/L Infiltration leucémique Hodgkin Et autres : plus rarement

Atteintes Pulmonaires Néoplasiques

Biopsie : Lymphangite / BOOPCorticothérapie (4 semaines) Vaughn, Respiratory Care 2006

Hémorragie Alvéolaire (HA) LBA : sidérophage > 20 % / score de Golde > 100 (>J3) Histologie : > 30 % de la surface alvéolaire Etiologies multiples : 42 % immunitaire 58 % non immunitaire Régression < 3 semaines sauf cause persistante  Œdème Pulmonaire  Infection  Troubles d’hémostase  Toxique, (immunitaire)  Néoplasie  BMT, GVH Picard, Rev Mal Respir 2006 Afessa, Am J Respir Crit Care Med 2002

BMT < J 100 :  immunité cellulaire, déficit Ig  efficacité macrophages alvéolaires > J 100 : rétablissement de la réponse T déficit Ig prolongé Immunodépression  dans l’allogreffe, GVHD ++ Scaglione, Hematology 2005  histocompatibilité =  pneumopathie tardive : - autogreffe 18 %, apparentée 34 %, non ap. 39 % Chen, Bone Marrow Transp 2003

Azoulay, Intensive Care Med 2006 Complications Pulmonaires de l’Allogreffe

khurshid, postgrad med j 2002

GVH Plutôt à la phase chronique Manifestations pulmonaires directement liées à la GVH : –Bronchiolite oblitérante –Bronchite lymphocytaire –Pneumopathie interstitielle lymphocytaire Diagnostic différentiel : –Pneumopathie interstitielle idiopathique –CMV khurshid, postgrad med j 2002 Breuer, Respir Med 1993 Workman, Transplant 1994

Biopsie pulmonaire : compatible avec une GVHD

Réactivation HSV et CMV

Expérience des équipes Faisceau d’arguments Examens Invasifs ou non Diagnostic