DOULEURS ABDOMINALES Stratégie de prise en charge Dominique Pateron Service des Urgences Saint-Antoine Faculté Pierre et Marie Curie, Paris VI

EPIDEMIOLOGIE DES DOULEURS ABDOMINALES Fréquence : entre 4 et 8 % des passages d’adultes aux urgences Incidence d’hospitalisation : 18 à 66 %. Gravité et taux d’hospitalisation augmentent avec l’âge Décès : 0,1 % chez le sujet jeune 7 % chez le sujet âgé Interventions chirurgicales effectuées en urgence : 40% Am J Emerg Med, 1995; 13: 301-3

Comparaison entre diagnostic initial et diagnostic final : % Tentative d’aide diagnostique par ordinateur Intérêt d’un suivi des malades non admis GENERALITES Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 : Annales de chirurgie 1991 ; 45 : Am J Emerg Med 1994 ; 12 :

Mauvaise prise ou interprétation = cause des erreurs Histoire de la maladie Clef du diagnostic Ann Emerg Med 1992 ; 21 : Am J Emerg Med 1996 ; 14 :

RECEUIL DE DONNEES Essentiel Incapacité des patients des urgences; rôle de l'entourage et du médecin traitant Données de l'interrogatoire > données de l'examen physique Questionnaires préétablis > questionnaire au fil de la pensée Br Med J, 1986; 293: 800-4

TERRAIN Age Femme en age de procréer, enceinte Patient vasculaire (ischémie coronarienne, AVC, hypertension, troubles du rythme)‏ Diabétique Cancéreux Entérocolite inflammatoire Immunodépression Alcool, Cirrhose Médicaments :  Antibiotique  Corticoïdes  Anti-coagulant Emerg Med Prac 1999, 1: 1-19

PHYSIOPATHOLOGIE La paroi, composée du derme, des muscles et du péritoine pariétal  Innervée par des fibres somatiques qui convergent vers la corne postérieure du dermatome correspondant  Douleur précise, en rapport avec la zone lésée La douleur viscérale (péritoine viscérale)  intrications complexes entre le système sensitif et le système nerveux autonome  localisation vague, sourde, constrictive, projetée  importante composante émotionnelle

Bouhassira, 2005

Multiples organes et multiples systèmes y compris extra-abdominal Causes indéterminées : 40 % des cas CAUSES Am J surg 1976 ; 131 :

PREVALENCE DES CAUSES AURC, ,2Sigmoïdite4,6CN 26,4Non spécifique23,6Non spécifique 2,5UGD0,6Anévrysme Ao 1,8CN2,1Hernie 3,3Hernie2,1Sigmoïdite 3,0Pyélonéphrite5,9Pancréatite 8Occlusion8,1Cholécystite 10,4Gynéco8,1Occlusion 12,8Cholécystite9,1UGD 23,0Appendicite30,5Appendicite F %DiagnosticM %Diagnostic

REPARTITION DES CAUSES EN FONCTION DE L'AGE % Non spécifique Anévrysme Ao Gynéco Sigmoidite CN Pyélonéphrite Cholécystite Occlusion UGD Appendicite Diagnostic <20 ans AURC, 1992 Dombal 1991

CAUSES EXTRA- ABDOMINALES Diabète IDM Pneumonie Acido-cétose alcoolique Toxiques Vascularites Hyperthyroïdie Zona Hématome de paroi MNI Drépanocytose Emerg Med Clin North Am, 1989

ORGANISATION DU CHAOS Recherche d’emblée des signes de détresse mettant en jeu le pronostic vital IAO Des signes de choc des stigmates de déshydratation ou d’hypovolémie Ben Vermeulen, SFMU, 2001

Douleur abdominale aiguë non traumatique Signes de choc sepsis, hémorragie Prise en charge en SAUV Masse pulsatile ou Suspicion de grossesse extra- utérine Echo en SAUV Signes péritonéauxAvis du chirurgien Diagnostic d’une douleur abdominale :  Examen clinique complet  Exploration morphologique : Scanner ++  Surveillance oui non ECG

LA DOULEUR Brutale et intense d'emblée : chirurgicale Intensité : interprétation difficile ATCD de douleur similaire Durée : prévalence des affections chirurgicales ↓ Absence d'amélioration :  lésion inflammatoire, ischémique Amélioration :  Couverture épiploique  Choc septique

IRRADIATION DE LA DOULEUR Irradiation descendante des coliques néphrétique; VPP/P : 4,5 Scapulalgie des affections biliaires ; VPP/P : 3,6 Stimulation nociceptive des plexus coeliaque et mésentérique ; pancréas VPP/P : 2,2

FACTEURS INFLUANÇANT LA DOULEUR Repos : diminue les stimulations liées aux mouvements mais pas à l'inflammation Vomissements :  diminue les douleurs liée à la distention (Occlusion; VPP/P 2,2) ou à l'acidité  Succèdent ou précèdent la douleur Alimentation, Ulcère : VPP/P 13,3

INSPECTION Langue saburrale VPP/P = 1,3 Absence de respiration abdominale, péritonite, VPP/P = 3,8 Météorisme, prévalence 63%, VPP/P = 3,2 Psoïtis

Température :  Par voie rectale  Sensibilité et spécificité variable  Moins sensible chez le sujet âgé Examen physique Am J Emerg Med 1989 ; 7 : Am J surg 1983 ; 146 : N Engl J Med 1983 ; 306 : 945

PALPATION Essentielle  Obèse  Sujet âgé Valeur localisatrice  Appendicite, FID (Se 80)‏  Cholécystite, HD (Se 65, VPP/P = 5,1)‏  Pancréatite, HG (Se 10, VPP/P = 5,8)‏  Gastrite aiguë et UGD, épigastralgie (Se 36, VPP/P = 7)‏  Sigmoïdite, FIG (Se 37, VPP/P = 8,3)‏ JAMA 1996; 276: Clin Radiol 1993; 47: 100-3

Cholecystite (Test de Murphy) :  Sensibilité : 97 %  Spécifité : 50 % Appendicite (Test de Psoas) :  Sensibilité : 16 %  Spécificité : 95 % Examen physique Br J Surg 1994 ; 81 : 279 Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : JAMA 1996 ; 276 :

Examen physique Paroi abdominale contractée = Augmentation de la douleur douleur pariétale Imprécision entre la localisation de la sensibilité et la localisation de l’organe. Br J Surg 1991 ; 78 : J Epidemiol 1997 ; 7 : 27-32

Toucher rectal : N’apporte pas d’élément supplémentaire dans l’appendicite Intéressant dans les prostatites, les maladies péri-rectales, les fécalomes, les corps étranges et les saignements. Examen pelvien BMJ 1991 ; 302 :

TOUCHERS PELVIENS Douleur et Appendicite : Se 55, VPP/P = 1,9 < signes péritonéaux à la palpation Fitz Hugh Curtis TR :  Infection périrectale  Prostate  Fécalome  Corps étrangers Dixon, 1999, Br Med J Am J Emerg Med 1994 ; 12:

Difficultés diagnostiques dans 70 % (si le patient  80 ans)‏ Sujet âgé Scand J Gastroenterol 1988 ; 144 : 35-42

Sujet âgé Diminution des signes cliniques Grave  Affections chirurgicales  Pathologies vasculaires

Sujet âgé La pathologie biliaire est la plus récente 2/3 des sujets âgés sont hospitalisés Diminution de la valeur de la fièvre et de la NFS pour le diagnostic des infections Recours à la chirurgie Scand J Gastroenterol 1988 ; 144 : Acad Emerg Med 1998 ; 5 : Emerg Med Clin North Am 1996 ; 14 :

Patient HIV Causes : 65 % liées à l’immunodépression Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 :

Patient HIV Mortalité = 10 % Diagnostics inhabituels :  Entérocolites  Lymphomes  Pancréatites médicamenteuses  Cholangites spécifiques N Engl J Med 1996 : 334 :

Patientes en âge de procréer Douleurs pelviennes :  Enceinte dans 13 % Interrogatoire et contexte non fiable Ann Emerg Med 1994 ; 24 : Ann Emerg Med 1989 ; 18 : 48-50

CIRRHOSE Lithiase vésiculaire Infection liquide d'ascite Hépatite alcoolique CHC Thrombose

Examens complémentaires NFS :  Normale : 10 à 60 % des appendicites chez l’adulte  Normale chez l’enfant (douleur  24 H)‏  Ne modifie pas les prises en charge des douleurs abdominales chez la femme enceinte Br J Clin Pract 1987 ; 41 : Arch Surg 1981 ; 116 : Br J Surg 1979 ; 66 : Am J Emerg Med 1995 ; 13 :

CRP dans le diagnostic d’appendicite  Sensibilité : 62 %  Spécificité : 66 % CRP : intérêt faible dans les 12 premières heures Examens complémentaires Scand J Clin Lab invest 1997 ; 57 : Dis Col Rect 1994 ; 37 : 49-51

Examens complémentaires Amylasémie et pancréatite aigue  Sensibilité : 70 %  Spécificité : 80 % Sans pancréatite :  Augmentée en cas d’éthylisme Lipasémie :  Le plus sensible et le plus spécifique Ann Surg 1989 ; 210 : Ann Emerg Med 1983 ; 12 :

Examens complémentaires Bandelette urinaire  Hématurie  Leucocyturie dans %  Germes des appendicites Hématurie dans 30 % des ruptures d’anévrysme abdominal Am Surg 1996 ; 62 :

A.S.P :  Peu spécifique  Informatif Obstruction Corps étranger Pneumopéritoine Examens complémentaires Ann Intern Med 1982 ; 97 :

Echographie : Utile dans les pathologies lithiasiques urinaires, associée à la B.U. Intéressant dans les douleurs de l’hypochondre droit : lithiase, épaississement de la paroi vésiculaire ; dilatation ou signe de Murphy Intéressant en cas de suspicion de GEU Examens complémentaires Urology 1996 ; 47 : Acad Emerg Med 1998 ; 5 :

Examens complémentaires Scanner Hélicoïdal Ex. de choix Dans les suspicions  D’appendicite,  De colique néphrétique  De diverticulite  D’abcès intra-abdominaux

Examens complémentaires Scanner : (suspicion d’appendicite)‏  Sensibilité : 98 %  Spécificité : 98 % Radiology 1997 ; 202 :

Examens complémentaires Scanner :  Modification du niveau de certitude diagnostique dans 60 % des patients  Scanner = diminution de 24 % d’hospitalisation  Centres spécialisés AJR 2000 ; 174 :

Analgésiques Sans danger Aide au diagnostic Hospitalisation même en cas de soulagement de la douleur Réévaluation du patient 10 H plus tard J Emerg Med 1997 ; 15 : Acad Emerg Med 1996 ; 6 :

ACEP : approach to patients presenting with a chief complaint of non traumatic acute abdominal pain

CONCLUSIONS Etape essentielle, notamment par l’interrogatoire Distinguer l’analyse initiale rapide de l’analyse détaillée secondaire Ne pas confondre rigueur et dogmes Répéter l’examen clinique (ou RX)‏ Ne pas Confondre « douleur non spécifique » et « vous n’avez rien »