Pratique avancée de l’Infirmier programmes de soins & itinéraires cliniques Claude Thayse C.U.B. – Hôpital Erasme U.L.B. – Ecole de Santé Publique « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/2008 HELB Ilya Prigogine

Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques Programme de soins ? Itinéraire clinique ? Pratique avancée ? Première & deuxième ligne : Quelle infirmière… demain ? « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse

Constats Il est convenu de dire que la chaîne de soins doit assurer un service optimal au patient. La multidisciplinarité généralement évoquée comme mode idéal de fonctionnement en milieu hospitalier se résume encore parfois trop souvent à un vœu pieux. Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse

Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques Origines de la réflexion… La réduction ou la modération de l’évolution des coûts ne se traduisent-elles pas par des soins de moins bonne qualité ? C’est en grande partie à cette préoccupation que de nombreuses réformes et initiatives professionnelles se sont efforcées de répondre depuis les années La qualité y a d’abord croisé la question de l’évaluation des pratiques professionnelles. L’hypothèse sous-jacente est que l’amélioration de la qualité dépend d’une réduction des hétérogénéités constatées des pratiques médicales ou infirmières. « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse

Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques Origines de la réflexion… Définition de pratiques de référence, mais faible appétence des professionnels à évaluer leurs propres pratiques. Réglementation, législation, intervention des pouvoirs publics Programmes d'Assurance Qualité ciblant en priorité l’évaluation des pratiques professionnelles Programmes d’Assurance Qualité visant à financer des actions d’amélioration de la qualité hospitalière où l'accent est mis sur les conditions organisationnelles nécessaires à la délivrance de soins de qualité. « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse

Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques Origines de la réflexion… Politiques d'agrément ou d'accréditation sur la qualité du fonctionnement sur base de référentiels, composés de normes, recommandations ou standards en matière de qualité, qui permettent de construire une analyse de conformité au sein des établissements. Parallèlement, la qualité a été (et est de plus en plus !) vue sous l’angle de la réduction des risques. Loi sur le « droit des patients » qui adjoint à cette thématique de la qualité du service rendu des dispositifs prenant en compte le point de vue des usagers : le traitement systématique des plaintes en complément des enquêtes de satisfaction existantes, leur participation aux instances de décision interne… « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse

Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques Programme de soins ? « ( … ) une réponse cohérente et organisée au problème de santé du patient dans un ensemble structuré de services, dans lesquels sont offerts, à travers une coordination multidisciplinaire réelle, et de la manière la plus efficiente, les soins hospitaliers que requiert sa situation dans un continuité diagnostique, thérapeutique et de revalidation et ce, sous la forme la plus adéquate soit par admission, en polyclinique ou en hospitalisation de jour » (Conseil National belge des Établissements Hospitaliers, 1994). « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse

Programme de soins ? La loi sur les hôpitaux fixe effectivement le contenu d'un programme de soins. Il comprend : la définition d'un groupe cible, la définition du type et du contenu des soins, le niveau minimum d'activité, l'infrastructure requise, l'expertise et les effectifs du personnel médical et non médical requis, les normes de qualité et les normes afférentes au suivi de la qualité, les critères micro-économiques les critères relatifs à l'accessibilité géographique. « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Programme de soins ? Permet aux pouvoirs publics de coordonner : l'agrément, la programmation et le financement de tels programmes. « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Programme de soins ? Les pouvoirs publics veulent connaître l'incidence et la prévalence d'une problématique donnée afin de pouvoir donner un agrément à un nombre d'hôpitaux pour un programme donné. Ils ont besoin de critères de contrôle pour évaluer les programmes. Les hôpitaux mettent principalement l'accent sur l'organisation du programme de soins : Qui participe au programme de soins ? Quels moyens sont nécessaires à cet effet et en quelle quantité ? « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Itinéraire clinique ? « Schedules of medical and nursing procedures, including diagnostic tests, medications, and consultations designed to effect an efficient, coordinated program of treatment ». National Library of Medicine « Centré autour du patient, l’itinéraire clinique a pour but de décrire, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution. C’est une méthode faisant appel à l’analyse des processus, la planification des soins et l’élaboration de procédures de soins et protocoles thérapeutiques ». Haute Autorité en Santé « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Conséquences : Le « programme de soins » est ce qui est « affiché » et incite les patients à opter pour l'hôpital A plutôt que pour l'hôpital B… C’est l’offre de soins… L'itinéraire clinique est le processus qui, à l'hôpital, reste confiné à l'intérieur de la chambre mais fait en sorte que les attentes créées soient effectivement réalisées. « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Mais… « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Programme de soins ? … Une autre vision. Organisation des soins médicaux et infirmiers selon le degré de la maladie et de soins requis à l'hôpital. Soins intensifs, soins intermédiaires, autotraitement, soins à long terme, soins organisés à la maison. « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Programme de soins ? Expertise Démarches de Consensus Elaborations de recommandations Bonnes pratiques, protocoles, procédures… Programme d’enseignement « Généralisable »… « Homogénéisation des comportements »… « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Itinéraire clinique ? Le patient comme point de départ pour la structuration de l'organisation hospitalière. Le patient devient l’axe central autour duquel les processus organisationnels prennent forme. Intègre l'expérience clinique, les attentes des patients, les possibilités et limites de l'organisation locale. Intègre « l'évidence scientifique» et renforce le travail interdisciplinaire et interprofessionnel. « from fragmentation to collaboration » (Mintzberg, 1997). « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Itinéraires cliniques ? L'élément central : le degré de prévisibilité avec lequel le problème, le diagnostic ou le traitement se déroule. 3 méthodes : les itinéraires cliniques standardisés (groupes de patients) (60%), les itinéraires cliniques spécifiques au patient (individualisé, ex : AVC)(20%) le case management (20%) Accent sur l'organisation des soins Au-delà des soins médicaux et infirmiers Englobe toutes les activités impliquées directement ou indirectement dans les soins aux patients « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Méthode Outil Processus … et « produit » « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques Itinéraire clinique ?

Itinéraire clinique : un produit ? On ne commence pas avec un dossier vierge Le déroulement escompté des soins est établi à l'avance. Permet à l'équipe et à l'hôpital de s'organiser en conséquence. Le dossier des patients documente de manière exhaustive les constatations et décisions cliniques et l'itinéraire clinique précise les points de décision qui détermineront la collaboration interdisciplinaire et l'organisation des soins. L'itinéraire clinique est transcrit dans une « version patients » « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Itinéraire cliniques ? Des rapports d'analyse des écarts sont utilisés à des fins de compte rendu ainsi que pour l'évaluation et la rectification ultérieures de l' itinéraire clinique. Indicateurs cliniques, liés au service, liés à l'équipe (communication, collaboration, séquences…), liés au processus, financiers. (Vanhaecht et al., 2002). « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Programmes de soins s'efforcent d'apporter une réponse à la question « quoi ? » Itinéraires cliniques répondent avant tout à la question « comment ? » Ou… : « comment … ensemble ? » « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Une abondante littérature montre que la mise en œuvre des recommandations de bonne pratique ou l'application de procédures se déroule souvent difficilement. ( Minvielle E. Et Al) Ce n'est pas parce que l'efficacité d'une intervention a été prouvée que chacun suivra cette directive sans autre forme de procès. En raison de ces problèmes de mise en œuvre, l'introduction de recommandation de bonne pratiques est de plus en plus souvent associée aux itinéraires cliniques. « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

« Même au sein d'équipes dont les membres ont, pendant des années, collaboré harmonieusement sur le plan individuel, on découvre souvent que l'hypothèse implicite selon laquelle toutes les décisions et activités s'emboîtent de manière transparente n'est pas toujours réalisée dans la pratique. Ceci est souvent lié à des changements de personnel au sein des équipes, à un manque de clarté à propos des objectifs, des rôles et des fonctions à remplir, etc ». « Le processus pour développer un itinéraire clinique est souvent, plus important que le produit qui en résulte. Le développement d'un itinéraire clinique suppose un travail d'équipe dans lequel la population de patients est délimitée, l'équipe est réunie, la pratique actuelle est soumise à discussion et de nouvelles propositions d'amélioration sont formulées ». (Vanhaecht et al., 2002) « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

« Aussi audacieux soit-il d’explorer l’inconnu, il l’est encore plus de remettre le connu en question » … WATZLAWICK « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Intégration dans la « pratique infirmière avancée ? » « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Intégration dans la « pratique infirmière avancée ? » Rôle central de l'infirmière ? Présence continue Place centrale au patient Approches globales Approches basées sur le binôme « infirmière-médecin » ? Multidisciplinarité-Interdisciplinarité (renforcement des collaborations) « from fragmentation to collaboration » (Mintzberg, 1997). « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

La « Pratique avancée », n’est-ce pas aussi… Développer une vision « intégrée » ou « coordonnée » dans la lignée fondatrice des philosophes-mathématiciens grecs qui ont transmis ce rôle centralisateur aux architectes du Moyen-Âge et de la Renaissance jusqu'aux polytechniciens de l'époque moderne… en évitant (et intégrant) les écueils de l’évolution en ingénieurs spécialisés… Mais sans négliger les logiques sous-jacentes aux cultures professionnelles et administratives hospitalières (ou non !). Spécialiser l’art de travailler en commun, de concert, en complémentarité tout en se renforçant mutuellement ? « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

« Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse « Le « nexialisme » (*) a pour but de coordonner les éléments d'un domaine de la connaissance avec ceux des autres domaines. Il offre des moyens d'accélérer le processus d'absorption de la connaissance et d'utiliser efficacement ce qui a été appris. » A. E. van Vogt (1950) Faisons un pas de côté… (*) Du latin nexus, participe passé de nectere… : Lier ! N'est-ce pas quelque part notre rôle ? Notre souhait ? Notre objectif ?

Alors, demain ? Des infirmières… « nexialistes » ? « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques

Merci de votre attention ! « Pratique Avancée en Soins Infirmiers : clinique infirmière et infirmière clinicienne ? » Journée de réflexion - Bruxelles 27/11/ Claude Thayse Pratique avancée de l’Infirmier, programmes de soins et itinéraires cliniques