infections nosocomiales en réanimation comment les prévenir en pratique ? Bertrand Souweine

Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) précautions complémentaires et « search and destroy » Utilisation des antibiotiques Mesures spécifiques infections liées aux cathéters (ILC) pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) infections urinaires ISO Éducation / formation Plan

surveillance répétée comparateur interne outil reproductible en réseau outil exportable (comparateur externe) informatif > normatif échantillonnage et ajustements architecturaux (RSI) restitution et utilisation en interne +++ incidence > prévalence patients avec IN en réa : 20.6% (EPIC), 22.64% (ENP 2006)

DEFINITIONS

Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains précautions complémentaires et « search and destroy » Utilisation des antibiotiques Mesures spécifiques infections liées aux cathéters (ILC) pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) infections urinaires ISO Éducation / formation Plan

friction alcoolique et observance de l’hygiène des mains

acceptabilité de la FHA

FHA et tolérance cutanée

friction alcoolique : efficacité hand hygiene compliance improved from 37% to 68%

pas de port de gants non stériles en dehors des précautions standards

Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) précautions complémentaires Utilisation des antibiotiques Mesures spécifiques infections liées aux cathéters (ILC) pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) infections urinaires ISO Éducation / formation Plan

10.0 vs 4.3* High incidence > 1 /1000 days low incidence < 1 /1000 days

Précautions complémentaires utiles situation épidémique +++ en situation endémo-épidémique MRSA (si acquisition infection MRSA > 1 /1000 jrs pts) précautions complémentaires moins utiles hors contexte épidémique acquisition infection MRSA basse (?) < 1/1000 jrs patients incidence importation < 6-8% faible pression de colonisation faible nb jours MRSA / nb total de jours impose bonne adhésion aux précautions standards (FHA +) dépistage n’a de sens que couplé à une restitution + instauration de précautions complémentaires

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extraluminale courte durée intraluminale longue durée modes de colonisations des cathéters barrière maximale antisepsie cutanée site formation/échoguidage tunnellisation matériau du cathéter nombre de lumières connecteur entretien protocole +++ Surveillance éducation/formation

Alonso-Echanove ICHE 2003

The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Fridkin SK, ICHE 1996 the patient-to-nurse ratio significantly increased in the outbreak compared with the pre-outbreak period. When we controlled for TPN use, assisted ventilation, and the period of hospitalization, the patient-to-nurse ratio was an independent risk factor for CVC-BSI in SICU patients.

Yilmaz, ICHE 2007

favors CHXLfavors PVI

5% PVI EtOH70% vs biseptine (0.25%CHXL + benzalkonium chloride +4% benzylic OH+) Skin desinfection >30 sec twice! CRBSI: P=0.09…

Colonisation : RR = 6.4 ( ) CRBSI : RR = 2.0 ( ) 2/134 vs 1/127

Biopatch, PHRC 2005, utilisation éponge imprégnée CHXL résultats positifs Pansement imprégnés de chlorhexidine

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antibioprophylaxie : 2 RCT (AB vs placebo) auteurs Sirvent ajrccm 97 Acquarello icm 05 population GCS <12 AVC/TC GCS <8 Traitement cefuroxime 2 doses ampi sulbact /6h x 3j PAVM /patients (N) AB vs contrôle 12/50 vs 25/50 * 4/17 vs 21/33 précoces 8/50 vs 16/50* précoces 4/19 vs 11/19* Pas d’effet sur DDS, mortalité, durée de VM Taille effectif réduite, malades comateux, pas de DB, écologie bactérienne à long terme ?

Événements /patients trt NA PAVM = -1 /5 DC = -1 /17 DSS topique topique + syst PAVM 0.52 ( ) 0.35 ( ) DC 0.97 ( ) 0.78 ( ) émergence de résistance à long terme ? Décontamination Digestive Sélective méta-analyse Cochrane 2004, 36 RCTs

Décontamination Digestive Sélective auteurs Gastinne nejm 1992 Krueger ajrccm 02 de Jonghe Lancet 03 de La Cal ann surg 05 Stootenbeck icm 07 population médicale polytauma chir topique + CFTX brûlés polytauma N PAVM (%) vs contrôle 11.2 vs 14.6 (bgn)* 2.3 vs 11.1* 16 vs 26* colonisation bgn 34 vs 48 a 31 vs 50* DC vs contrôle 34 vs vs vs 31* 6.4 vs 27.8* 20.9 vs 22 DDS topique topique + cipro topique + CFTX topique + CFTX topique + CFTX *, P <0.05 ; a, PAVM /1000jVM 17 vs 30.8*

Sivestri 2007 Favours SDD

14 patients need to be treated for preventing one VAP…

Anti-ulcéreux Kantorova 2004 N hémorragie PAVM IPP 72 1% 11% anti-H2 71 3% 10% sucralfate 69 4% 9% placebo 75 1% 7%

Cox ajusté sur SAPS II protocole / PASVM : 0.81 ( )

to prevent 1 case, 37 patients have to be treated

Méta-analyse : 5 RCTs, 896 patients RR = 0.51 ( ) PASVM précoces J5-J7 +++ si VM > 72h retarde PASVM de 6.8 j ( ) diminue durée de VM 2j et DDS de 3 j aspiration continue sous glottique Dezfulian, Am J Med 2005

P <0.001

CASS, negative pressure (100 and 150 mmHg)

clinically suspected In multivariate analysis of microbiologically confirmed pneumonia, supine body position RR = 6·1 [1·2–30·9], p=0·038 microbiological confirmed pneumonia semirecumbent group: 5% (2/39) supine group: 23% (11/47)

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the arrow identifies the timing of the education module the dotted line represents the NNIS rate for VAP

mesures générales surveillance fréquence des agents infectieux à haut potentiel de transmission croisée < prélèvements cliniques hygiène des mains friction alcoolique pas de port de gants non stériles sauf précaution standard dépistage à l’admission en réanimation si épidémie récente (voire installée) : SARM, EBLSE, A. baumannii et P aeruginosa politique de dépistage : CLIN (choix BMR et unités) BMR sous la dépendance de la transmission croisée implique restitution et précautions complémentaires

procédure écrite de pose, de manipulation et d’entretien en terme de risque infectieux préférer la voie sous-clavière asepsie chirurgicale pour la pose antisepsie cutanée solution alcoolique pas de changement systématique : retrait dès que possible surveillance des bactériémies et restitution cathéters

impact sur PASVM VNI demi-assis > +30° DDS population polytraumatisés et brûlés, GCS <8 AB systémique, unités à faible prévalence de BMR écologie bactérienne à surveiller protocole de sédation changement des circuits fin de séjour ou obstruction probablement efficace : décontamination oropharyngée [CHL 2% (?)] CASS tubes en argent sans impact sur PASVM prévention antiulcéreuse système clos d’aspiration trachéotomie précoce vs tardive

le changement de sonde urinaire en cas d’infection ne prévient pas la rechute de colonisation urinaire à J15 en cas de changement de sonde urinaire, une antibiothérapie de 3 jours adaptée sur la CBU prévient la survenue d’un urosepsis