UICC HPV and CERVICAL CANCER CURRICULUM

Chapter 5. 01 La Vaccination contre les HPV Prof. Suzanne Garland MD Slide Chapter 5. La Vaccination contre les HPV Prof. Suzanne Garland MD Director of Microbiological Research Director of Clinical Microbiology and Infectious Diseases The Royal Women's Hospital Melbourne, Australia 01 Cette présentation vous guidera sur les étapes essentielles à la décision de mettre en place un programme de vaccination contre les virus HPV. La partie finale du module décrit les premiers programmes mis en place et les challenges auxquels ils sont confrontés.

02 Mise en place d’un programme de vaccination Slide Les infections génitales à HPV sont des infections sexuellement transmises très communes Très précocément transmissibles: dans les premiers mois du début de l’activité sexuelle Le risque cumulé d’infection au cours de la vie = 50-80% L’exposition cumulée à HPV 16 ou 18 au cours de la vie, dans les pays où ces types prédominent, ≈ 20%1 Histoire naturelle des HPV La plupart des infections à HPV sont transitoires: chez la majorité des jeunes femmes la clearance de l’infection se fait en 1à 2 ans 2 Prévalence des types d’HPV La prévalence des HPV parmi les diverses populations féminines varie de 2 à 44%, avec une prévalence mondiale moyenne de 10,4% Elle varie avec l’âge Les profiles sont différents selon les pays 3 Il y a beaucoup d’aspects à considérer avant de mettre en place un programme de vaccination. Les infections génitales à HPV sont des infections sexuellement transmises très communes. Le risque cumulé d’infection à HPV au cours de la vie d’une femme est de 50 à 80% et le risque d’être exposée à un HPV de type 16 ou 18 peut aller jusqu’à 20% (Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24). Les infections à HPV sont transitoires et le système immunitaire supprime généralement ces infections initiales (Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52). Cependant une infection peut progresser vers des lésions de bas ou haut grade qui peuvent elles-mêmes régresser. Les types d’HPV varient selon l’âge et la zone géographique. La prévalence d’un type d’ HPV dans un pays peut être différente dans un autre (de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459). 1 Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24. 2 Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52. 3 de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.

03 Sélection du groupe d’âge pour la vaccination Slide Formation d’anticorps selon les groupes d’âges étudiés L’apparition des anticorps est utilisée comme “marqueur” d’efficacité pour prévenir les lésions cervicales ou vaginales chez les jeunes femmes (des Pré-adolescentes aux femmes adultes) 1-3 Bases pour l’enregistrement des vaccins 4 Il y a beaucoup de discussion sur l’ âge auquel on doit pratiquer la vaccination. Actuellement on considère que le vaccin est plus efficace chez les jeunes filles n’ayant pas eu encore d’exposition à l’HPV, c’est-à-dire avant le début de toute activité sexuelle. Divers essais cliniques sur différents groupes d’âge ont étudiés les titres d’anticorps induits par la vaccination. L’apparition des anticorps a été utilisée comme “marqueur” d’efficacité pour prévenir les lésions du tractus génital des femmes dans divers groupes d’âge depuis les pré-adolescentes et jusqu’aux femmes adultes. [Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57; Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45; Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6)564-71]. Ces résultats ont servi de base pour l’enregistrement des vaccins [Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242]. 1 Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57. 2 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45. 3 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71. 4 Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242.

04 Justification de la vaccination Slide L’Efficacité du vaccin vis à vis des lésions (CIN2+) liées à l’HPV est corrélée avec la présence des anticorps sériques neutralisant IgG 1,2,3,4 Les sujets vaccinés présentent une augmentation rapide des anticorps (beaucoup plus élevée que lors de l’infection naturelle) Mais actuellement pas de niveau minimum identifié pour obtenir la protection La réponse Immunitaire dépend de l’âge 5,6 L’efficacité vaccinale vis à vis des lésions de haut grade (CIN2+) causées par HPV 16 et 18 est proche de 100% chez les sujets non préalablement infectés par ces deux types de virus. Cette protection est corrélée avec la présence dans le sérum d’anticorps IgG neutralisant contre les types 16 et 18 [Harper et al Lancet 2006:1247-55; Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66; Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39; Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158]. Chez les femmes vaccinées, on observe quasiment 100% de séroconversion , et les titres d’anticorps sont beaucoup plus élevés que lors des infections naturelles. Il est cependant important de noter qu’actuellement aucun niveau minimum permettant d’assurer la protection n’a été établi. Ceci veut dire qu’ il n’y a pas de niveau d’anticorps à partir duquel une femme est définitivement protégée , ni en dessous duquel elle ne l’est pas. Comme pour toutes les vaccinations une réponse plus élevée des titres d’anticorps est obtenue chez les sujets plus jeunes [Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45; Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6)564-71]. Pour plus de détails sur la réponse immunitaire et l’efficacité du vaccin voir le chapitre 4. 1 Harper et al Lancet 2006:1247-55. 2 Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66. 3 Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39. 4 Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158. 5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45. 6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71

05 Sélection de l’âge pour la vaccination Slide Dépend de l’âge de début de l’activité sexuelle (culture): l’âge de début de la vie sexuelle diminue au cours du temps dans certains pays mais cette tendance est moins prononçée et moins largement répandue que supposée 1 Le vaccin HPV est autorisé dans beaucoup de pays entre 9 et 12 ans. Le domaine de la sexualité doit, selon les pays, être abordé en tenant compte des sensibilités culturelles, des croyances et des coutumes. L’âge moyen du début des activités sexuelles doit être étudié et discuté avec les divers groupes de la société: communautés, éducateurs,professionnels de santé, politiciens, religieux... Par exemple, dans l’essai du vaccin quadrivalent on a constaté que les femmes d’origine asiatique étaient moins souvent exposées à l’HPV tout comme elles étaient moins souvent fumeuses que les femmes originaires des pays de l’Ouest [Tay EH et al. Int J Gynaecol Obstet 2008;102(3):275-283]. Les vaccins étant souvent enregistrés avec une indication de vaccination entre 9 et 12 ans, ceci a soulevé des problèmes dans certains milieux considérant que cette indication pouvait être prise comme une “autorisation” d’activité sexuelle. Tous ces problèmes doivent être pris en considération et résolus avant de mettre en place le programme. 1 Wellings K et al. Lancet 2006; 368:1706-28

06 Sélection de l’âge pour la vaccination Slide Nécessité d’être pratique pour sa réalisation Au niveau scolaire Dans les programmes de santé des adolescents Dans des activités de routine En collaboration avec les programmes de vaccination des enfants existants déjà Utilisation des infrastructures de vaccination existantes Diverses décisions doivent être prises avant l’implantation d’un programme de vaccination HPV. L’analyse des programmes déjà existants (niveaux scolaires, santé des adolescents, routine médicale) peuvent être très utiles pour planifier le nouveau programme. En Australie et au Royaume Uni où l’on a décidé d’utiliser les programmes scolaires, l’observance a été excellente, proche de 80% [Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61; Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Supp 12):M80-8]. Lorsque des programmes de vaccination des enfants existent déjà , c’est une bonne opportunité de joindre la vaccination HPV à ces programmes et d’utiliser ainsi les infrastructures présentes. Ceci inclut le personnel formé pour l’administration du vaccin, les chaînes du froid, et des schémas de fonctionnement déjà expérimentés.

Vaccination HPV des garçons ? Slide Vaccination HPV des garçons ? 07 Les essais cliniques chez les garçons L’immunogénicité a été montrée avec les deux vaccins13,14 Des résultats préliminaires montrent une protection contre l’infection et l’apparition de verrues génitales avec le vaccin quadrivalent 15 Quel bilan Coût-efficacité? Peut permettre la «déstigmatisation» des femmes Immunité de groupe: effet sur les femmes résistantes à la vaccination Quelques pays ont approuvé la vaccination pour les garçons (9-15 ans) et les jeunes hommes comme mesure de santé publique. Ces décisions reposent uniquement sur les études qui montrent que les hommes produisent des taux d’anticorps similaires, voire plus élevés que les femmes. [Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9; 14. Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40]. Cependant aucun de ces pays, où les vaccins sont autorisé aussi pour les hommes, ne les remboursent dans cette indication. Très récemment aux USA, l’ ACIP a donné une autorisation provisoire pour le vaccin quadrivalent chez les hommes de 9 à 26 ans afin de réduire le risque des verrues génitales [ACIP provisional Recommendation for HPV Vaccine. December 1, 2009. http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/downloads/hpv-vac-dec2009-508.pdf]. D’autres études d’efficacité chez l’homme sont en cours. Des résultats avec le vaccin quadrivalent , non seulement montre une bonne réponse immunologique, mais aussi une prévention de l’infection et des lésions génitales externes et même de lésions anales de type néoplasie intra épithéliale (AIN) [Palefsky J. Eurogin February 2010]. Mesurer si la vaccination des garçons est coût-efficace demande des modèles économiques complexes. Des premiers rapports sur ce sujet sont controversés. [Garland SM. Gynecol Oncol 2010;117:S20-25]. La vaccination des hommes pourrait permettre de diminuer la stigmatisation des femmes infectées par l’HPV dans certaines cultures. La vaccination des hommes et des femmes peut aider à améliorer l’immunisation des groupes de population en particulier chez les femmes peu enclines à la vaccination. 13 Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9. 14 Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40. 15 Palefsky J. Eurogin February 2010.

08 La vaccination protège-t-elle totalement? Slide L’efficacité après 3 doses de vaccin pour des sujets vierges d’infection à HPV du même type est proche de 100% 16-18 Environ 30% des cancers sont causés par des HPV d’un type différent de ceux à l’origine des vaccins L’Immunité acquise est spécifique du type d’HPV Des protections croisées peuvent exister pour des types d’HPV de même descendance phylogénétique que les HPV16 et 18 Chez les femmes sans exposition préalable aux HPV, l’efficacité du vaccin vis à vis des lésions induites par HPV 16 et/ou 18 (CIN2+ comme marqueur de cancer) est proche de 100%. Cependant ces deux types d’HPV ne sont à l’origine , au maximum, que de 70% des cancers cervicaux. Il y a d’autres types d’HPV oncogéniques non inclus dans les vaccins actuels, mais d’autres vaccins multivalents sont en développement. L’Immunité acquise par le vaccin est spécifique du type d’HPV , mais des protections croisées peuvent exister pour des types d’HPV de même descendance phylogénétique que les HPV16 et 18. Bien que ces observations soient prometteuses nous ne savons pas comment cela se traduira ultérieurement en terme de prévention des lésions. 16 Garland SM et al. NEJM 2007;356:1928-1943. 17 FUTURE II SG. NEJM 2007;356:1915-1927. 18 Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170.

09 La vaccination remplace-t-elle le dépistage cervical? Slide Le dépistage cervical reste nécessaire Les Challenges du dépistage si l’on met en place un programme de vaccination sont: 19 La sensibilité et la valeur prédictive positive du dépistage pour les lésions de haut grade seront réduites par la vaccination La réduction d’incidence des lésions rendront le dépistage moins coût/efficace Les femmes vaccinées pourraient être moins sensibilisées à la nécessité du frottis. Les programmes de dépistage doivent être maintenus. A long terme et dans les pays où la couverture vaccinale serait élevée les programmes de screening seront peut être à modifier. Avec l’implantation de la vaccination, le dépistage devra faire face à divers challenges [Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41]. La sensibilité et la valeur prédictive positive du dépistage pour les lésions de haut grade seront réduites. Suite à la vaccination l’incidence des lésions de haut grade et les cancers devraient diminuer ce qui rendra le dépistage beaucoup moins coût/efficace. Enfin, les femmes vaccinées peuvent considérer qu’elles n’ont aucun risque et donc que le dépistage n’est plus nécessaire ce qui diminuera le taux de participation. 19 Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41.

Slide Pour vacciner les femmes déjà exposées doit on d’abord tester la présence d’HPV ? 10 D’un point de vue de santé publique ceci n’est pas recommandé Un test HPV-DNA négatif ne permet pas de savoir si la femme a été infectée antérieurement Un test positif peut être aussi bien une infection récente qu’une infection persistante Une infection transitoire est très souvent négative Avant la vaccination d’une population sexuellement active, il n’est pas nécessaire de rechercher la présence d’HPV-DNA, ceci pour plusieurs raisons: Un test négatif ne permet pas de savoir si la femme a été infectée antérieurement. Un test positif peut être aussi bien une infection récente qu’une infection persistante. Une infection transitoire peut ne pas être détectable du tout car la charge virale varie au cours du temps. De plus, seules les femmes qui sont déjà HPV positives pour le 16 et le 18 ne bénéficieront pas de la vaccination , soit environ 1% des femmes sexuellement actives. En conséquence, il n’est pas nécessaire de faire une recherche d’HPV DNA pour vacciner les femmes déjà sexuellement active.

Slide Vaccination des femmes sexuellement active: faut il mesurer les anticorps avant de vacciner? 11 Anticorps anti HPV Un mauvais marqueur de l’infection passée ou présente: ~ 60% des femmes HPV DNA-positives ont une réponse sérologique mesurable 20 Les réponses sérologiques sont lentes (de 12 à 18 mois après l’infection) Il n’existe pas de dosage diagnostique simple standardisé 21 Il n’est pas non plus recommandé de réaliser un dosage des anticorps HPV comme marqueur d’une infection passée ou présente avant la vaccination . Les Anticorps sont un mauvais marqueur: chez les sujets HPV-DNA positifs , la réponse des anticorps anti-HPV spécifiques est d’appartion lente . Environ 50 à 60% ont une réponse d’anticorps détectable 12 mois après l’infection. [Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919]. De plus il n’y a pas actuellement de dosage sérologique disponible dans les laboratoires de routine. Les tests ont besoin d’être standardisés pour être sur de leur sensibilité et spécificité. L’OMS est en train de formuler des standards internationaux afin que l’on puisse comparer les différents tests aussi bien pour mesurer les HPV-DNA que les anticorps anti-HPV entre les laboratoires. (Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14). 20 Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919. 21 Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14.

12 Possibilités pour les pays pauvres d’instaurer la vaccination HPV Slide Possibilités pour les pays pauvres d’instaurer la vaccination HPV 12 GAVI-soutient financièrement les programmes de vaccination des enfants dans 72 pays ( 2008/ 2009) Il est nécessaire que GAVI endosse aussi la vaccination HPV Obtenir une réduction des prix pour les pays les plus pauvres Accélérer le développement et l’introduction des Plans (ADIPs) Mécanismes tels que “the Advanced Market Commitment (AMC)” La majorité des décès par cancer du col de l’utérus a lieu dans les pays en développement. Les coûts des vaccins et de la mise en place d’un programme interdisent l’introduction de la vaccination dans ces pays. Pour aider les pays pauvres plusieurs organisations ont développé des initiatives pour introduire la vaccination des enfants. Par exemple GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunisation) a décidé de soutenir financièrement la vaccination des enfants dans 72 pays, en 2008 et 2009. La façon d’aider les pays pauvres à introduire la vaccination HPV est d’associer les partenaires privés et publics par l’intermédiaire d’organisations comme la Bill and Melinda Gates Foundation, le GIVS (the 'Global Immunisation Vision and Strategy 2006-2015‘) qui est un partenariat entre l’OMS et l’UNICEF, et GAVI Alliance. L’alliance GAVI est un partenariat entre les différents actionnaires clés des programmes d’immunisation qui lève des fonds pour la vaccination dans les pays les plus pauvres. Les Partenaires incluent les gouvernements des différents pays industrialisés et en développement , l’OMS, l’UNICEF , la banque mondiale, les agences techniques et de recherches , les ONGs, l’industrie et la fondation Gates. Une partie importante du budget provient maintenant de l’IFIM (The International Finance Facility for Immunization) qui émet des actions avec des garanties gouvernementales ("GAVI bonds“) pour lever des fonds. Les fabricants des vaccins participeront également en offrant les vaccins HPV “ au prix coutant”. En 2009, une collaboration entre GAVI, l’UNICEF, et PAHO (Pan American Health Organization ) a permis d’obtenir des prix réduits négociés avec les industriels. Alors que GAVI a en principe endossé la vaccination HPV , les fonds doivent être trouvés avant de pouvoir délivrer le vaccin aux pays sélectionnés par GAVI. L’OMS supporte des initiatives pour l’inplentation de la vaccination HPV, y compris une déclaration de soutien publiée en 2008. L’OMS a aussi créé un comité d’experts : the Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) qui s’est réuni en 2008 et a commencé la pré-qualification OMS en fin 2008. Les vaccins HPV sont fournis aux pays les plus pauvres à des prix réduits grâce à différents mécanismes tels que l’Accelerated Development and Introduction Plans (ADIPs) et l’Advanced Market Commitment (AMC). Par exemple, l’AMC garantie à l’industriel un achat minimum de vaccins s’il accepte un certain prix et spécification.

Slide Trois injections sont elles nécessaires pour une protection efficace? 13 Il existe peu de données sur la prévention de l’infection ou des lésions qui en résultent, avec deux injections L’observance des 3 doses dans les essais a été élevée Du fait de la nature du vaccin, il est probable que trois doses soient nécessaires, comme pour le vaccin HBV Les études sur la comparaison des divers schémas de vaccination sont en cours. Des études en cours s’intéressent à comparer divers schémas d’administration des vaccins existants (plus courts , plus longs…). En général il est important que l’intervalle entre la première et la deuxième injection ne soit pas racourci. Si la durée entre la seconde et troisième injection est longue, il n’y a pas besoin de recommencer l’ensemble du schéma. Cela arrive, par exemple si une femme a commencé la vaccination et tombe enceinte et attend la naissance pour poursuivre. Un essai utilisant deux injections à intervalle normal suivi d’une injection de rappel ultérieure est en cours au Canada pour déterminerla réponse immunitaire obtenue avec ce schéma.

14 Efficacité du Vaccin: besoin de poursuivre la surveillance Slide Génotypage des HPV Prévalence: cytologie normale, dysplasies/cancer Changement dans la prévalence des génotypes d’HPV ? Protection croisée vis à vis des HPV phylogénétiquement proche des HPV vaccinaux? HPV sérosurveillance Surveillance des verrues génitales (femmes et hommes) L’évaluation de l’efficacité de la vaccination HPV dans les pays mettant en place un programme est importante. L’évolution des types d’HPV chez les femmes avec une cytologie normale ou anormale , une dysplasie ou un cancer invasif doit être surveillée. Dans les pays où des enregistrements systématiques de données existent il sera important de vérifier s’il se produit des changements dans les types viraux , ce qui signifierait que les vaccins ne seraient plus efficaces sur ces nouveaux types. De plus l’impact de l’immunité de groupe vis à vis d’autres types de virus, d’autres lésions et d’autres populations (hommes par exemple) doit être étudié.

15 Un exemple: Programme de vaccination HPV en Australie Slide L’Australie a été le premier pays a mettre en place un programme national gouvernemental de vaccination Appliqué aux filles et aux garçons Incluant un programme de rattrapage des jeunes femmes Associé au programme de dépistage en cours Les exposés précédents de ce module ont insisté sur les nombreux éléments nécessaires à la décision de mettre en place un programme de vaccination HPV efficace. Pour illustrer ces points, le succès et les challenges rencontrés par un programme de vaccination HPV existant seront exposés dans les diapositives suivantes. L’Australie a été le premier pays a mettre en place un programme national gouvernemental de vaccination sur une cohorte de sujets.

16 Le Programme National Australien de Vaccination HPV (1) Slide Novembre 2006 Le ministre de la santé annonce la budgétisation de la vaccination HPV (Gardasil®) 1er Avril 2007 Le vaccin HPV est ajouté au programme national d’immunisation pour les filles de 12-13 ans, via les écoles Juillet 2007 – Décembre 2009 Un programme de rattrapage de 2 ans pour les femmes de 12-26 ans. En November 2006, le Ministre de la santé annonce la budgétisation de la vaccination par le vaccin quadrivalent Gardasil®. Le vaccin HPV est introduit dans le programme national d’immunisation pour les filles de 12-13 ans, via les écoles De Juillet 2007 à Décembre 2009, un programme de rattrapage de deux ans pour les filles de 12 à 26 ans est organisé via le milieu scolaire et des initiatives communautaires.

17 Le Programme National Australien de Vaccination HPV (2) Slide Trois composants: Le programme au niveau scolaire 1. Filles de 12-13 ans (première année du secondaire) Le programme de rattrapage de 2 ans (2007-2009) 2. adolescentes de 12-18 ans Niveau scolaire+/- communautaire 3. Jeunes femmes 18-26 ans Médecins Généralistes et autres services communautaires Le programme de vaccination concerne 3 cohortes féminines depuis les écolières aux jeunes femmes: un groupe de 12- 13 ans dans le cadre scolaire, un groupe de rattrapage de 13 à 18 ans également dans un cadre scolaire élargi et un deuxième groupe de rattrapage de jeunes femmes de moins de 27 ans dans le cadre d’un programme coçmmunautaire, essentiellement par les médecins généralistes. Le programme de rattrapage a commencé en 2007 et a été étendu jusqu’en décembre 2009. Le programme était géré par des coordinateurs régionaux, ajouté aux programmes existant en milieu scolaire et déroulés durant 2 ans, avec quelques différences entre juridictions . La mise en place a été supervisée par un Comité national (the National Immunisation Committee).

18 Le Programme National Australien de Vaccination HPV (3) Slide Couverture vaccinale (état fin Mai 2009) Environ 5 millions de doses de vaccin distribuées (~80%) pour la première année de la cohorte ~60% de couverture de la population éligible dans le groupe de rattrapage des jeunes femmes Zones Rurales: 70% des groupes cibles ont reçu la première dose. Fin Juin 2008, 3,7 millions de doses de vaccin contre l’HPV ont été distribuées, avec une couverture d’environ 80% des filles de 11 à 13 ans pour la première année de la cohorte. En Mai 2009, environ 5 millions de doses ont été distribuées. Chez les femmes de 18 – 26 ans le programme de rattrapage a permis la distribution de près de 1.9 millions de doses par les médecins généralistes (soit plus de 60% de couverture). Dans les zones rurales 70% des groupes cibles ont reçu la première dose. Une observance élevée a été notée pour la 3ème année de la cohorte des écolières dans le cadre du programme scolaire gouvernemental, et de même dans le programme de rattrapage jusqu’à 27 ans. Dans les services de maladies sexuellement transmissibles, une réduction du nombre de patients présentant des verrues génitales a été observée dans ces groupes d’âge (voir aussi la diapo 22). Ceci n’est pas surprenant car la première chose que l’on peut attendre avec une bonne couverture est la diminution des verrues génitales en raison de leur développement rapide suite à l’infection.

19 Programme communautaire chez les 18-26 ans Slide Difficulté d’assurer dans ce groupe démographique l’observance des 3 injections La stratégie de mise en place: Motiver et responsabiliser les jeunes femmes à se protéger Pousser les médecins généralistes à promouvoir la campagne Large promotion médiatique de la campagne La cible des 18-26 ans est , sur un plan démographique, difficile à atteindre pour assurer la réalisation des 3 injections vaccinales nécessaires. C’est pourquoi une stratégie pour motiver et responsabiliser les jeunes femmes à se protéger contre l’infection; pour pousser les médecins généralistes des centres de base à promouvoir la campagne et pour créer des actions médiatiques larges, a été mise en place.

20 Registre National de la Vaccination HPV Slide Un Registre National de la Vaccination HPV a été créé par le gouvernement australien (VCCR) Pour collecter l’information sur le programme de vaccination Pour évaluer l’impact de la vaccination sur les anomalies cervicales et les taux de cancers en les mettant en liaison avec les registres de dépistage cytologique Sont recueillis les doses et dates des vaccins administrés Juger la couverture obtenue selon l’âge, La nécessité d’une dose de rappel Evaluer l’impact de la vaccination sur le cancer cervical Les fournisseurs doivent signaler la vaccination des 12-18 ans Un Registre National de la Vaccination HPV a été créé par le gouvernement australien: The Victorian Cervical Cytology Registry (VCCR) dans le but de collecter l’information sur le programme de vaccination HPV et d’évaluer l’impact de la vaccination sur les anomalies cervicales et les taux de cancers en les mettant en liaison avec les registres de dépistage cytologique. Le registre recueille aussi l’information sur les doses et dates des vaccins administrés et jugera si la couverture sur les âges ciblés a été obtenue. Dans le cas ou les taux d’anticorps restent bas après les 3 injections un contact avec le registre permettra de décider d’une dose de rappel. Le plus important c’est que le registre permettra de recueillir des données pour évaluer l’impact de la vaccination sur le cancer cervical. Les fournisseurs doivent signaler la vaccination des 12-18 ans. Ces données sont collectées au niveau de systèmes locaux: Immunisation Provider System (ImPS) .

Slide Les leçons tirées de l’expérience, les futures directions et les challenges 21 Le registre National de la vaccination HPV permettra une amélioration des liaisons avec: Les registres de cytologie cervicale de dépistage La surveillance de la prévalence des génotypes HPV en pré et post mise en place de la vaccination. Finalement les registres de cancer pour la surveillance permanente Communication, retour d’information, participation, etc. Efficacité de la Vaccination Evaluation of cervical screening practices Au final le registre national de la vaccination HBV donne l’opportunité d’améliorer le réseau d’information avec les registres de cytologie cervicale de dépistage, avec la surveillance de la prévalence des génotypes HPV avant et après la mise en place de la vaccination et avec les registres de cancer de base populationnelle pour la surveillance permanente. Il ressort beaucoup de bénéfices de cette initiative. Cela permet aux organismes de santé publique et au gouvernement de mieux communiquer et de partager l’information sur cette action de santé publique. De plus l’évolution de la prévalence des types d’HPV et des lésions cervicales qui en découlent peut être mieux suivie et l’efficacité de la vaccination peut être mieux jugée sur le plan qualitatif.

Slide Les leçons tirées de l’expérience, les futures directions et les challenges 22 L’Approche pour l’implantation de programmes de vaccination HPV est différente entre les pays L’Australie, le Royaume Uni, le Canada: succès dans le secteur public des programmes de vaccination implantés à l’école avec des fonds gouvernementaux, pour les adolescentes 1-3 Taux relativement élevés de couverture vaccinale HPV: par exemple en Australie la couverture atteint 80% 2,3 L’Approche actuelle pour l’implantation de programmes de vaccination HPV varie notablement entre les pays. Par exemple, l’Australie, le Royaume Uni, le Canada ont mis en place avec succès, dans le secteur public, des programmes de vaccination implantés essentiellement à l’école avec des fonds gouvernementaux, pour les adolescentes [Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-75; Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61; Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8]. Ces programmes ont obtenu des taux relativement élevés de couverture vaccinale HPV: par exemple en Australie la couverture a atteint jusqu’à 80% [Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61; Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8]. Dans la seconde année de la cohorte d’écolière en 2008, le taux est resté de l’ordre de 70%. L’Australie est maintenant dans la cinquième année de la cohorte des écolières et a fini la 3ème année de la cohorte de rattrapage qui a couvert de l’ordre de 80% de la population cible. Comme publié récemment, ce programme de vaccination a déjà montré une réduction des verrues génitales chez les jeunes femmes (de l’ordre de 50%) et chez les jeunes hommes hétérosexuels (environ 15-20%) mais pas chez les femmes ou hommes plus vieux ou chez les hommes jeunes homosexuels , ceci chez les sujets vus au principal service publique de vénérologie à Melbourne, Victoria, Australia [Fairley C et al. Sex Transm Infect 2009;85:499-502]. 1 Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-75 2 Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61 3 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8

23 Challenges et futures directions Slide De larges cohortes de femmes australiennes sont vaccinées Révision et re-structuration du Programme National de dépistage cervical (NCSP) introduit en 1991 Le programme NSCP recommande à l’heure actuelle le frottis cervical pour toutes les femmes ayant été ou sont sexuellement actives Début 18-20 ans ou 1-2 ans après le début de la vie sexuelle qui peut être plus tardif1 Avec une périodicité de deux ans1 Fin à 70 ans, après 2 Pap tests négatifs dans les 5 dernières années1 1: ceci ne sont pas les recommandations OMS Avec une couverture vaccinale HPV élevée, l’Australie se propose de réviser le programme national de dépistage (NCSP). Cette révision inclura celle de la cytologie cervicale (test de Papanicolaou) introduit au niveau national en 1991. Le NSCP recommande à l’heure actuelle le frottis cervical pour toutes les femmes sexuellement actives à partir de 18 à 20 ans, ou 1-2 ans après le début de la vie sexuelle qui peut être plus tardif. Le dépistage prend fin à l’âge de 70 ans après 2 Pap tests négatifs dans les 5 dernières années (Noter que ces recommandations ne sont pas celles de l’OMS) L’auteur pense que le dépistage devrait commencer plus tard et peut être utiliser un test plus sensible comme la recherche d’HPV DNA suivi d’un test cytologique pour les femmes positives à l’HPV. (Les stratégies de dépistage font l’objet actuel de nombreux débats).

Slide 24 Merci Cette présentation est disponible sur: www.uicc.org/curriculum Merci pour votre attention et bonne chance pour la réalisation de votre future campagne. Cette présentation peut être téléchargée depuis le site internet de l’ UICC.